Асептичний некроз головки стегнової кістки - це омертвіння ділянок кісткового мозку головки стегна з розвитком локального остеопорозу і остеонекрозу внаслідок розладів кровопостачання. Виявляється наростаючими болями, обмеженням рухів, порушенням функції тазостегнового суглоба. Може стати причиною інвалідизації хворого. Діагностується на підставі скарг, даних об'єктивного огляду, результатів рентгенографії, КТ, МРТ і сцинтиграфії. У процесі лікування застосовується медикаментозна терапія, фізіотерапія, ЛФК, ортопедичні заходи, коригуюча остеотомія. При значному руйнуванні головки здійснюється ендопротезування.
Загальна інформація
Асептичний некроз головки стегна (АНГБК) у дорослих пацієнтів вперше був описаний як самостійне захворювання наприкінці 30-х років минулого століття. Деякі дослідники намагалися об'єднати цю патологію з хворобою Пертеса у дітей, але в подальшому було встановлено, що в дитячому віці некроз протікає набагато більш сприятливо. Захворювання частіше виявляється у віці 25-40 років, у половині випадків має двосторонній характер. У 15% пацієнтів виявляється аналогічне асептичне ураження інших епіфізів довгих трубчастих кісток (головки плеча, мыщелков стегна). Співвідношення чоловіків і жінок становить приблизно 8:1.
Асептичний некроз головки стегнової кістки
Причини
Асептичний некроз головки стегна розглядається як поліетіологічне захворювання. Безпосередньою причиною руйнування стегнової кістки є локальна ішемія тканин в результаті тромбозу на тлі порушення кровообігу внаслідок патології судин або зовнішнього здавлення. Основними факторами, що викликають формування тромбу, вважаються:
- Інтоксикації. За даними вчених, 65% від загальної кількості випадків АНГБК викликається алкоголізмом і тривалим прийомом глюкокортикоїдних і хіміотерапевтичних засобів.
- Променеві поразки: променева хвороба, променева терапія.
- Хвороби системи кроветворення.
- Судинна патологія: атеросклероз.
- Захворювання сполучної тканини.
- Внутрішні хвороби: панкреатит, ниркова недостатність, печінкова недостатність, синдром Кушинга.
- Інші причини: трансплантація органів, онкологічні ураження, декомпресійна хвороба, алергічні реакції.
Частка асептичного некрозу, що виник з невстановлених причин (ідіопатичного), коливається від 15 до 20%.
Патогенез
Пусковим механізмом розвитку асептичного некрозу є значне погіршення або повне припинення локального кровообігу, що викликає загибель ділянки кістномозкової тканини. Навколо зони некрозу утворюється набряк. Починається процес відновлення, однак через порушення кровотоку, обумовлених парезом або спазмом дрібних судин, місцевих застійних явищ і агрегації клітинних компонентів крові репарація виявляється неефективною.
Область омертвіння не зменшується, а поширюється на сусідні ділянки. Через набряк, асептичне запалення, розширення судин і венозну стазу підвищується внутрішньокістковий тиск, що ще більше посилює наявні порушення. У процес залучаються субхондральні відділи головки, формується зона остеопорозу, а потім - остеонекрозу.
Зниження механічної міцності кістки стає причиною імпресійних мікропереломів, які, в свою чергу, ведуть до подальшого зменшення міцності кісткової тканини. Через порушення харчування і відсутність адекватної опори на кісткові структури гіаліновий хрящ при асептичному некрозі швидко руйнується і заміщається фіброзною тканиною.
Подальший перебіг хвороби значною мірою визначається локалізацією ураженої ділянки. При залученні верхньотаружної зони процес зазвичай продовжує прогресувати, завершується колапсом головки і швидко розвивається важким коксартрозом. При некрозі медіальних ділянок з меншим навантаженням у деяких випадках спостерігається спонтанне одужання.
Класифікація
Найбільш раціональною з практичної точки зору вважається класифікація некрозу головки стегнової кістки з урахуванням стадії розвитку патології. Такий підхід дозволяє уточнити прогноз, вибрати оптимальну лікарську тактику, визначити необхідність і вид хірургічного втручання. При цьому беруть до уваги, що асептичне омертвіння кістки є динамічним процесом без чітко визначеного моменту переходу однієї стадії в іншу.
Фахівці в галузі травматології та ортопедії розробили кілька варіантів систематизації асептичного некрозу, що включають від 3 до 7 стадій. У Росії зазвичай використовується класифікація, запропонована С.А. Рейнбергом і заснована на особливостях рентгенологічної картини:
- 1 стадія (дорентгенівська). Рентгенологічні зміни відсутні. Може протікати безсимптомно або супроводжуватися болями, атрофією м'язів і обмеженням рухів. Результати гістологічного дослідження свідчать про наявність локальних некротичних змін у кістковому мозку і губчатій речовині.
- 2 стадія (імпресійних переломів). На рентгенограмі виявляється гомогенне затемнення, відсутність структурного малюнка в зоні ураження, локальні ущільнення і зниження висоти головки, розширення суглобової щілини. Виявляється велика кількість мікропереломів.
- 3 стадія (секвестрації). Головка стає ще більш плоскою, втрачає нормальні контури, суглобова щілина продовжує розширюватися. На знімках візуалізуються окремі фрагменти кістки різного розміру та форми, що не мають нормальної структури. Визначається утовщення і вкорочення шийки стегна.
- 4 стадія (репарації). Фрагментованість кісткової речовини зникає. Головка стегнової кістки нормально контурується, проте її структура ще не відновлена. У кістковій речовині іноді проглядаються кистоподібні осередки просвітлення.
- 5 стадія (деформуючого артроза). Кісткова структура відновлюється, зберігається деформація головки, що виникла на 2 і 3 стадії. Головка плоска, розширена, не збігається за формою із суглобовою западиною. На її поверхні видно остеофіти, в кістці виявляються кистозні порожнини, що утворилися на тлі дистрофічних процесів.
Симптоми
Клінічна картина асептичного некрозу може формуватися поступово або розвиватися раптово, для двостороннього процесу характерно більш швидке прогресування симптоматики в порівнянні з одностороннім. Першим проявом стають болі в області паху, рідше - стегнової кістки або попереково-хрещеної зони, що не супроводжуються набряком, локальною або загальною гіпертермією.
Спочатку больовий синдром виникає періодично, потім стає постійним, його вираженість все більше посилюється. На 3 стадії можливі нічні болі. Іноді інтенсивність больових відчуттів настільки велика, що пацієнти з асептичним некрозом на кілька днів повністю втрачають здатність до опори і ходьби. Після короткочасного посилення симптоматика слабшає, хворі повертаються до звичного режиму навантажень.
Порушення рухів посилюються протягом декількох місяців або років. Спочатку знижується обсяг ротації, обмежується відведення. У подальшому зменшується амплітуда рухів при згинанні і розгинанні стегна. У міру розвитку хвороби наростають атрофічні зміни в стегнових і сідничних м'язах. Під час огляду визначається зменшення обсягу стегна, сплощення сідниці. Загальна тривалість захворювання становить 1,5-2 роки.
Ускладнення
Тяжкість залишкових явищ після завершення репарації може суттєво варіюватися. У результаті можлива контрактура з вимушеним положенням і скороченням кінцівки. При двосторонніх ураженнях нерідко виявляються важкі коксартрози, що супроводжуються значущим порушенням функції опори і рухів. Перераховані порушення стають причиною інвалідизації хворих, потребують проведення об'ємних хірургічних втручань.
Діагностика
Діагностику асептичного некрозу кістково-суглобових структур здійснюють лікарі-ортопеди. Раніше основним методом було рентгенологічне дослідження, що не дозволяє виявляти ранні патологічні зміни. В даний час поряд з традиційною рентгенографією при постановці діагнозу застосовуються сучасні методики, чутливість яких на ранній стадії досягає 90-100%. План обстеження включає такі методи візуалізації:
- Рентгенографія тазостегнового суглоба. Для підвищення інформативності використовуються спеціальні укладки по Лаунштейну. Спочатку на знімках проглядаються ділянки зі зниженою щільністю під субхондральною кісткою, що додають поверхневим частинам головки вигляд «яєчної шкаралупи». Потім стає видно деформацію головки і некротичне вогнище у вигляді щільної тіні, оточеної більш світлим ободком. У результаті візуалізуються зміни, характерні для деформуючого артрозу.
- КТ тазостегнового суглоба. На початковій стадії при виконанні діагностичної процедури визначаються порушення структури і щільності кісткової речовини. У подальшому виявляється некротичний дефект. Метод дозволяє уточнити розміри і точне розташування вогнища деструкції кістки, виявленого на рентгенівських знімках.
- Сцинтиграфія. При проведенні статичного дослідження відзначається гіперфіксація радіофармпрепарату в осередку ураження. Інтенсивність накопичення залежить від активності процесу і ступеня порушень кровопостачання. Динамічна сцинтиграфія на початкових етапах свідчить про збільшення, на пізніх - про зниження всіх фаз кровотоку.
Диференційна діагностика
Диференціальну діагностику асептичного ураження головки здійснюють з деформуючим артрозом тазостегнового суглоба, остеохондрозом, туберкульозним кокситом, посттравматичною остеодистрофією. Для виключення остеохондрозу використовують дані рентгенографії хребта. При підозрі на туберкульозний процес виконують туберкулінові проби, призначають рентгенографію ОГК.
Для розрізнення асептичного некрозу, артрозу та остеодистрофії іноді роблять вимір внутрішньокісткового тиску: при коксартрозі воно знижено в порівнянні з нормою, при остеодистрофії відзначається незначне або помірне, при некрозі - виражене збільшення показника.
КТ тазостегнових суглобів. Множинні кистоподібні ділянки остеонекрозу в головці обох стегнових кісток і в підвздошній кістці зліва.
Лікування асептичного некрозу головки стегна
Залежно від стадії процесу і вираженості патологічних змін лікування асептичного некрозу в зоні головки стегнової кістки може бути консервативним або оперативним, проводитися амбулаторно або в умовах ортопедичного стаціонару. Етіотропний вплив передбачає виключення або зменшення впливу факторів, що спровокували некротичні зміни в головці стегна.
Ортопедичний режим
Рекомендується зміна навантаження на тазостегновий суглоб. Думки щодо тривалості застосування додаткових пристосувань серед фахівців різняться. Одні ортопеди пропонують тривале розвантаження суглоба терміном до півроку. Інші вказують на високу ймовірність подальшої м'язової атрофії, обмеження рухів і порушення рухового стереотипу.
При варіанті лікування з ранньою активізацією хворим рекомендують використовувати милиці або тростину протягом 3-4 тижнів, а потім утримуватися від інерційних навантажень (бігу, стрибків) і дотримуватися режиму дозованої фізичної активності, що включає нетривалу ходьбу, заняття на велотренажері, спеціальні комплекси ЛФК.
Консервативне лікування
Використовується медикаментозна і немедикаментозна терапія. Лікарські засоби призначаються тривалими курсами. План лікування асептичного некротичного ураження включає в себе:
- Нормалізацію кровообігу. На ранніх стадіях здійснюється патогенетичне лікування, що передбачає призначення судинних засобів строком до 3 місяців для усунення ішемії, відновлення реологічних властивостей крові, запобігання утворення мікротромбів.
- Знеболювання. Для усунення больового синдрому виконують периартикулярні блокади, використовують НПВС загальної та місцевої дії.
- Відновлення кісткової тканини. Застосовують препарати кальцію в поєднанні з медикаментами, що містять етидронову кислоту, протягом 8 місяців.
Програму консервативної терапії доповнюють короткими курсами хондропротекторів з інтервалом 6-12 місяців. На 3 і 4 стадії в суглоб вводять склоподібне тіло і кисень. Фізіолікування включає лазеротерапію і КВЛ.
Хірургічне лікування
Може проводитися в ранні і віддалені терміни. Метою ранніх втручань є мінімізація руйнування головки стегнової кістки, попередження розвитку ускладнень. У віддаленому періоді використовують методики, спрямовані на корекцію стійких порушень.
- Втручання на головці стегна. Для запобігання колапсу головки виконають ранню декомпресію області ураження. Найбільш ефективним різновидом декомпресії вважається тунелізація, що передбачає видалення однієї або двох ділянок циліндричної форми діаметром до 10 мм з їх заміщенням ауто- або аллотрансплантатом.
- Операції на нижчих відділах. Ще одним способом зменшити навантаження на уражену зону є коригуюча остеотомія в міжвертельній зоні стегнової кістки, яка також проводиться в ранньому періоді захворювання.
- Відновлення функції кінцівки. При колапсі головки потрібне ендопротезування суглоба. За наявності протипоказань до встановлення ендопротезу показано артродез з фіксацією суглоба у функціонально вигідному становищі.
Тактика післяопераційного ведення пацієнта визначається термінами проведення та видом втручання. Після декомпресії рекомендуються режим, що визначається стадією захворювання. Після ендопротезування застосовується рання активізація, показана ходьба з милицями протягом 2 місяців. Після артродезу потрібна іммобілізація протягом 3-4 місяців.
Прогноз
Прогноз при некротичній поразці головки стегнової кістки визначається об'ємом, локалізацією і двостороннім або одностороннім характером ураження. Найбільш несприятливий результат спостерігається при двосторонньому некрозі верхньолатеральних ділянок головки - після завершення процесу репарації нерідко відзначається значне порушення рухів у суглобі, істотно страждає опорна функція, відбувається інвалідизація.
При односторонньому асептичному некрозі внутрішньої зони залишкові явища менш виражені, частіше зберігається працездатність. Після виконання ендопротезування об'єм рухів і опорність кінцівки відновлюються. Після проведення артродезу відзначається стійка непрацездатність, руху в суглобі відсутні.
Профілактика
До заходів первинної профілактики відносять виняток або мінімізацію впливу провокуючих факторів. Необхідно відмовитися від вживання алкоголю, контролювати тривалість прийому глюкокортикоїдів. Важливо запобігати травм тазостегнового суглоба, проводити своєчасне лікування захворювань, що сприяють розвитку некрозу.
Профілактика негативних наслідків патології включає продуманий режим рухової активності відповідно періоду хвороби, своєчасне проведення декомпресії для попередження колапсу головки стегна. Для попередження розвитку інвалідизуючих ускладнень пацієнтам слід дотримуватися рекомендацій лікаря щодо використання спеціальних засобів, не перевантажувати хвору кінцівку.
