Діарея мандрівників - це поліетіологічне інфекційне захворювання, що проявляється порушеннями в роботі травного тракту під час подорожей в іншу кліматогеографічну зону. Основним проявом хвороби є зміна характеру, збільшення кратності та обсягу стільця. Також характерні нудота, болі в животі, лихоманка і блювота. Діагностика стану полягає в пошуку етіологічного агента, фіксації наростання титру антитіл. Лікування патології переважно симптоматичне (регідратація, протидіарейні засоби), при можливості верифікації збудника - етіотропне (антибіотики, протипротозійні препарати).
Загальна інформація
Діарея мандрівників є інфекцією, що протікає з розладом травної функції організму в перші два тижні перебування за межами країни проживання. Від 25% до 70% туристів, які відвідують зарубіжні країни, відзначають розвиток цього синдрому. Нозологія зустрічається по всьому світу, але переважним ареалом поширення є країни Африки, Латинської Америки та Азії. Найменша кількість випадків даного стану припадає на Японію, Канаду, США, європейські країни, Австралію і Нову Зеландію. Пік захворювання в тропічних державах відзначається в літній час і сезон дощів; ймовірність розвитку діареї пов'язана з умовами проживання, харчування та характером діяльності.
Діарея мандрівників
Причини
Найчастішими збудниками хвороби є бактерії E. coli (кишкова паличка), на частку яких припадає від 10 до 50% випадків діареї. Наступними за частотою зустрічуваності служать вірусні причини хвороби - рота- і норовірусні ураження (10-40%), особливо при зараженнях під час морських круїзів. Частка інших бактеріальних агентів (сальмонелл, кампілобактерій, нехолерних вібріонів), найпростіших (амеби, лямблії, криптоспоридії, циклоспори) і невстановлених інфекційних агентів може становити 1-20% випадків діареї. Джерелом інфекції служить людина, яка є хворим або безсимптомним носієм збудника.
Традиційними шляхами передачі вважаються харчовий (салати, немиті овочі, фрукти, м'ясні, рибні страви) і водний (лід, молоко, вода, соки), особливе значення надається місцю приготування (найчастіше постраждалі вказують, що харчувалися «вуличною» їжею, користувалися питними фонтанчиками, проковтували воду при купанні Групами ризику з розвитку захворювання є люди з першою групою крові, підвищеною освітою інтерлейкіна-8, діти до 2 років, молоді дорослі (20-39 років), хворі на гастрит зі зниженою секреторною функцією шлунка, імунодефіцити (у тому числі ВІЛ-інфекцією).
Патогенез
Головними ланками патогенезу діареї будь-якої інфекційної етіології стають порушення всмоктування води і поживних речовин (вірусні ураження) і вихід білка і електролітів з плазми крові в просвіт кишківника (ешеріхіози, лямбліози). Нерідко виникає локальне або розлите запалення кишечника (бактерії, найпростіші). Велике значення мають вироблювані токсини: так, білок ентероінвазивної кишкової палички сприяє утворенню ерозій в кишковій стінці, токсин ентерогеморагічних E. coli пошкоджує ендотелій судин товстої кишки, що може призводити до некротичних змін стінки кишечника. Ротавіруси і норовіруси здатні блокувати ферментні системи ентероцитів, наслідком чого є лактазна недостатність. Каналоформуючий білок і цистеінпротеїназа амеб здатні утворювати короткоподібні дефекти в слизовій товстого кишечника із зоною некрозу аж до м'язового шару.
Симптоми діареї мандрівників
Інкубаційний період хвороби може становити від декількох годин до 20 днів. Початок захворювання зазвичай гострий, з підвищенням температури тіла (38 ° С і вище), ознобом, слабкістю, зниженням апетиту, ломотою в тілі. Потім приєднуються нудота, блювота, болі та урчання в животі (найчастіше в навколопуповочній області), рідкий стілець. Характер діареї різниться залежно від етіологічного фактора: від водянистого, зловонного, рясного стільця з непереваровареними фрагментами їжі до мізерного, з домішкою крові, сісі гною. Частота стільця залежить від інфікуючої дози збудника та імунної реактивності організму і зазвичай становить три і більше рази на добу.
Вірусні діареї можуть протікати з симптомами ураження верхніх дихальних шляхів (нежить, першіння в горлі, сухий кашель). Прогностично несприятливими факторами вважається посилення частоти блювоти і актів дефекації, поява вираженої спраги, сухості шкіри і слизових, осиплості голосу, судоріг кінцівок, зниження еластичності шкіри (тургора) і кількості сечі. У дітей молодшого віку небезпечними симптомами є відмова від їжі та пиття, сонливість, беззвучний плач, судоми.
Ускладнення
Діарея мандрівників протікає переважно в легкій, або середньотяжкій формі; посилення перебігу хвороби відбувається через несвоєчасне звернення до лікаря, самолікування, фонової патології та спекотного клімату. У 3-10% постраждалих після перенесеного захворювання може розвиватися синдром роздратованого кишечника, реактивний артрит, хвороба Гійєна-Барре. Набагато рідше відзначаються дегідратаційний, інфекційно-токсичний шок, гостра ниркова недостатність, кишкові кровотечі, перитоніт, сепсис.
Діагностика
Діагностика синдрому вимагає консультації інфекціоніста, гастроентеролога, хірурга - за наявності симптомів подразнення черевики. Обов'язковий ретельний збір епідеміологічного анамнезу; нерідко цього достатньо для постановки вірного діагнозу. Необхідні лабораторно-інструментальні дослідження представлені наступними методами:
- Об'єктивний огляд. При фізикальному дослідженні оцінюється ступінь зневодненості (відтінок, тургор, вологість шкірних покривів, слизових, судоми кінцівок, осиплість голосу), наявність або відсутність перитонеальних знаків (симптоми Щоткіна-Блюмберга, Ситківського, Воскресенського та інші), рівень артеріального тиску, пульсу При діареї мандрівників найчастіше визначається хворобливість в області пупка, по ходу товстого кишечника, урчання, здуття живота. Необхідна візуальна оцінка спорожнень на наявність крові, сер, гною.
- Загальноклінічні дослідження. Загальний аналіз крові залишається в межах фізіологічної норми, може з'являтися незначне прискорення СОЕ. Наявність лейкоцитозу і високого показника гемоглобіну та еритроцитів може сигналізувати про виражену ступінь дегідратації. Серед біохімічних показників крові реєструються порушення електролітного складу, у важких випадках зменшення рівня загального білка, підвищення креатиніну, АЛТ, АСТ, зміни кислотно-основної рівноваги. Загальний аналіз сечі зазвичай не зазнає змін; у разі великих втрат рідини підвищується відносна щільність сечі. Копрограма може демонструвати стеаторею, наявність великої кількості неперевареної клітковини і м'язових волокон; також можливе збільшення числа лейкоцитів, еритроцитів.
- Виявлення інфекційних агентів. Мікроскопічне дослідження нативного кала дозволяє виявити цисти найпростіших. Для верифікації бактеріального ураження потрібен посів спорожнень, промивних вод шлунка, жовчі та блювоти на поживні середовища. Одночасно проводиться ПЛР-діагностика для підтвердження вірусної природи інфекції (існують також імунохроматографічні експрес-тести). ІФА та інші серологічні дослідження проводяться з метою диференційної діагностики; при відомому збуднику можливо зафіксувати динамічне зростання титру антитіл в парних сироватках.
- Ендоскопічні методи. Застосовуються при важкому і затяжному перебігу діарейного синдрому. Ректороманоскопія і колоноскопія можуть виявляти запальні зміни кишківника, наявність в'язв, некротизованих ділянок слизової.
Диференціальну діагностику проводять з кишковими інфекціями, хворобою Крона, виразковим колітом, ішемічними порушеннями в товстій і тонкій кишці (тромбоз, атеросклероз), ентеропатіями, хворобою Уіппла, панкреатитом, злоякісними новоутвореннями шлунково-кишкового Хірургічна патологія, симптоми якої схожі з проявами діареї мандрівників, включає в себе мезентеріальний тромбоз, перфорацію виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, гострий апендицит і холецистит.
Лікування діареї мандрівників
Хворі підлягають госпіталізації тільки в разі важкого перебігу, хронічних захворювань, вагітності, дитячого віку та епідеміологічних показань. Величезне значення має дієта, що передбачає щадний харчовий режим з винятком важкої, важкопереварюваної їжі, свіжих фруктів і овочів, соків, каковмісних продуктів. Дозволяється часте дробове харчування, їжу слід подавати в тушкованому, запеченому, відвареному вигляді. Питний режим рекомендується співвідносити з втраченою рідиною і заповнювати втрати теплою кип'яченою водою з додаванням засобів для оральної регідратації.
Постільний режим необхідний до 1-3 днів стійкої відсутності лихоманки. Етіотропна терапія залежить від агента, який інфікував, без лабораторної діагностики препарати зазвичай не призначаються. При доведеній бактеріальній і протозійній природі застосовуються антибіотики (найчастіше фторхінолони, цефалоспорини, макроліди, імідазоли), у разі вірусної етіології доведеної ефективності застосування противірусних засобів не має. Для купування зневоднення 2-3 ступеня застосовуються регідратаційні інфузії (хлосоль, ацесиль, трісоль), діарейного і больового синдрому - сорбенти (активоване вугілля, змектит) і спазмолітики (дротаверин), ферментні препарати (ліпаза, панкреатин).
Прогноз і профілактика
Прогноз перебігу діареї мандрівників зазвичай сприятливий. Тривалість хвороби в 90% випадків становить не більше одного тижня, одужання протягом місяця відзначається у 98% хворих. Важкий перебіг виникає у пацієнтів, які пізно звернулися за медичною допомогою, займаються самолікуванням або не дотримуються приписів лікарів щодо режиму харчування та регідратації.
Специфічна профілактика (вакцинація) не розроблена, за винятком вакцини проти ротавірусної інфекції (тільки для дітей). Туристам, які виїжджають до країн з високим рівнем захворюваності, рекомендується профілактичний прийом антибактеріальних засобів до, під час і після приїзду (сумарно не більше місяця). Препаратами вибору служать рифаксимін, норфлоксацин, ципрофлоксацин, рідше азитроміцин. Заходи неспецифічної профілактики полягають у дотриманні правил особистої гігієни (миття рук з милом перед їжею, використання бутильованої води для вмивання, чищення зубів, обробки овочів і фруктів), гігієни харчування (відмова від вживання їжі, приготованої в антисанітарних умовах, молочних продуктів, льоду). Не рекомендується купання в стоячих водоймах і проковтування води при пірнанні.
