Газова гангрена - це надзвичайно важке інфекційне ускладнення раневого процесу, яке викликається анаеробними (що розмножуються без доступу повітря) мікроорганізмами з роду клостридій. Як правило, розвивається при великих ранах з розмізженням тканин. Супроводжується набряклістю тканин, зловонним відділюваним, відходженням бульбашок газу і вираженою інтоксикацією організму продуктами тканинного розпаду. Діагностується на підставі клінічної картини, даних інструментальних і лабораторних досліджень. Показано термінове оперативне лікування - розтин рани лампасними розрізами, при швидкому прогресуванні процесу проводять ампутацію.
Загальна інформація
Газова гангрена - це дуже важкий інфекційний процес, який розвивається в результаті інфікування ран анаеробними бактеріями, що мешкають в землі і вуличного пилу. Особливо схильні до виникнення газової гангрени пацієнти з обширними ранами, що супроводжуються масивним розмозженням м'язової тканини, виникненням кишень і ділянок з поганим кровопостачанням. Лікування патології залежно від причин її виникнення здійснюють фахівці у сфері гнійної хірургії, травматології та ортопедії та інших галузях медицини.
Причини
Газова гангрена викликається бактеріями з роду клостридій, які в нормі мешкають у кишечнику травоїдних домашніх тварин, звідки потрапляють у землю, вуличний пил, на одяг тощо. В окремих випадках виявляються у фекаліях і на шкірі здорових людей. Розмножуються тільки в безкислородному середовищі, але в присутності кисню можуть тривалий час зберігатися у вигляді суперечок.
У 90% випадків збудником газової гангрени є Clostridium perfringens, інші припадають на частку Cl. histolitycum, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. novii, Cl. fallax тощо. Зазвичай газова гангрена розвивається в результаті великих розмозжених ран і травматичних відривів кінцівок, рідше - в результаті поранень товстого кишечника і попадання чужорідних тіл. В окремих випадках причиною виникнення можуть стати навіть невеликі рани (особливо - забруднені обривками одягу або частинками ґрунту).
Класифікація
З урахуванням місцевих проявів гнійні хірурги виділяють чотири форми газової гангрени.
- Класична або емфізематозна форма. Спостерігається помірний набряк, поступово змінюється мертвінням тканин з виділенням великої кількості газу. Гной відсутній. Ранова поверхня суха, виявляються великі осередки некрозу. Грануляцій немає, на дні видніється омертвіла сіро-зелена, не кровоточить м'язова тканина з трупним запахом. При насуванні з рани виділяється газ і сукровічна рідина. Шкіра в зоні ураження холодна, бліда, вкрита буруватими плямами. У міру прогресування інфекції болі в рані спочатку різко посилюються, потім чутливість втрачається. Пульс на периферичних артеріях зникає, кінцівка набуває бурого забарвлення і омертвіває.
- Набрякло-токсична форма. Супроводжується широким набряком, що швидко поширюється, наростаючим буквально протягом кожної хвилини. Рана без гнійного відокремлюваного, газ виділяється в малих кількостях або відсутній. Через швидко наростаючий набряк м'язи здавлюються і вибухають з рани. Підшкірна клітковина зеленувата, жоврідна, м'язова тканина бліда, шкірні покриви навколо рани холодні, блискучі, різко напружені. У міру розвитку запалення периферичний пульс зникає, кінцівка стає бурою, розвивається омертвіння.
- Флегмонозна форма. Протікає більш сприятливо, може бути розвиватися на обмеженій ділянці. Набряк навколишніх тканин помірний або незначний, на дні рани - рожеві м'язи з ділянками некрозу. З рани виділяється гній і бульбашки газу. Шкіра навколо рани тепла, без плям. Пульс на периферичних артеріях збережено.
- Гнилісна або путридна. Розвивається в результаті симбіозу анаеробних і гнилісних мікроорганізмів. На відміну від інших форм частіше виникає не на кінцівках, а на тулубі. Характеризується блискавичною течією з бурхливим розпадом тканин. Інфекція швидко поширюється по клітковинах, викликаючи омертвіння клітковини, м'язів і фасцій. З рани виділяється газ і зловонне гнилісне відокремлюване зі шматочками зруйнованих тканин. Приєднання гнилісної інфекції обумовлює руйнування стінок судин, тому при цій формі газової гангрени часто спостерігаються вторинні кровотечі.
Симптоми газової гангрени
Для патології характерний ранній бурхливий початок. Симптоми зазвичай з'являються на 1-3 день після травми. Тканини навколо рани набрякають, з'являється зловонне відокремлюване з бульбашками газу. Набряк стрімко поширюється на сусідні ділянки, стан хворого швидко погіршується, відзначаються ознаки отруєння організму продуктами розпаду тканин. Без спеціалізованої медичної допомоги смерть настає протягом 2-3 діб з моменту початку хвороби.
Особливості місцевих і загальних проявів залежать від виду збудника. Для Clostridium perfringens характерно фібрінолітичний, токсико-гемолітичний і некротичний перебіг, для Clostridium septicum - серозно-кров'янистий набряк тканин, мала кількість газу, що виділяється, і інтенсивне руйнування еритроцитів. Clostridium oedematiens, навпаки, утворює велику кількість газу і при цьому також чинить гемолітичний вплив на організм. Clostridium histolitycum відрізняється особливою агресивністю по відношенню до живих тканин. Всього протягом 10-12 годин вона здатна зруйнувати сполучну і м'язову тканину настільки, що будуть видні кістки.
Температура тіла підвищена до 38-40 ° С, відзначається зниження артеріального тиску, тахікардія, учащене дихання, жага, озноб, болісне безсоння, головний біль, ломота в м'язах. Пацієнт збуджений, балакучий або, навпаки, пригнічений. Поступово розвивається спочатку олігурія (зменшення кількості виділяється сечі), а потім і анурія (відсутність сечі). У важких, прогностично несприятливих випадках можливе зниження температури тіла і гематурія.
Руйнування еритроцитів стає причиною анемії, що швидко розвивається, і гемолітичної жовтяниці. В аналізах крові виявляється зниження кількості еритроцитів, зниження рівня гемоглобіну, лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво і переважанням юних форм нейтрофілів. До числа найбільш постійних місцевих симптомів відноситься набряк навколишніх тканин, утворення газу, руйнування м'язової тканини і відсутність класичних ознак запалення.
Діагностика
Діагноз газова гангрена виставляється на підставі клінічної картини і підтверджується додатковими дослідженнями. При вивченні раневого відокремлюваного під мікроскопом виявляються клостридії. Рентгенологічне обстеження підтверджує наявність газу в тканинах. У процесі диференційної діагностики виключають фасційну газоутворюючу флегмону, при якій не спостерігається руйнування м'язів.
Лікування газової гангрени
Лікування включає в себе невідкладне оперативне лікування в поєднанні з активною загальною терапією. Рану широко розкривають лампасними розрізами (широкими поздовжніми розрізами протягом усього сегмента, що включають в себе розріз шкіри, підшкірної клітковини і власної фасції). Всі нежиттєздатні тканини вичерпуються, рану промивають розчином перекису водню. При наявності підозрілих ділянок на сусідніх сегментах там також виробляють лампасні розрізи.
Рани обов'язково залишають відкритими і рихло дренують марлею, просоченою розчином марганцівки або перекису водню. Протягом перших 2-3 діб перев'язки виробляються 2-3 рази на день, надалі - щодня. При швидкому прогресуванні, залученні в процес всіх м'яких тканин і мертвінні кінцівки виконується ампутація або екзартикуляція. Ампутація проводиться гільйотинним способом, з відсіканням всіх шарів на одному рівні. Рану залишають відкритою, на культі виконують лампасні розрізи, рани дренують, використовуючи марлю, змочену в розчині перманганату калію або перекису водню.
Відразу після постановки діагнозу починають масивну інфузійну терапію з використанням плазми, альбуміну, розчинів білків і електролітів. При анемії проводять переливання крові. Антибіотики вводять у високих дозах внутрішньоартеріально або внутрішньовенно. У післяопераційному періоді пацієнтам призначають гіпербаричну оксигенацію. Виконують внутрішньовенне введення протигангренозної сироватки. При встановленому збуднику використовують моновалентну сироватку, при невстановленому - полівалентну.
Прогноз і профілактика
Основним засобом профілактики газової гангрени є адекватна своєчасна первинна обробка раневої поверхні і призначення антибіотиків широкого спектру дії. У процесі обробки повинні бути вичерпані всі нежиттєздатні тканини, а також дно і краї рани. Слід пам'ятати, що антибіотикотерапія обов'язкова при будь-яких великих ранах, особливо - рясно забруднених і супроводжуються розмізженням тканин. Профілактичне використання протигангренозних сироваток недостатньо ефективне і може стати причиною розвитку анафілактичного шоку.
Пацієнтів з газовою гангреною ізолюють, виділяють їм окремий сестринський пост, перев'язувальний матеріал негайно спалюють, інструменти і білизну піддають спеціальній обробці. Суперечки клостридій мають високу стійкість до кип'ятіння, тому інструмент слід обробляти в умовах підвищеного тиску в паровому стерилізаторі або в сухожаровій шафі. Будь-які медичні заходи необхідно проводити в гумових рукавичках, які після закінчення процедури спалюють або занурюють у дезінфікуючий склад (лізол, карболову кислоту, хлорамін).
