Антибіотик-асоційована діарея - це захворювання, яке характеризується появою неоформленого стільця під час або після прийому антибактеріальних препаратів. Хвороба супроводжується диспепсичною симптоматикою (послабленням стільця, газоутворенням). У важких випадках з'являються інтенсивні болі в животі, слабкість, лихоманка. Діагностика ґрунтується на встановленні зв'язку прийому АБ з розвитком діареї. Додатково проводять аналіз кала, ендоскопічне дослідження кишечника. Лікування передбачає скасування АБ, призначення пробіотиків і дезінтоксикаційних препаратів. При виявленні збудника хвороби проводять етіотропну антибактеріальну терапію.
Загальна інформація
Антибіотик-асоційована діарея (ААД, нозокоміальний коліт) - три і більше епізоди рідкого стільця, що повторюються протягом не менше двох днів і пов'язані з прийомом антибактеріальних препаратів (АБ). Розлад може проявлятися протягом 4-х тижнів після скасування АБ. У розвинених країнах поразка кишечника є найбільш частою реакцією на антибіотикотерапію: в осіб, які приймають антибіотики, ААД зустрічається в 5-30% випадків. Патологія протікає як у легкій самокупованій формі, так і у вигляді важкого затяжного коліту. У сучасній гастроентерології не менше 70% випадків захворювання припадає на ідіопатичну ААД, 30% - на Clostridium difficile-асоційовану діарею. Хвороба рівною мірою вражає чоловіків і жінок.
Антибіотик-асоційована діарея
Причини ААД
Антибіотик-асоційована діарея частіше розвивається після призначення антибіотиків пеніцилінового ряду, тетрациклінів, цефалоспоринів. Спосіб введення ліків практично не впливає на ймовірність появи діареї. При пероральному прийомі медикаменти впливають на слизовий шар ЖКТ. При парентеральному шляху введення метаболіти АБ виділяються з жовчю і слиною, впливаючи на облігатну мікрофлору. З урахуванням причин виникнення хвороби розрізняють 2 форми ААД:
- Ідіопатична (ІААД). Розвивається в результаті негативного впливу АБ на еубіоз шлунково-кишкового тракту. Вплив патогенних мікроорганізмів на ЖКТ є однією з можливих причин розвитку даного захворювання. Серед різноманіття збудників часто зустрічаються стафілококи, протеї, ентерококи, клостридії, гриби. Ризик виникнення ААД збільшується при тривалому (більше 10 днів), частому і неправильному прийомі АБ (перевищенні дози).
- Clostridium difficile-асоційована діарея (C. difficile-АД). Етіологічно пов'язана з порушенням мікрофлори і надлишковим заселенням ЖКТ умовно-патогенними бактеріями Clostridium difficile. Дисбактеріоз виникає в результаті прийому АБ з групи цефалоспоринів, амоксициліну, лінкоміцину. Відомі випадки розвитку внутрішньодержитальної антибіотик-асоційованої інфекції шляхом передачі збудника через засоби особистої гігієни (рушники, мило, посуд), медичний інструментарій при неякісній обробці.
Крім прямого впливу антибактеріальних засобів на стінку кишечника, існують фактори ризику, що збільшують ймовірність розвитку хвороби. До них відносять дитячий і літній вік, наявність важкої соматичної патології (серцева, ниркова недостатність), безконтрольний прийом антацидних препаратів, вроджені та придбані імунодефіцитні стани, хірургічні втручання на черевній порожнині, зондове харчування. Хронічні захворювання ЖКТ (хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт) також сприяють виникненню антибіотик-асоційованого коліту.
Патогенез
Протимікробні препарати зменшують зростання і розмноження не тільки патогенних, а й симбіонтних мікроорганізмів. Відбувається зменшення облігатної мікрофлори кишківника, розвивається дисбактеріоз. Даний факт лежить в основі патогенезу обох видів антибіотик-асоційованої діареї. При ідіопатичній формі також відіграє роль посилення моторики кишечника, токсична поразка слизової оболонки або порушення обмінних процесів у кишківнику.
Антибіотик-асоційований клостридіальний коліт виникає внаслідок зміни складу ендогенної нормофлори ЖКТ при прийомі цефалоспоринів III і IV покоління, фторхінолонів, пеніцилінів. Дисбактеріоз сприяє розмноженню C. Difficile, які у великій кількості виділяють 2 види токсинів (А і В). Перебуваючи в просвіті ЖКТ, ентеротоксини руйнують епітеліоцити і викликають запальні зміни стінки кишківника. Коліт переважно вражає товстий кишечник з формуванням дифузної гіперемії і набряклості слизової. Стінка ЖКТ утовщається, утворюються нальоти фібрину, що мають вигляд жовтуватих бляшок (псевдомембрани).
Класифікація
Виділяють дві форми ідіопатичної антибіотик-асоційованої діареї: інфекційну та неінфекційну. Серед збудників інфекційної форми ААД часто зустрічаються клостридії перфрінгенс, золотистий стафілокок, сальмонели, клебсієли, гриби роду Кандида. Неінфекційна ІААД представлена наступними видами:
- Гіперкінетична. Клавуланат і його метаболіти збільшують рухову активність ЖКТ, прийом макролідів викликає скорочення 12-перстної кишки і антрального відділу шлунка. Ці фактори сприяють появі неоформленого стільця.
- Гіперосмолярна. Розвивається за рахунок часткового всмоктування АБ (цефалоспоринів) або при порушенні вуглеводного обміну. У просвіті кишківника накопичуються метаболіти вуглеводів, які викликають підвищену секрецію електролітів і води.
- Секреторна. Формується за рахунок порушення еубіозу кишківника і декон'югації жовчних кислот. Кислоти стимулюють виділення води і солей хлору в просвіт кишки, наслідком цих процесів є частий неоформлений стілець.
- Токсична. Формується через негативний вплив метаболітів пеніцилінів і тетрациклінів на слизову кишечника. Розвивається дисбактеріоз і діарея.
Прояви C. difficile-АД можуть варіювати від безсимптомного носійства до блискавично розвиваються і важких форм. Залежно від клінічної картини, даних ендоскопії виділяють такі види антибіотик-асоційованої клостридіальної інфекції:
- Діарея без коліта. Проявляється неоформленим стільцем без інтоксикаційного та абдомінального синдромів. Слизову оболонку кишечника не змінено.
- Коліт без псевдомембран. Характеризується розгорнутою клінічною картиною з помірною дегідратацією та інтоксикацією. При ендоскопічному дослідженні спостерігаються катаральні запальні зміни в слизовій оболонці.
- Псевдомембранозний коліт (ПМК). Дане захворювання характеризується вираженою інтоксикацією, дегідратацією, частим водянистим стільцем і болями в животі. При колоноскопії визначається фібринозний наліт та ерозивно-геморагічні зміни слизової.
- Фульмінантний коліт. Найбільш важка форма антибіотик-асоційованого розладу ЖКТ. Розвивається блискавично (від декількох годин до доби). Викликає серйозні гастроентерологічні та септичні порушення.
Симптоми ААД
При ідіопатичній антибіотик-асоційованій діареї симптоматика виникає під час (у 70% пацієнтів) або після припинення лікування антибіотиками. Основним, іноді єдиним, проявом хвороби служить неоформлений стілець до 3-7 разів на добу без домішок крові і гною. Рідко відзначаються болі і почуття розпирання в животі, метеоризм внаслідок посиленої роботи ЖКТ. Захворювання протікає без підвищення температури тіла і симптомів інтоксикації.
На відміну від ідіопатичної форми, клінічний спектр проявів Clostridium difficile-АД варіює від безсимптомного коліту до важких фатальних форм хвороби. Бактеріоносійство виражається відсутністю симптоматики і виділенням у навколишнє середовище клостридій з калом. Легкий перебіг захворювання характеризується тільки рідким стільцем без лихоманки і вираженого абдомінального синдрому. Частіше спостерігається C. difficile-асоційований коліт середнього ступеня тяжкості, який проявляється підвищенням температури тіла, періодичними схваткоподібними болями в навколопупочній області, багаторазовою діареєю (10-15 разів/добу).
Тяжкий перебіг хвороби (ПМК) характеризується частим (до 30 разів/добу) рясним водянистим стільцем, що має зловонний запах. Кал може містити домішки і крові. Хвороба супроводжується інтенсивними абдомінальними болями, які зникають після акту дефекації. У пацієнтів відзначається погіршення загального стану, виражена слабкість і підвищення температури до 38-39 ° С. У 2-3% випадків реєструється фульмінантна форма захворювання, яка проявляється стрімким наростанням симптомів, вираженою інтоксикацією і появою ранніх важких ускладнень антибіотик-асоційованої діареї.
Ускладнення
Ідіопатична ААД добре піддається лікуванню і не викликає ускладнень у пацієнтів. Діарея, викликана С.difficile, призводить до стійкого зниження артеріального тиску, розвитку електролітних порушень і зневоднення організму. Втрати білка і води сприяють виникненню набряків нижніх кінцівок і м'яких тканин. Подальший розвиток хвороби провокує появу мегаколону, виявлень слизової оболонки ЖКТ аж до перфорації товстої кишки, перитоніту і сепсису. Відсутність своєчасної діагностики та патогенетичного лікування в 15-30% випадків призводить до летального результату.
Діагностика
При появі рясного рідкого стільця і дискомфорту в животі, що викликають підозру на розвиток антибіотик-асоційованої діареї, потрібна консультація гастроентеролога. Спеціаліст за допомогою вивчення анамнезу життя і захворювання, фізикального огляду, даних лабораторних та інструментальних обстежень складе відповідний висновок.
Для діагностики ідіопатичної антибіотик-асоційованої діареї достатньо виявити зв'язок між прийомом АБ і початком діареї, виключити супутню патологію ЖКТ. У цьому випадку лабораторні показники залишаються нормальними, зміни слизової оболонки кишечника відсутні. При підозрі на Clostridium difficile-асоційовану діарею для підтвердження діагнозу використовуються такі методи:
- Лабораторні аналізи крові. У загальному аналізі крові відзначається лейкоцитоз, збільшення СОЕ, анемія; у біохімічному - гіпопротеінемія.
- Дослідження калу. У копрограмі виявляються лейкоцити і еритроцити. Основним діагностичним критерієм захворювання служить виявлення збудника в калі. Діагностикою вибору є цитопатогенний тест (ЦТ) і реакція нейтралізації токсину (РНТ), які визначають токсин В. Метод імуноферментного аналізу (ІФА) чутливий до А і В-ендотоксин. Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) використовується для ідентифікації генів, що кодують токсини. Культуральний метод дозволяє виявити клостридії в посіві кала.
- Ендоскопія товстої кишки. Колоноскопію виконують для візуалізації патологічних змін кишківника (псевдомембран, фібринових плівок, ерозій). Ендоскопічна діагностика при важкому коліті може становити небезпеку у зв'язку з ризиком прободіння кишки.
Діагностика антибіотик-асоційованого розладу стільця зазвичай не викликає труднощів. Ідіопатичну форму хвороби диференціюють з харчовими токсикоінфекціями легкого ступеня. Клініка C. difficile-асоційованої діареї, а саме псевдомембранозного коліту, може нагадувати перебіг холери, хвороби Крона, виразкового коліту і важкого харчового отруєння. Додатково проводять оглядову рентгенографію черевної порожнини, КТ товстого кишечника.
Лікування ААД
Лікування неклостридіальної антибіотик-асоційованої діареї передбачає скасування або зниження дози антибактеріального засобу, призначення протидіарейних препаратів (лоперамід), еубіотиків і пробіотиків (лактобактерії, біфідобактерії). При багаторазових епізодах рідкого стільця доцільно проводити нормалізацію водно-сольового балансу.
Виявлення клостридій дифіцилі є показанням для скасування АБ і призначення етіотропної, симптоматичної та дезінтоксикаційної терапії. Препаратом вибору для лікування захворювання є метронідазол. У важких випадках і при непереносимості метронідазола призначають ванкоміцин. Корекція дегідратації та інтоксикації здійснюється парентеральним введенням водно-сольових розчинів (ацесоль, р-р Рінгера, регідрон та ін.).
У комплексну терапію клостридіального коліта входить використання ентеросорбентів, пробіотиків. Останні призначаються після проведення етіотропної терапії для відновлення нормофлори кишечника курсом на 3-4 місяці. При ускладненнях ПМК (перфорація кишки, мегаколон, що рецидивує прогресуючий перебіг коліту) показано хірургічне лікування. Виконують резекцію частини або всієї товстої кишки (геміколектомію, колектомію).
Прогноз і профілактика
Прогноз ідіопатичної ААД сприятливий. Захворювання може купіруватися самостійно після скасування антибіотиків і не вимагати специфічного лікування. При своєчасній діагностиці та адекватному лікуванні псевдомембранозного коліту вдається домогтися повного одужання. Важкі форми діареї, ігнорування симптомів хвороби можуть спричинити ускладнення як з боку ЖКТ, так і всього організму.
Раціональна антибіотикотерапія передбачає прийом медикаментів за суворими показаннями тільки при призначенні лікарем і під його ретельним контролем. Профілактика антибіотик-асоційованої діареї включає застосування пробіотиків для підтримки нормальної мікрофлори ЖКТ, раціональне харчування і ведення активного способу життя.
