Гіперактивний сечовий міхур у жінок - це синдром, що характеризується раптовою потребою помочитися, мимовільним виділенням урини, частими позивами на сечовиділення, в тому числі, вночі (ноктурія). Іноді симптоми зустрічаються ізольовано. Діагностика спирається на дані УЗД сечового міхура, нирок, цистоскопії, уродинамічних досліджень; для виключення інфекційно-запального процесу призначають ОАМ, бакпосів. Лікування базується на зміні поведінкових реакцій, використанні фармакологічних засобів, рідше - проведенні хірургічних втручань.
Загальна інформація
Гіперактивна сечова бульбашка (ГАМП, гіперактивність/гіперрефлексія детрузора) у жінок - розлад сечовипускання, що порушує якість життя, що перешкоджає соціалізації. Патологія зустрічається у мільйонів пацієнток у всьому світі, незалежно від раси. Поширеність збільшується з віком, проте імперативні позиви, часте сечовиділення, ноктурія не є нормальними ознаками старіння. Жінки старше 75 років стикаються з везикальною гіперактивністю в 30-50%. Доведено, що чим вищий індекс маси тіла, тим більший ризик розвитку синдрому.
Гіперактивний сечовий міхур у жінок
Причини ГАМП
Гіперактивний сечовий міхур - нервово-м'язова дисфункція, при якій детрузор надлишково скорочується під час фази наповнення при малому обсязі урини. Ідіопатичну форму встановлюють за відсутності основних неврологічних, метаболічних або урологічних причин, які можуть імітувати діагноз, наприклад, при раку, циститі або обструкції уретри. Гіперактивну відповідь найбільш часто викликають:
- Неврологічні стани. Травма спинного мозку, демієлінізуючі захворювання (розсіяний склероз), медульярні ураження можуть призвести до везико-уринарної дисфункції, викликати недержання. Аналогічні зміни відбуваються при діабетичній та алкогольній полінейропатії.
- Прийом ліків. Ознаки ургентного розладу викликають деякі препарати. Так, сечогінні кошти провокує інконтиненцію через швидке наповнення резервуара. Прийом прокинетика бетанехола підсилює перистальтику кишечника, сечовидних шляхів, що в ряді спостережень супроводжується гіперрефлексією.
- Інші патології. Серцева недостатність, захворювання периферичних судин у стадії декомпенсації супроводжуються симптомами гіперактивності. Протягом дня у таких пацієнтів надлишок рідини депонується в тканинах. У нічний час велика частина цієї рідини мобілізується, всмоктується в кров'яне русло, тим самим збільшуючи нічний діурез.
Фактори ризику
До факторів ризику розвитку гіперактивної бульбашки відносять:
- ускладнені пологи (накладення щипців, розрив м'язів)
- урогінекологічні оперативні втручання
- депресію
- вік жінки > 75 років
- ожиріння
- вживання алкоголю, кофеїну (викликають транзиторну гіперрефлексію детрузора за рахунок дратівливої дії).
У деяких жінок характерні симптоми розвиваються в клімактеричний період, що пов'язано з дефіцитом естрогенів. З іншого боку, замісна гормонотерапія при раку молочної залози у молодих пацієнток збільшує ризик появи детрузорної гіперчутливості.
Патогенез
Кора головного мозку, міст, спінальні центри з периферичною автономною, соматичною, афферентною та ефферентною іннервацією забезпечують нормальне функціонування сечових шляхів за рахунок скоординованості ряду процесів. Зміни (функціональні або морфологічні) на будь-якому рівні провокують порушення сечовиділення.
Ця патологія - багатофакторний розлад, як з етіології, так і з патофізіології. В основі лежить надчутливість детрузора нейрогенно-м'язового, міогенного або ідіопатичного генезу, в результаті якої виникають імперативні позиви та/або недержання. Певна роль у розвитку гіперактивного детрузора на тлі обструкції та пошкодження спинного мозку належить M-2 рецепторам.
Взаємодія ацетилхоліну з рецептором M-3 активує фосфоліпазу С за допомогою зв'язування з білками G. Це викликає вивільнення кальцію, скорочення гладких м'язів. Підвищена чутливість до стимуляції мускаринових рецепторів обумовлює гіперрефлексію. Ацетилхолін сприяє скороченню детрузора, активації сенсорних афферентних волокон, внаслідок чого розвивається гіперактивна відповідь у вигляді півлакіурії, ноктурії, терміновості сечовиділення.
Класифікація
У клінічній урології виділяють «сухий» гіперактивний сечовий міхур і «мокрий», що супроводжується інконтиненцією на тлі ургентних позивів. Гіперрефлексія протікає ізольовано або поєднується зі стресовим нестриманням. Також патологію систематизують за допомогою оцінки вираженості симптоматики, для цього пацієнти попередньо заповнюють спеціальну анкету, де відзначають особливості сечовиділення протягом трьох діб. Згідно з отриманими даними встановлюють:
- Легкий ступінь. Частота добових сечовипускань незначно вище норми. Допускається одиничний імперативний позов; нестримання, пов'язане з ургентністю, епізодичне (раз на тиждень або рідше). Кількість виділеної сечі за раз близько 80-100 мл. Гіперактивний сечовий міхур зберігає нормальний обсяг (250-300 мл).
- Помірний ступінь. Кількість добових сечовипускань дорівнює або більше 10, імперативні позиви - 2 і більше, є епізоди інконтиненції, що виділяється обсяг - 60-75 мл, ємність органу 200-220 мл.
- Важкий ступінь. Кількість сечовипускань за добу - 15 і більше, імперативних позивів від 5 і вище, безліч епізодів недержання (постійно необхідно використовувати урологічні прокладки або памперси). Кількість сечі - 50-60 мл, гіперактивна бульбашка вміщує 200 мл і менше.
Симптоми ГАМП у жінок
Клінічні прояви корелюють з тяжкістю процесу. Основні ознаки включають учащене сечовипускання при незаповненому сечовому міхурі малими порціями, імперативні позиви (раптово виникле, непереборне бажання на сечовиділення), ургентне недержання урини. Часто є необхідність нічного відвідування туалету більш ніж 2 рази (ноктурія).
Бажання помочитися провокує звук води, що ллється, в легких випадках втрачається кілька крапель рідини, у важких - весь об'єм. Поллакіурія і ноктурія можуть бути присутніми ізольовано, без прояву інконтиненції. Іноді після сечовиділення зберігається відчуття дискомфорту в проміжності.
Ускладнення
ГАМП призводить до порушення соціалізації. Постійний страх не встигнути в туалет, підтікання урини під час сексуального контакту, що супроводжує інконтиненцію неприємний запах ініціюють розвиток депресивного стану. Неконтрольоване сечовиділення провокує сечовий дерматит, екзему.
Постійна присутність патогенної мікрофлори сприяє рецидивуючим інфекціям сечовевидної системи. Сечовий міхур часто втрачає нормальний обсяг, тобто формується мікроцист, що в найсерйозніших випадках може призвести до органоуносної операції, інвалідизації.
Діагностика
Діагноз «гіперактивна сечова бульбашка» встановлює лікар-уролог на підставі даних фізикального огляду, анамнезу, лабораторно-інструментального обстеження. Жінці пропонується заповнити анкету (щоденник сечовипускань). У деяких випадках обґрунтована консультація невролога, гінеколога. Алгоритм досліджень включає:
- Лабораторні аналізи. При виявленні в ОАМ патологічних змін (лейкоцитурії, бактеріурії) виконують культуральний посів для ідентифікації збудників, визначення їх чутливості до ліків. Цитологію проводять при виявленні великої кількості еритроцитів для виключення неопластичного процесу. Глюкозурія вимагає обстеження на цукровий діабет.
- Інструментальну діагностику. УЗД сечовевидних органів з контролем залишкової сечі, цистоскопія, комплексні уродинамічні дослідження показані при рефрактерних до лікування випадках нейрогенної етіології, а також при підозрі на патологію, що провокує симптоми ургентної інконтиненції - запалення, пухлина, блокуючий камінь.
Диференціацію виконують з іншими формами нестримання, пухлинним процесом, циститом, атрофічним вагінітом на тлі зниження рівня естрогену. Подібні симптоми реєструють при пролапсі матки, бульбашково-вологоліщному свищі.
Лікування гіперактивної сечового міхура у жінок
Якщо визначена конкретна причина патології, всі заходи спрямовані на її усунення. Наприклад, лікування інфекції сечовевидних шляхів передбачає призначення антибіотиків, при атрофічному уретриті використовують крем, що містить естрогени. Для ідіопатичної форми існує три основних терапевтичних підходи: зміна поведінкових реакцій, прийом препаратів, хірургічне втручання. Лікування залежить від серйозності симптомів, їх впливу на спосіб життя.
Консервативна терапія
При легкому і середньому ступені можливе проведення консервативних заходів. Їх варіанти:
- Поведінкова терапія. Лікування першої лінії, іноді поєднується з прийомом медикаментів. Рекомендують відмовитися від прийому рідини за 3 години до сну, виключити алкоголь, каву, гострі страви, газовані напої. Розробляють план сечовипускань: навіть за відсутності бажання необхідно відвідати туалет у певний час. При позиві слід потерпіти кілька хвилин (на тлі прийому ліків це доступно), поступово проміжки між актами сечовиділення збільшують.
- Лікувальна фізкультура. ЛФК у лікуванні гіперактивної бульбашки передбачає виконання вправ для зміцнення м'язів тазового дна. Гімнастика ефективна при регулярному виконанні особливо у молодих пацієнток. Також можливе використання вагінальних пристосувань (конусів). Жінка скорочує м'язи тазу, щоб утримати тренажер трансвагінально, поступово його вагу збільшують. Протягом 4-6 тижнів позитивну динаміку відзначають у 70%.
- Електростимуляція тазового дна. Процедура передбачає подачу електричних імпульсів, щоб викликати скорочення певної групи м'язів. Струм доставляється за допомогою анального або вагінального зонда. Електростимуляцію виконують у поєднанні з лікувальною фізкультурою, тривалість курсу становить кілька місяців.
Медикаментозне лікування гіперактивної сечового міхура у жінок відносять до другої лінії. У рамках лікарської терапії призначають:
- Антимускаринові/антихолінергічні препарати: тропсіум хлорид, соліфенацин, дарифенацин, оксибутінін. Володіють пролонгованим антиспазмічним, анестезуючим ефектом, блокують чутливість М-холінорецепторів гладкомишкових волокон.
- Селективні агоністи бета-3 адренорецепторів (мирабегрон). Розслаблюють мускулатуру у фазу накопичення шляхом впливу на бета-3 адренорецептори, за рахунок чого відновлюється (збільшується) ємність органу. За результатами дослідження, комбінація мірабегрона і соліфенацина більш ефективна порівняно з монотерапією.
- Десмопресин і його аналоги. Призначають при неврологічному генезі ГАМП, для якого типово зниження продукції антидіуретичного гормону і мелатоніну, що викликає нічну поліурію. Додатково можливе призначення антихолінергічних засобів.
- Альфа-1-адреноблокатори (тамсулозин, альфузозин, силодозин, доксазозин). Застосовують при детрузорно-сфінктерній почесній інергії для зменшення внутрішньоуретрального опору і кількості залишкової сечі. Пригнічують активність постсинаптичних альфа-1-адренорецепторів шийки, артерій, сфінктера уретри.
- Трициклічні антидепресанти. Обґрунтовані виключно в комбінованих схемах за рекомендацією невролога або психіатра.
Хірургічне лікування
Хірургічні втручання зарезервовані для найскладніших випадків, стійких до консервативної терапії, або якщо є протипоказання до прийому ліків. Цистектомію зараз виконують рідко. Операції та маніпуляції при ГАМП:
- аугментаційна цистопластика: передбачає збільшення ємності органу за рахунок використання власних тканин (заміщення кишковим резервуаром);
- сакральна і пудендальна невротомність: проводиться перетин нервів, які провокують гіперактивну сечову бульбашку, їх блокада анестетиками;
- пієлостомія, епіцистостомія: виконуються для альтернативного відведення урини, якщо відбулося зморщування бульбашки з розвитком/загрозою приєднання хронічної ниркової недостатності;
- сакральна нейромодуляція: проводиться стимуляція хрестцевого нерва слабким електрострумом високої частоти за допомогою імплантованого електрода, поєднаного з генератором імпульсів. Це дозволяє відновити скоординованість сечовипускального акта.
- введення ботулотоксину А: нормалізує м'язовий тонус за рахунок інгібування вивільнення ацетилхоліну з нервових закінчень, відбувається блокування передачі сигналу від нервової клітини до м'яза. Нейротоксин вводять у сфінктер або детрузор під час цистоскопії. До недоліків відносять необхідність повторних маніпуляцій через 8-12 місяців.
Прогноз і профілактика
При своєчасному зверненні та проходженні діагностики можливо уникнути ускладнень. Гіперактивна сечова бульбашка впливає на якість життя жінок. Комбінований підхід ефективний у 92%, синдром розглядають як хронічний розлад, що вимагає тривалого прийому ліків.
Профілактика включає активний спосіб життя, відмову від нікотину та алкоголю, контроль рівня цукру, збалансоване харчування. Препарати, які можуть спровокувати симптоми гіперактивного розладу сечовипускання у жінки, повинен призначати лікар. Своєчасна консультація фахівця при першій появі урологічних скарг, виявлення причини, адекватне лікування - значущі фактори для сприятливого прогнозу.
