Інфаркт яєчка - це омертвіння тканин залози через порушення кровообігу. Симптоми залежать від поширеності процесу. При сегментарному інфаркті пальпується болюча щільна освіта, що супроводжується набряком. Великий інфаркт яєчка має клінічні прояви, схожі з гострим орхоепідімітом, перекрутом: виражений больовий синдром, збільшення мошонки на боці ураження, гіперемію. Діагностика базується на результатах УЗД з допплерографією, МРТ, гістологічного дослідження. Неоднозначність даних є показом до діагностичної операції. Лікування корелює з глибиною ішемії, неможливість нормалізації кровотоку передбачає орхіектомію.
Загальна інформація
Інфаркт яєчка реєструють у чоловіків будь-якого віку, включаючи новонароджених. Найбільш часто виявляють некроз гонади в результаті ішемії, загибель тестикулярних тканин через судинну катастрофу зустрічається рідко. У 70% точну причину встановити неможливо, хоча деякі автори називають потенційні тригери. За статистикою, дорослі пацієнти з гострими захворюваннями мошонки становлять 5-7% від усіх випадків ургентної урологічної патології, діти - 20%. Фахівці у сфері клінічної андрології та урології вважають пріоритетною ранню активну тактику ведення при ішемії тестикули будь-якого генезу, оскільки несвоєчасне лікування тягне за собою незворотні наслідки.
Інфаркт яєчка
Причини
Інфаркт яєчка потенцірує здавлення насінника, перекруть його судинної ніжки або закупорка просвіту тестикулярної артерії. Патологія може бути тотальною (із залученням всієї гонади) або сегментованою (з некротизацією частини залози). Масштаб ураження залежить від вираженості провокуючого фактора, наявності супутніх станів, що призводять до змін у системі крові або судинах: васкуліта, периартеріїта, серповидноклітинної анемії. До станів, що викликають некроз частини або всього яєчка, відносять:
- Травми мошонки. Пошкодження насінника при прямому ударі часто супроводжується розривом судин. Здавлення магістральних артерій, вен і лімфодренажних шляхів посилює набряк і екстравазація крові, що ініціює кисневе голодування, деструкцію тканин. У дітей травма статевої залози під час пологів призводить до порушення трофіки і некрозу всіх тестикулярних структур. Деякі фахівці розглядають асфіксію в пологах як провокуючий фактор інфаркту яєчок у новонародженого.
- Ургентні стани. При завороті гонади порушується приплив і відтік крові. Попередній фактор - крипторхізм. Повне кручення потенціує значну венозну окклюзію, артеріальну ішемію, що викликає інфаркт яєчка. Ущемлена пахова грижа впливає на прохідність судин, що живлять гонаду. Ішемія, не пов'язана з екстреними хірургічними станами, зустрічається рідше, що пояснюється рясним кровопостачанням насінників.
- Запальний процес. Інфаркт рідко провокується орхітом, але при фоновій імуносупресії будь-якого генезу (ВІЛ-інфекція, СД, прийом гормонів) без своєчасної адекватної терапії може настати некроз тканинних структур через набряк, що перешкоджає кровопостачанню. Ішемічне запалення в насіннику проявляється через 2-3 дні після втручань на органах малого тазу, при пошкодженні структур, відповідальних за життєзабезпечення яєчка структур. Воно пов'язане не тільки з альтерацією, але з тромбозом, ангіоспазмом.
До попередніх факторів відносять різке підвищення внутрішньобрюшного тиску в результаті перенапруження, мастурбацію, інтенсивний статевий акт. Нещодавно було доведено роль атеросклеротичного процесу, коли утворення холестеринового емболу може викликати окклюзію живлячої посудини. Ймовірність локальної ішемії збільшують вроджені мальформації, мікроангіопатія як ускладнення цукрового діабету, носіння тісної білизни.
Патогенез
Інфаркт яєчка може бути геморагічним або ішемічним. У першому випадку причиною стає крововилив з порушенням цілісності судин, у другому - розвиток гострої ішемії внаслідок компресії або обтурації. Ішемічний інфаркт викликається будь-яким фактором, що відсікає кровопостачання статевої залози з тестикулярної артерії: перекрутом, тромбом, нерухомим великим емболом, зміною судин внаслідок важкого васкуліту. Повне блокування кровообігу через 15-20 хвилин запускає деструктивні процеси, через 6-12 годин ішемія ініціює загибель структур яєчка.
Геморагічний інфаркт зазвичай сегментарний, пов'язаний з емболічними подіями, порушенням мікроциркуляції. Патологія вторинна по відношенню до хірургії пахових гриж, варикоцелі. Аналогічні зміни відбуваються при орхоепідіміті, коли через масивний запальний набряк порушується венозне кровообіг. Стани, пов'язані з підвищеною згортністю крові, також викликають закупорку вен з подальшою некротизацією тканин. Є спостереження про розвиток геморагічного інфаркту яєчка у відповідь на тромбоз нижньою підлогою вени.
Класифікація
Виділяють геморагічний, ішемічний та ідіопатичний інфаркт. За гістологічними ознаками можна встановити тривалість існування патології. Наявність коагуляційного некрозу, еритроцитів, екстравазації фібрину вважається показником гострого інфаркту. Припинення вироблення сперматозоїдів у насіннєвих канальцях з утовщенням базальної мембрани розглядається як підострий процес. Хронічний інфаркт визначається за осередками склерозованих насіннєвих канальців з гіалізованим інтерстиційним фіброзом. Залежно від масштабу ураження розвивається:
- Сегментарний інфаркт. Зустрічається рідко, переважно у чоловіків віком 20-40 років, у 70-80% вважається ідіопатичним. Можлива будь-яка локалізація, але більш типова поразка верхнього сегмента статевої залози. Характер патології частіше встановлюється після орхіектомії за результатами гістологічного дослідження.
- Тотальний інфаркт. Реєструється переважно у грудних дітей і хлопчиків у препубертаті, що пов'язано з недосконалістю зв'язкового апарату, вродженими аномаліями будови, непропорційним розвитком статевих органів. У дорослих тотальний інфаркт виявляють на тлі гострого орхоепідіміту.
Симптоми інфаркту яєчка
Найбільш поширеним симптомом вогнищевого процесу є тестикулярний біль, який неспецифічний і невідличний від болю при інших захворюваннях мошонки. Пальпується болюче нерухоме (спаяне з навколишніми тканинами, частіше у верхньому полюсі залози) утворення, саме яєчко дещо припухле, інші тканини не змінені. Наростання симптомів зазвичай відбувається поступово протягом 2-3 діб, іррадіація болів може бути будь-якою.
При тотальній поразці гонади клінічні прояви яскраві, біль виникає раптово, обумовлена основною патологією - забоєм, перекрутом, запозиченням. Яєчко значно збільшується в розмірах, щільне, напружене. Колір шкіри варіативний, спочатку ішемія призводить до білуватого забарвлення (відсутня мікроциркуляція крові), далі з'являється синюшний відтінок, відзначається підвищення температури. Вираженість відчуттів межує з больовим шоком, типова тахікардія, блідість, липкий піт, колапс. Іноді спостерігається нудота, блювота, сплутаність свідомості.
Ускладнення
Інфаркт яєчка є ускладненням ряду урологічних станів, його негативні наслідки виражаються у втраті гонади. При односторонньому процесі функції з виробництва сперматозоїдів, вироблення тестостерону виконує друга статева заліза. При супутніх васкулярних патологіях або на тлі двостороннього ураження, наприклад, при недорозвитку зв'язкового апарату, що фіксує яєчки до мошонки, не можна виключити повторення ситуації. Повторні інфаркти можуть призвести до гіпогонадизму з довічною замісною гормональною терапією, безпліддя.
Спочатку некроз є асептичним, але при приєднанні вторинної мікрофлори уражена гонада стає джерелом інфекції. Існує ймовірність абсцедування, підвищується вище ризик розвитку гангрени Фурньє - гнійно-некротичного фасціїту з високою летальністю. У деяких чоловіків після орхіектомії реєструють зниження сексуальної функції, що також пов'язано з психологічними аспектами. Пацієнти після консервативного лікування повинні спостерігатися біля уролога через підвищення ймовірності розвитку раку протягом 10-13 років.
Діагностика
Рання діагностика станів гострої мошонки вкрай важлива, оскільки своєчасний початок терапії забезпечує попередження ускладнень. Після бесіди з пацієнтом, в ході якої з'ясовуються обставини розвитку захворювання та сприяючі фактори, уролог переходить до фізикального огляду. Використання сучасних способів обстеження (МРТ, дуплексне сканування яєчка) при осередковому інфаркті дозволяє уникнути органоуносної операції. Алгоритм діагностики включає:
- Лабораторні аналізи. У загальному аналізі крові кількість лейкоцитів вище норми, прискорена СОЕ, виявляється С-реактивний білок; показники мають тенденцію до наростання. Для диференційної діагностики між осередковим інфарктом і злоякісним новоутворенням гонади призначають аналізи на пухлинні маркери: АФП, лід-ХГЧ, ЛДГ, які при онкологічному ураженні підвищуються в 60% випадків.
- Візуалізаційні методики. Золотим стандартом при всіх видах болів у мошонці вважається ультразвукове сканування. При локалізованому інфаркті лоціюється клиновидне гіпоехогенне пошкодження з ознаками ішемії. При неоднозначності результатів (підозра на гіповаскулярну пухлину) показано проведення МРТ геніталій. Дуплексне сканування дозволяє оцінити пульсацію яєчкової артерії, при великому некрозі вона відсутня.
- Пошукова операція. При неможливості встановлення причини гострої мошонки вдаються до діагностичного оперативного втручання: розрізають шкіру мошонки, проводять ревізію внутрішніх структур (яєчка, придатка, підвісків придатка, судинного пучка). При необхідності виконують деторсіо (розкручування) при завороті тестикули, оцінюють життєздатність тканин.
Диференціальну діагностику здійснюють з алергічним набряком мошонки, гнійно-запальними захворюваннями: абсцесом, флегмоною, розжистим запаленням. При частковому інфаркті гонади завжди виникає підозра на пухлинний процес. При орхоепідіміті крім різкого болю в тестикулі присутнє виражене підвищення температури, але гіпертермія може розвиватися через кілька годин після інфаркту або перекрута яєчка. Остаточний діагноз можна встановити тільки після комплексного обстеження.
Лікування інфаркту яєчка
На вибір методів терапії впливає патогенетичний фактор, можливість відновлення кровотоку, вік пацієнта. Ступінь деструктивних змін корелює з тривалістю непрохідності судин насіннєвого канатику. При ішемії тривалістю менше 6 годин в 90-100% зберігається ймовірність благополучного результату. Через 12-24 години в 20-50% реєструють загибель тканин. Після доби ймовірність збереження яєчка становить 0-10%, потрібна орхіектомія. При тотальному інфаркті статеву залізу видаляють повністю, при сегментарному процесі можливо локальне вичерпування змінених тканин.
Консервативна терапія
При великому інфаркті яєчка непримінна. Тактика ведення при сегментованому некрозі залишається спірною, але впевненість у локальному ураженні з підтвердженням за даними дуплексного сканування і МРТ залишає можливість призначення медикаментів для поліпшення кровообігу, спазмолітиків, кроворозріджувальних засобів. Обов'язкова умова - моніторування стану в динаміці. При безуспішності терапії, збільшенні вогнища вдаються до оперативного втручання.
Оперативне лікування
Урологи розглядають стан, як ургентний, операції проводяться в екстреному порядку. При локалізованій формі метою втручання є збереження здорової тканини тестикули. Парціальна орхіектомія вважається оптимальним вибором для молодих пацієнтів. Тим не менш, більшість випадків сегментарного інфаркту насінника завершується органоуносною операцією через неможливість виключити злоякісне ураження.
Після оголення насінника лікар оцінює колір тканин залози, у великих центрах можливе проведення інтраопераційного гістологічного дослідження для диференціації між пухлиною і фокальним інфарктом. При завороті виконують розкручування, після відновлення кровотоку яєчко фіксують до мошонки (орхіпексія). Ідіопатичний інфаркт передбачає тотальну орхіектомію через ймовірність розвитку гнійно-некротичного процесу, атрофії з малігнізацією. У віддаленому періоді можливі пластичні операції з відтворенням нормальних анатомічних розмірів мошонки.
Інфаркт яєчка. Макроперпарат. (фото Давидов Д.С.)
У післяопераційному періоді призначають антибіотики, засоби для поліпшення кровопостачання, вітаміни. Для запобігання гідроцілі рекомендовано носити суспензорій, уникати підйому тяжкостей. Сексуальне життя можна відновити через 4-6 тижнів. Перенесена ішемія негативно позначається на сперматогенезі, навіть при сприятливому перебігу протягом 36-40 тижнів повноцінне вироблення сперматозоїдів і тестостерону постраждалою гонадою залишається порушеною.
Прогноз і профілактика
При своєчасному зверненні та лікуванні прогноз для життя сприятливий. Після одностороннього ураження стан гіпогонадізму (андрогенного дефіциту), безпліддя не розвиваються. Недіагностований інфаркт яєчка на тлі перекрута судин канатика зі спонтанною деторсією (розкручуванням) призводить до атрофії залози з ризиком озлокачествлення, тому яєчко рекомендується видалити навіть за відсутності болів.
Профілактика передбачає дбайливе ставлення до органів мошонки: носіння захисних засобів під час занять травматичними видами спорту, вибір одягу за сезоном, своєчасне лікування хронічних урологічних захворювань. Відмова від випадкових статевих зв'язків запобігає зараженню ІППП, які часто ускладнюються орхітом. При судинних патологіях важливо приймати препарати для поліпшення реологічних властивостей крові, стану судинної стінки. Новонароджені хлопчики повинні бути оглянуті урологом для своєчасного виявлення крипторхізму.
