Інгаляційна травма - пошкодження респіраторної системи, викликане вдиханням гарячого повітря, пара, диму. Проявляється дихальними розладами і симптомами загальної інтоксикації. Часто поєднується з опіками шкіри. Нерідко супроводжується порушенням свідомості. Підставами для постановки діагнозу служать дані анамнезу, огляду, бронхоскопії. Додатково виконується рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини, лабораторні аналізи. При підтвердженні факту і характеру травми здійснюється інтенсивна терапія, що включає респіраторну і нутритивну підтримку, бронхосанації, інгаляційне і парентеральне введення лікарських засобів.
Загальна інформація
У пульмонології узагальненим терміном «інгаляційна травма» позначається термічне і токсичне пошкодження органів дихання. Визначення «термоінгаляційна поразка», широко використовуване раніше, передбачає виключно опіки респіраторного тракту. Поєднані термічні опіки шкірних покривів і респіраторної системи належать до багатофакторних уражень. Дихальними розладами страждають 20-30% всіх опікових пацієнтів і 40-50% постраждалих при пожежі. Летальність при багатофакторних ураженнях становить 60-80%, при ізольованому травмуванні органів дихання - близько 10%.
Інгаляційна травма
Причини інгаляційної травми
Обсяг бронхолікувального ушкодження, тяжкість стану, розвиток ускладнень і смертність безпосередньо залежать від характеру шкідливого впливу. Крім високої температури вдихуваного повітря, на організм діють продукти горіння, що проникають у дихальні шляхи з димом. Залежно від етіологічного фактору розрізняють такі варіанти інгаляційних поразок:
- Термічний. Вдихання гарячого повітря або пара зазвичай призводить до опіку слизових оболонок порожнин рота, носа, верхньої частини гортані. Завдяки бар'єрним функціям трахеобронхіального дерева патологічний процес рідко поширюється нижче голосової щілини. Такі опіки можуть виникати під час відвідування лазні, сауни, куріння кальяну. У дітей травма бронхолевої системи розвивається при ошпарюванні голови, шиї, грудей.
- Термохімічний. При пожежі в закритому приміщенні в респіраторний тракт разом з димом потрапляють продукти горіння. Взаємодіючи з внутрішньоклітинною і міжтканевою рідиною, вони утворюють кислотні і лужні сполуки, що викликають хімічні опіки повітроносних шляхів.
- Токсикохімічний. При тривалому знаходженні в задимленому місці в організм надходить ряд отруйних речовин. При згорянні дерева, синтетичних матеріалів, побутової хімії виділяються чадний газ, фосген, ціаніди, альдегіди, ароматичні ефіри та інші органічні сполуки, здатні викликати порушення життєдіяльності.
Патогенез
Інгаляційна травма призводить до дихальної недостатності, яка є кінцевим результатом поліфакторного багатоступеневого процесу. Розпечене повітря пошкоджує ріснитчастий епітелій і провокує набряк гортані, асфіксію. Через зниження захисних функцій дихальної системи токсичні компоненти диму потрапляють у бронхоальвеолярну тканину, викликаючи запальну реакцію. Цей процес супроводжується вивільненням біоактивних речовин, виникає бронхоспазм, порушується мікроциркуляція, пригнічується синтез сурфактанта. Брак останнього призводить до колапсу альвеол і порушення газообміну. Розвивається гострий респіраторний дистрес-синдром.
Патоморфологічні зміни носять поліорганний характер. З боку дихальної системи виявляється запалення слизової оболонки і підслизової основи трахеї і бронхів, масивне слущення епітелію. У легковій тканині визначаються множинні ателектази і дистелектази, емфізема. Пізніше в бронхах з'являється гнійний ексудат, в легких виявляються пневмонічні осередки.
Класифікація
Велике значення для визначення тактики ведення пацієнта та прогнозування перебігу патологічного процесу в травматології та комбустіології має обсяг і ступінь пошкодження органів. По локалізації інгаляційна травма ділиться на ураження верхніх дихальних шляхів і пошкодження всієї респіраторної системи. Ступінь тяжкості патологічних змін трахеобронхіального дерева виявляється за допомогою фібробронхоскопії і класифікується наступним чином:
- I ступінь. Бронхоскоп вільно проходить до дрібних субсегментарних бронхів. Виявляється готельність і почервоніння слизових оболонок. На стінках дихальних шляхів місцями видно сліди кіптяви, які легко змиваються при санації. У просвіті повітроносних шляхів визначається невелика кількість в'язкою с^.
- II ступінь. Бронхоскоп доходить до сегментарних бронхів. Крім набряку і гіперемії на слизових оболонках трахеї і великих бронхів виявляються гострі ерозії. Копоть змивається частково. Присутній трохи слизового секрету.
- III ступінь. Трахеобронхіальне дерево проходить до великих пайових бронхів. Стінки дихального тракту повністю покриті фіксованою кіптявою. При спробі видалити наліт оголюється суха бліда поверхня, покрита ерозіями і виразками, легко кровоточить при контакті. Бронхіальний секрет відсутній, просвіти бронхів заповнені слущеним епітелієм.
Симптоми інгаляційної травми
Характерною для інгаляційного пошкодження ознакою є кашель з наявністю кіптяви в мокроті. Потерпілого турбують болі в горлі, постійне першіння. Змінюється тембр голосу, з'являється мерзота, охриплість або осиплість аж до повної афонії. Саднящі загрудинні болі посилюються при кашлі, глибокому вдиху. Дихання ускладнене. Свистячі хрипи на вдиху і (або) видихи чути на відстані. Синюшність шкірних покривів вказує на розвиток важкої дихальної недостатності. Дуже часто є опіки шкіри, в тому числі на обличчі, шиї, в області грудної клітини. Під дією високої температури і диму виникає почервоніння склер, набряк кон'юнктиви і сльозотеча.
Супутня інтоксикація чадним газом, ціаністими сполуками, іншими продуктами горіння викликає головний біль різної інтенсивності, запаморочення, сонливість, нудоту, блювоту. Частішає дихання і серцебиття. Нерідко порушується свідомість. Потерпілий може бути збуджений, дезорієнтованим, перебувати в коматозному стані.
Ускладнення
Основне тактичне завдання при отриманні пацієнтом інгаляційних уражень - своєчасно купірувати ранні ускладнення, запобігти розвитку пізніх. Часткова обструкція дихальних шляхів дуже швидко (іноді протягом декількох хвилин) стає повною і призводить до асфіксії. Дана ситуація, так само як і дихальна недостатність, що виникла на тлі травми легальної тканини, вимагає невідкладних реанімаційних заходів. Крім того, інгаляційна травма обважнює опікову хворобу і провокує розвиток шоку.
У 20-80% постраждалих респіраторна травма ускладнюється пневмонією. Через приєднання вторинної інфекції опіки в області носоглотки обтяжуються нагноительними процесами. Багатофакторні поразки часто ведуть до сепсису, поліорганної недостатності. Респіраторні ускладнення і сепсис стають причиною смерті 50% пацієнтів з поєднаними великими ушкодженнями шкіри і дихальної системи. Серйозне травмування верхніх відділів респіраторного тракту призводить до хронічних трахеїтів, стенозів трахеї, трахеомаляції. Іноді згодом розвивається хронічна легенево-серцева недостатність.
Діагностика
Нерідко при першому контакті з пацієнтом фахівці (травматологи, комбустіологи, пульмонологи) відчувають певні труднощі діагностики респіраторних пошкоджень. Дихальні порушення можуть розвиватися відстрочено, через 1-3 доби після події. Враховуючи стрімке наростання асфіксії, своєчасна діагностика патологічного процесу є надзвичайно актуальною. Обов'язково уточнюються обставини травми. Для виключення бронхолікувальних пошкоджень застосовуються наступні методи дослідження:
- Огляд. За відсутності респіраторних скарг враховується площа шкірних дефектів, локалізація опіків. Потерпілий оглядається на наявність слідів сажі на обличчі, в носі. Гіперемія, відрізність слизових оболонок порожнини рота, зева розцінюється як ознака опіку дихального тракту. У всіх обпалених пацієнтів з порушенням свідомості мається на увазі наявність інгаляційних ушкоджень.
- Фізикальне дослідження. У латентній стадії аускультативні дані зазвичай мізерні, дихання може бути нормальним або дещо ослабленим. У період розгорнутих клінічних проявів аускультативно визначаються сухі свистячі та різнокаліберні вологі хрипи. Дихання частішає, при набряку гортані стає стридорозним.
- Бронхоскопія. Відноситься до обов'язкових методів діагностики. Виконується протягом перших годин після госпіталізації потерпілого. Дозволяє одночасно визначити ступінь тяжкості ураження органів дихання і очистити респіраторний тракт від кіптяви і скупчень десквамованого епітелію.
Додатково аналізується газовий і кислотно-лужний склад крові. Для виключення отруєння чадним газом визначається рівень карбоксигемоглобіну. На початковому етапі променеві методи дослідження органів грудної клітини не мають особливого діагностичного значення. Зміни на рентгенограмах (ознаки набряку легеневої тканини, ділянки інфільтрації) виявляються через 1-2 тижні від моменту пошкодження.
Лікування інгаляційної травми
Пацієнт з інгаляційним пошкодженням може загинути протягом короткого проміжку часу, тому лікування має бути розпочато негайно. Ще на догоспітальному етапі визначаються показання для інтубації трахеї. Транспортування потерпілого виконується з кисневою підтримкою. За клінічними показаннями вводяться антидоти окису вуглецю і синильної кислоти. Подальше лікування проводиться у відділенні інтенсивної терапії. Консервативне ведення пацієнтів включає:
- Респіраторну підтримку. Штучна вентиляція легень здійснюється всім постраждалим, доставленим у непритомному стані, пацієнтам з ознаками гострої дихальної недостатності. Показанням для превентивної ІТЛ є високий ризик розвитку небезпечних для життя станів.
- Небулайзерну терапію. Для зняття бронхоспазму і зменшення набряку бронхіальної стінки призначається інгаляційна терапія бронхолітиками короткої дії, епінефрином. Комбінація муколітиків з гепарином покращує відхід мокротиння і перешкоджає утворенню ателектазів.
- Інфузійно-трансфузійну терапію. Виконується при поєднанні ураження бронхолевої системи і шкірних покривів для профілактики та лікування опікового шоку. Трансфузія донорської плазми призначається при виражених порушеннях мікроциркуляції, істотній плазмопотері.
- Бронхіальний лаваж. Проводиться санаційна бронхоскопія. Вимивається, закупорювальний бронхи, відшарований епітелій, видаляється кіптява і похідні продуктів горіння. Завдяки санації відновлюється прохідність дихальних шляхів, зменшуються запальні зміни бронхіальної стінки.
- Нутритивну підтримку. Перевага віддається ентеральному (самостійному або зондовому) харчуванню висококалорійними сумішами. При неможливості налагодити повноцінне ентеральне годування пацієнта, додатково вводяться розчини глюкози, амінокислот.
Для придушення патогенної мікрофлори і зниження ризику розвитку бактеріальної пневмонії, сепсису та інших інфекційних ускладнень призначаються антибіотики. З протизапальною метою коротким курсом вводяться невеликі дози кортикостероїдних гормонів. В якості патогенетичного засобу застосовується екзогененний сурфактант. У відновлювальному періоді рекомендується дихальна гімнастика.
Прогноз і профілактика
Результат хвороби безпосередньо залежить від площі і глибини шкірних опіків, ступеня пошкодження трахеобронхіальної стінки за даними фібробронхоскопії. При великих опікових дефектах шкіри і респіраторних ураженнях III ступеня прогноз несприятливий, потерпілий може загинути. Ізольована інгаляційна травма I-II ступеня протікає сприятливо. Своєчасно розпочата інтенсивна терапія і профілактика грізних ускладнень дозволяють вилікувати пошкодження респіраторного тракту і мінімізувати віддалені наслідки. Питання профілактики зводяться до дотримання правил пожежної безпеки та використання засобів індивідуального захисту при роботі із займистими речовинами.
