Гіпервітаміноз D - патологічний стан, викликаний D-вітамінною інтоксикацією, що супроводжується гіперкальціємією і відкладенням солей кальцію в багатьох внутрішніх органах. Гострий гіпервітаміноз D протікає з ознаками токсикозу та ексікозу (зниженням апетиту, жагою, блювотою, зневодненням, запорами); хронічна інтоксикація вітаміном D характеризується порушенням сну, болями в суглобах, передчасним закриттям рідничків, порушенням функції нирок і серця. Під час діагностики гіпервітамінозу D досліджується концентрація фосфору і кальцію крові та сечі, кальцитоніну, ПТГ. Лікування гіпервітамінозу D вимагає призначення дієти, вітамінів А, В, С, Е, інфузійної терапії, кортикостероїдів та ін.
Загальна інформація
Гіпервітаміноз D - важке захворювання, пов'язане з токсичною дією на організм підвищених доз вітаміну D, кальцифікацією тканин і життєво важливих органів (серця, судин, нирок, печінки тощо). Гіпервітаміноз D переважно зустрічається у дітей перших 2-х років життя, проте наслідки D-вітамінної інтоксикації можуть залишатися на все життя у вигляді різних уражень серцево-судинної, нервової, сечовевидної систем, порушення імунітету. Діти, які перенесли гіпервітаміноз D, тривало відстають у фізичному розвитку, страждають вегето-судинною дистонією за гіпертонічним типом, кардіоміопатією, кардіосклерозом, хронічним пієлонефритом. Точні дані про поширеність гіпервітамінозу D відсутні; за деякими даними він зустрічається у 1,5-2,5% дітей, які отримують вітамін D.
Гіпервітаміноз D
Причини гіпервітамінозу D
Розвиток гіпервітамінозу D може бути пов'язаний з двома причинами: передозуванням або підвищеною індивідуальною чутливістю дитини до вітаміну D.
Передозування вітаміну D частіше виникає при його призначенні з метою профілактики рахіту в літній час (у період інтенсивної інсоляції), у поєднанні із загальним УФО; одночасним прийомом препаратів риб'ячого жиру, надлишком кальцію і фосфору в їжі, дефіцитом вітамінів А, В, С, повноцінного білка. Нетоксичними для дитини вважаються дози вітаміну D від 1000 до 30000 ME на добу, однак у деяких дітей клінічні ознаки гіпервітамінозу відзначаються вже при прийомі 1000-3000 МЕ на добу.
Підвищена чутливість до вітаміну D може бути обумовлена сенсибілізацією організму дитини попереднім введенням препарату в рамках повторних профілактичних курсів. У цьому випадку гіпервітаміноз D розвивається навіть при прийомі фізіологічних доз вітаміну. Гіпервітаміноз D у дитини може бути наслідком надлишкового отримання вітаміну D вагітної, призводити до передчасного окостеніння скелета плоду і утруднення пологів. Реакції гіперчутливості найчастіше відзначаються у дітей, які мають в анамнезі внутрішньоутробну гіпоксію, внутрішньочерепну родову травму, ядерну жовтяницю, стреси, дисфункцію ЖКТ, важку гіпотрофію, ексудативний діатез тощо.
Патогенез
Основною патогенетичною ланкою гіпервітамінозу D виступає порушення мінерального (насамперед, фосфорно-кальцієвого) обміну, що тягне за собою зрушення в білковому, вуглеводному, жировому обмінах, метаболічний ацидоз, пошкодження клітинних структур.
Порушення обміну кальцію супроводжується його підвищеним всмоктуванням у кишківнику з розвитком гіперкальціємії та гіперкальціурії, метастатичної кальцифікації стінок судин і внутрішніх органів. Кальціноз органів при гіпервітамінозі D носить генералізований характер: найбільш інтенсивно кальцій накопичується в нирках, серці, судинах, лімфовузлах, слизовій ЖКТ, м'язах, зв'язках, хрящах.
Іншим аспектом порушення мінерального обміну при гіпервітамінозі D є гіперфосфатемія, обумовлена підвищенням реабілітсорбції фосфору в нирках під впливом вітаміну D. Проте в розпал клінічних проявів гіпервітамінозу D, внаслідок порушення функції нирок, відбувається зниження реабілітсорбції фосфору, а також Водночас знижується рівень магнію і калію крові, наростає вміст лимонної кислоти. На тлі цих процесів відзначається посилене вимивання солей кальцію і фосфору з кісток з формуванням остеопорозу. Одночасно при гіпервітамінозі D посилюється відкладення кальцію і фосфору в новоутвореній кістковій тканині, що призводить до утовщення кортикального шару, появи нових ядер окостеніння.
Токсична дія вітаміну D на клітини пов'язана з посиленням перекисного окислення ліпідів і утворенням вільних радикалів, що пошкоджують клітинні мембрани. Насамперед при гіпервітамінозі D страждають клітини нервової системи, ЖКТ, нирок і печінки. Гіперкальціємія і пошкодження клітин вилочкової залози призводять до інволюції тимуса і лімфоїдної системи, різкого зниження захисних сил організму і приєднання різних вторинних інфекцій.
Класифікація
Клінічні варіанти гіпервітамінозу D класифікуються за ступенем тяжкості, періодами розвитку та течією. За критерієм тяжкості розрізняють легкий, середній і важкий ступінь гіпервітамінозу D; з розгортання клінічної картини - початковий період, період розпалу і період залишкових явищ (реконвалесценції).
Перебіг гіпервітамінозу D може бути гострим (тривалістю до 6 місяців), хронічним (понад 6 місяців). Результатом гіпервітамінозу D нерідко є кальциноз і склероз внутрішніх органів з розвитком стенозу легеневої артерії, сечокам'яної хвороби, хронічної ниркової недостатності та ін.
Симптоми гіпервітамінозу D
Гострий гіпервітаміноз D зазвичай розвивається у дітей першого півріччя життя. При гострій інтоксикації у дитини настає різке зниження апетиту аж до анорексії, порушення сну, жага, поліурія, наполеглива блювота, чергування запорів з поносами, втрата ваги. На тлі зневоднення мова стає сухою, шкіра нееластичною, тургор тканин - зниженим. Характерний субфебрилітет, тахікардія, збудження, яке змінюється загальмованістю, судомний синдром.
На висоті гострого гіпервітамінозу D може відзначатися збільшення печінки і селезінки, ниркова недостатність, анемія, кардіомегалія, кальциноз коронарних судин, нефрокальціноз, розвиток інтерстиційного пієлонефриту і гломерулонефриту. На тлі гіпервітамінозу D легко розвиваються різні інтеркуррентні захворювання - ГРВІ, пневмонії. У важких випадках гіпервітаміноз D може закінчитися загибеллю дитини.
При хронічному перебігу гіпервітамінозу D ознаки інтоксикації виражені помірно; у дітей відзначається поганий сон, слабкість, дратівливість, артралгії, прогресуюча дистрофія. Може виявлятися раннє закриття великого рідничка і зарощення черепних швів; хронічний пієлонефрит. Перенесений дитиною гіпервітаміноз D несприятливо позначається на його подальшому інтелектуальному та фізичному розвитку.
Діагностика
Діагноз гіпервітамінозу D підтверджується клінічними та біохімічними показниками. Лабораторна діагностика гіпервітамінозу D включає визначення рівнів кальцію і фосфату в крові і сечі, лужної фосфатази, рівня метаболізму кісткової тканини. Біохімічними маркерами гіпервітамінозу D служать гіперкальціємія, гіпофосфатемія, гіпокаліємія, гіпомагніємія, підвищення концентрації кальцитоніну і зниження паратиреоїдного гормону; гіперкальціурія, гіперфосфатурія, позитивна проба Сулковича.
Рентгенографія трубчастих кісток при гіпервітамінозі D характеризується інтенсивним відкладенням кальцію в епіфізах трубчастих кісток, підвищеною порізністю діафізів. При біопсії м'язів, нирок, печінки, шлунка, судин серця виявляється відкладення солей кальцію. Диференційна діагностика гіпервітамінозу D проводиться з гіперпаратиреозом і ідіопатичним кальцинозом, пухлинами кісток, лейкозом.
Лікування гіпервітамінозу D
Лікування дітей з гіпервітамінозом D має здійснюватися в стаціонарі. Виняток можуть становити легкі форми гіпервітамінозу D, які можуть спостерігатися амбулаторно лікарем-педіатром.
Терапію гіпервітамінозу D починають зі скасування вітаміну D, виключення інсоляції, призначення дієти з обмеженням кальцію і підвищеною кількістю калію. Для зняття D-вітамінної інтоксикації застосовуються вітаміни А, В, С, Е; проводяться внутрішньовенні інфузії глюкози, бікарбонату натрію, альбуміну, сольових розчинів, введення аскорбінової кислоти, кокарбоксілази. У комплексній медикаментозній терапії гіпервітамінозу D застосовується форсований діурез, глюкозо-інсулінова терапія, кортикостероїди. Токоферол, ретинол, переднизолон є фізіологічними антагоністами вітаміну D, тому їх застосування в лікуванні гіпервітамінозу D обов'язкове.
Прогноз і профілактика
Результатом гострої D-вітамінної інтоксикації може служити токсичний гепатит, міокардит, гостра ниркова недостатність і летальний результат. Хронічний гіпервітаміноз D у дітей становить небезпеку в плані розвитку нефрокальцинозу, раннього атеросклерозу, хронічного пієлонефриту і подальшої ХПН.
Профілактичні заходи включають обґрунтоване призначення і точне дотримання дозувань лікарських форм вітаміну D, лікарський контроль за прийомом препарату, лабораторний моніторинг рівня кальцію і фосфору в крові, кальцію в сечі 1 раз на 7 - 10 днів. У разі появи ознак гіпервітамінозу D необхідно негайно скасувати вітамін D і відповідним чином обстежити дитину.
Про тяжкість і небажаність D-вітамінної інтоксикації в дитячому віці свідчить приказка, що побутує серед педіатрів: «Краще невеликий рахіт, ніж гіпервітаміноз D».
