Апендицит - це гостра, рідше хронічна форма запалення придатка сліпої кишки - апендиксу (червонорідного відростка). Залежно від форми може протікати з болями в правій підвздошній області різної вираженості, порушенням травлення (нудотою, блювотою, затримкою стільця і газів), підвищеною температурою тіла. Під час розпізнавання апендициту спираються на позитивні діагностичні симптоми (Сітковського, Бартом'є - Міхельсона, Блюмберга - Щоткіна), дані пальцевого дослідження прямої кишки і вологого дослідження, розгорнутого клінічного аналізу крові. Показано хірургічне втручання (апендектомія).
Загальна інформація
Апендицит є однією з найбільш поширених патологій черевної порожнини, на частку якої припадає 89,1% від загальної кількості госпіталізацій у хірургічний стаціонар. Апендицит зустрічається у чоловіків і жінок, може розвиватися в будь-якому віці; пік захворюваності припадає на вік від 10 до 30 років. Запалення червонорідного відростку виявляється приблизно у 5 людей з 1000 на рік. Лікування апендициту займаються фахівці у сфері абдомінальної хірургії.
Апендицит
Причини апендициту
У виникненні захворювання, як правило, бере участь полімікробна флора, представлена кишковою паличкою, стафілококами, ентерококами, стрептококами, анаеробами. У стінку апендиксу збудники потрапляють ентерогенним шляхом, тобто з його просвіту.
Умови для розвитку апендициту виникають при застої кишкового вмісту в червонорідному відростку внаслідок його перегину, наявності в просвіті чужорідних тіл, апендикулярного каміння, гіперплазії лімфоїдної тканини. Механічна блокада просвіту відростка призводить до підвищення внутрішньопросвітного тиску, розладу кровообігу в стінці апендиксу, що супроводжується зниженням локального імунітету, активізацією гноєродних бактерій та їх впровадженням у слизову оболонку.
Певну роль, схильну до розвитку апендициту, відіграє характер харчування та особливості розташування відростка. Відомо, що при рясному вживанні м'ясної їжі та схильності до запорів у кишковому вмісті накопичується надлишкова кількість продуктів розпаду білка, що створює сприятливе середовище для розмноження патогенної флори. Крім механічних причин, до розвитку апендициту можуть призводити інфекційні та паразитарні захворювання - іерсініоз, черевний тиф, амебіаз, туберкульоз кишечника та ін.
Більш високий ризик розвитку апендициту існує у вагітних жінок, що пов'язано зі збільшенням матки і зміщенням сліпої кишки і червонорідного відростка. Крім того, схильними до розвитку апендициту у вагітних можуть служити запори, перебудова імунної системи, зміна кровопостачання тазових органів.
Патанатомія
Апендикс - рудиментарний придаток сліпої кишки, що має форму вузької витягнутої трубки, дистальний кінець якої закінчується сліпо, проксимальний - повідомляється з порожниною сліпої кишки за допомогою отвору воронкоподібної форми. Стінка червонорідного відростка представлена чотирма шарами: слизовим, підслизовим, м'язовим і серозним. Довжина відростки становить від 5 до 15 см, товщина - 7-10 мм. Апендикс має власну брижейку, що утримує його і забезпечує відносну рухливість відростка.
Функціональне призначення червонорідного відростка до кінця неясне, проте доведено, що апендикс виконує секреторну, ендокринну, бар'єрну функції, а також бере участь у підтримці мікрофлори кишечника і формуванні імунних реакцій.
Класифікація
Розрізняють дві основні форми апендициту - гостру і хронічну, кожна з яких має кілька клініко-морфологічних варіантів. Протягом гострого апендициту виділяють просту (катаральну) і деструктивні форми (флегмонозний, флегмонозно-виразковий, апостематозний, гангренозний апендицит). Катаральний апендицит характеризується ознаками розладу кровообігу і лімфозвернення у відростці, розвитком фокусів ексудативно-гнійного запалення в слизовому шарі. Апендикс набухає, його серозна оболонка стає повнокровною.
Прогресування катарального запалення веде до гострого гнійного апендициту. Через 24 години після початку запалення лейкоцитарна інфільтрація поширюється на всю товщу стінки апендиксу, що розцінюється як флегмонозний апендицит. При цій формі стінка відростка втовщена, брижийка гіперемована і набрякла, з просвіту апендиксу виділяється гнійний секрет.
Якщо при дифузному запаленні формуються множинні мікроабсцеси, розвивається апостематозний апендицит; при вилученнях слизової - флегмонозно-виразковий апендицит. Подальше прогресування деструктивних процесів призводить до розвитку гангренозного апендициту. Залучення в гнійний процес тканин, що оточують червонорідний відросток, супроводжується розвитком периапендициту; а його власної брижейки - розвитком мезентеріоліту. До ускладнень гострого (частіше флегмонозно-виразкового) апендициту відноситься перфорація відростка, що призводить до розлитого або відмежованого перитоніту (апендикулярного абсцесу).
Серед форм хронічного апендициту розрізняють резидуальну, первинно-хронічну та рецидивуючу. Перебіг хронічного апендициту характеризується атрофічними і склеротичними процесами в червонорідному відростку, а також запально-деструктивними змінами з подальшим розростанням грануляційної тканини в просвіті і стінці апендиксу, утворенням спайок між серозною оболонкою і навколишніми тканинами. При скупченні у просвіті відростка сірозної рідини утворюється киста.
Симптоми апендициту
При типовій клініці гострого запалення відзначаються біль у підвздошній області праворуч, виражена місцева і загальна реакція. Больовий напад при гострому апендициті, як правило, розвивається раптово. Спочатку біль має розлитий характер або переважно локалізується в епігастрії, в навколопупочній області. Зазвичай, через кілька годин біль концентрується в правій підвздошній області; при нетиповому розташуванні апендиксу може відчуватися в правому підребер'ї, в області попереку, тазу, над лобком. Больовий синдром при гострому апендициті виражений постійно, посилюється при покашлюванні або сміху; зменшується в положенні лежачи на правому боці.
До характерних ранніх проявів апендициту належать ознаки розладу травлення: нудота, блювота, затримка стільця і газів, пронос. Відзначається субфебрилітет, тахікардія до 90-100 уд. в хв. Інтоксикація найбільш виражена при деструктивних формах апендициту. Перебіг апендициту може ускладнюватися утворенням абсцесів черевної порожнини - апендикулярного, піддіафрагмального, міжкишкового, дугласового простору. Іноді розвивається тромбофлебіт підвздошних або тазових вен, що може з'явитися причиною ТЕЛА.
Свою своєрідність має клініка апендициту у дітей, літніх людей, вагітних, у пацієнтів з атиповою локалізацією червонорідного відростка. У дітей раннього віку при гострому апендициті переважає загальна симптоматика, притаманна багатьом дитячим інфекціям: фебрильна температура, діарея, багаторазова блювота. Дитина стає малоактивною, примхливою, млявою; при наростанні больового синдрому може спостерігатися неспокійна поведінка.
У літніх пацієнтів клініка апендициту зазвичай стерта. Захворювання нерідко протікає ареактивно, навіть при деструктивних формах апендициту. Температура тіла може не підвищуватися, болі в гіпогастрії виражені незначно, пульс в межах норми, симптоми подразнення черевики слабкі, лейкоцитоз невеликий. У осіб старшого віку, особливо за наявності пальпованого інфільтрату в підвздошній області, необхідна диференційна діагностика апендициту з пухлиною сліпої кишки, для чого потрібне проведення колоноскопії або іррідержкопії.
При апендициті у вагітних болях можуть локалізуватися значно вище підвздошної області, що пояснюється відтісненням сліпої кишки кверху збільшеною маткою. Напруження м'язів живота та інші ознаки апендициту можуть бути слабо виражені. Гострий апендицит у вагітних слід відрізняти від загрози мимовільного переривання вагітності і передчасних пологів.
Хронічний апендицит протікає з ноючими тупими болями в правій підвздошній області, які періодично можуть посилюватися, особливо при фізичній напрузі. Для клініки апендициту характерні симптоми порушення травлення (наполегливі запори або поноси), відчуття дискомфорту і тяжкості в епігастральній області. Температура тіла в нормі, клінічні аналізи сечі і крові без виражених змін. При глибокій пальпації відчувається хворобливість у правих відділах живота.
Діагностика
При огляді пацієнта з гострим апендицитом звертає увагу прагнення хворого зайняти вимушене становище; посилення болів при будь-якому спонтанному напруженні м'язів - сміху, покашлюванні, а також в положенні лежачи на лівому боці внаслідок зміщення сліпої кишки і її відростка вліво, натягнення черевики і брижийки (симптом Сітковського). Мова в перші години волога, покрита білим нальотом, потім стає сухою. Під час огляду живота нижні відділи черевної стінки відстають при диханні.
Пальпація живота при підозрі на апендицит повинна проводитися з обережністю. Важливе діагностичне значення при апендициті має симптом Ровсінга (характеризується посиленням болів справа слідом за поштовхою на живіт в лівій підвздошній області) і Щоткіна-Блюмберга (посилення болів після легкого надавливания і швидкого відняття руки від черевної стінки).
Під час огляду хірурга проводиться пальцеве ректальне дослідження, що дозволяє визначити хворобливість і нависання передньої стінки прямої кишки при скупченні ексудата. При гінекологічному дослідженні у жінок визначається хворобливість і випинання правого склепіння вологолища. У крові при гострому апендициті виявляється помірно виражений лейкоцитоз 9-12х10 * 9/л зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво і тенденцією до наростання змін протягом 3-4 годин. УЗІ органів черевної порожнини при гострому апендициті виявляє скупчення невеликої кількості вільної рідини навколо збільшеного червонорідного відростка.
КТ ВБП. Виражене утовщення червонорідного відростка до 1,5 см з наявністю запальних змін периапендикулярної клітковини
Гострий апендицит слід диференціювати від правосторонньої ниркової коліки, гострого холециститу і панкреатиту, прободної виразки шлунка і дванадцятиперстної кишки, дивертикуліту, харчової токсикоінфекції, кишкової непрохідності, правосторонньої пневмонії, гострого інфарктування Тому в діагностично неясних випадках використовуються додаткові методи - біохімічні проби крові, оглядова рентгенографія легенів і черевної порожнини, ЕКГ, діагностична лапароскопія.
У жінок необхідно виключити гінекологічну патологію - гострий аднексит, апоплексію яєчника, раптову вагітність. З цією метою проводиться консультація гінеколога, огляд на кріслі, УЗД органів малого тазу. У дітей апендицит диференціюють з ГРВІ, дитячими інфекціями, копростазом, захворюваннями сечовiдної системи та ЖКТ.
У діагностиці хронічного апендициту використовуються контрастні рентгенологічні дослідження - рентгенографія пасажу барія по товстому кишечнику, іррігоскопія. Для виключення новоутворення сліпої кишки може знадобитися колоноскопія.
Лікування апендициту
Загальноприйнятою тактикою при гострому запальному процесі є якомога більш раннє хірургічне видалення червонорідного відростка. На етапі догоспітальної допомоги при підозрі на гострий апендицит показані постільний режим, виключення прийому рідини та їжі, прикладання холоду до правої підвздошної області. Категорично забороняється прийом слабких препаратів, використання грілки, введення анальгетиків до остаточного встановлення діагнозу.
При гострому апендициті виконується апендектомія - видалення червонорідного відростка через відкритий розріз у правій підвздошній області або шляхом лапароскопії. При апендициті, ускладненому розлитим перитонітом, проводиться серединна лапаротомія для забезпечення ретельної ревізії, санації та дренування черевної порожнини. У постопераційному періоді проводиться антибіотикотерапія.
На думку хірургів, апендектомія при хронічному апендициті показана, якщо відзначається наполегливий больовий синдром, що позбавляє хворого нормальної активності. При відносно легкій симптоматиці може бути застосована консервативна тактика, що включає усунення запорів, прийом спазмолітичних препаратів, фізіотерапію.
Прогноз і профілактика
При своєчасній і технічно грамотно проведеній операції з приводу апендициту прогноз сприятливий. Працездатність зазвичай відновлюється через 3-4 тижні. Ускладненнями апендектомії може з'явитися утворення післяопераційного запального інфільтрату, міжкишкового абсцесу, абсцесу дугласового простору, розвиток спакучної непрохідності кишківника. Всі ці стани вимагають екстреної повторної госпіталізації. Причинами ускладнень та летального результату при апендициті служать запізніла госпіталізація та несвоєчасно виконане оперативне втручання.
