Вивих колінного суглоба (Вивих коліна)

Вивих колінного суглоба - це зміщення суглобових поверхонь кісток, що утворюють колінний суглоб, відносно один одного. У колінному суглобі може виникати два види вивихів: зміщення великогомілкової кістки відносно стегнової і зміщення надколінника відносно великогірцевої і стегнової кісток. Патологія проявляється різким болем, набряком і деформацією зони пошкодження. Рухи в суглобі неможливі. Лікування - негайне вправлення з подальшою іммобілізацією. При вивихах більшоберцової кістки часто потрібні відновлювальні операції у віддаленому періоді.

Загальна інформація

Вивих колінного суглоба - патологічний стан, при якому суглобові поверхні кісток зміщуються і перестають бути конгруентними. Під цим терміном у травматології та ортопедії розуміють два види вивихів, що значно різняться за тяжкістю: вивих великогомілкової кістки і вивих надколінника. Вивихи великогомілкової кістки виникають надзвичайно рідко, є результатом значного травматичного впливу і нерідко тягнуть за собою важкі віддалені наслідки (базічний суглоб, артроз). Вивих надколінника - досить поширена травма, прогноз при цій патології сприятливий.

Вивих колінного суглоба

Причини

Вивихи колінного суглоба можуть бути придбаними (травматичними) або вродженими. Причиною травматичного вивиху великомірцевої кістки (ББК) можуть стати природні або виробничі катастрофи, автодорожні аварії, падіння з висоти тощо. Нерідкі поєднання з іншими поразками: переломами кісток скелета, ЧМТ, пошкодженням грудної клітини, травмою сечостатевих органів. Вид вивиху ББК визначається механізмом травми:

• Передній вивих виникає внаслідок насильницького перезгинання колінного суглоба при фіксованій гомілці або прямого грубого впливу на нижню частину стегна спереду або на верхню частину гомілки ззаду.
• Задній вивих формується в результаті форсованого тиску або сильного поштовху ззаду на нижні відділи стегна або спереду на верхній відділ гомілки.
• Зовнішній і внутрішній вивихи розвиваються при інтенсивному різкому тиску на бічні поверхні стегна при фіксованих нижніх відділах кінцівки або, навпаки, на бічні частини гомілки при фіксованому стегні.

Причиною придбаного вивиху надколінника, як правило, стає падіння або бічний удар по коліну, поєднання з іншими травмами спостерігаються нечасто. Вроджені вивихи колінного суглоба зустрічаються рідко, зумовлені несприятливими впливами на етапі ембріогенезу.

Патогенез

Стегнова і великомірцева кістки з'єднуються між собою, формуючи колінний суглоб, який має капсулу і укріплений потужними зв'язками. Між суглобними кінцями кісток знаходяться еластичні прокладки - меніски. Значне зміщення суглобових поверхонь можливе тільки при високоенергетичних травмах, що супроводжуються порушенням цілісності безлічі елементів суглоба, тому вивихи колінного суглоба поєднуються з розривами зв'язок, ушкодженнями менісків, переломами епіфізарної і метафізарної зон.

Надколінник розташовується спереду, є сесамоподібною кісткою (окостенілою частиною сухожилля), не з'єднується з іншими кістками, зверху фіксується сухожиллями чотириголового м'яза стегна, знизу - власною зв'язкою надколінника. При вивиху надколінник може зміщуватися вбік (батоги або зовні), розвертатися навколо своєї осі або вклинюватися в суглобову щілину між великогірцевою і стегновою кістками. Основні структури коліна при цьому часто залишаються неушкодженими або пошкоджуються незначно.

Симптоми

Передній вивих колінного суглоба

Вважається найбільш поширеним вивихом ББК. Супроводжується розривом хрестоподібних зв'язок і задніх відділів суглобової сумки. Нерідко також спостерігається розрив бічної, серединної зв'язок. Можливий тиск або пошкодження підколінних судин, малогомілкового і великогомілкового нервів. При пошкодженні судин гомілка бліда, холодна, синюшна, пульс ослаблений або не визначається. При пошкодженні нервів можливі розлади чутливості і паралічі.

Пацієнт відзначає інтенсивні болі в зоні ураження. Коліно набрякло, різко деформовано, при огляді виявляються гематоми і крововиливи. Активні рухи неможливі, при спробі пасивних рухів визначається пружинний опір. Опора неможлива. При повних вивихах нога в стані розгинання або незначного згинання, виявляється укорочення кінцівки.

При неповних вивихах кінцівка в положенні легкого згинання, укорочення відсутнє. Виявляється значне збільшення колінного суглоба в переднезадньому напрямку. По передній поверхні видається бугристість і мислення великогомілкової кістки, по задній вистоять мыщелки стегнової кістки. Надколінник займає косоє положення і «лягає» на суглобову поверхню ББК.

Задній вивих колінного суглоба

Супроводжується пошкодженням хрестоподібних зв'язок, часто також рвуться бічна і серединна зв'язки. Можливий відрив власної зв'язки надколінника в місці прикріплення (в області бугристості великогірцевої кістки). Хворий пред'являє скарги на нестерпні болі. В області пошкодження визначається значний набряк, синюшність, ділянки крововиливів, виражена деформація. Руху в коліні відсутні, опорна функція кінцівки втрачена.

При повному вивиху нога знаходиться в положенні розгинання, вкорочена. При неповному вивиху нижня кінцівка зігнута, укорочення відсутнє. Попереду вистоять мыщелки стегна, ззаду - суглобова поверхня великогомілкової кістки. Надколінник розташовується косо і лежить на мищілках стегна. Часто спостерігаються пошкодження нервів і судин, що проявляються відповідною симптоматикою.

Бічні вивихи колінного суглоба

Внутрішній і зовнішній вивихи коліна зустрічаються рідко і зазвичай бувають неповними. Супроводжуються розривом бічної і серединної зв'язки. Коліно деформовано, набрякло, різко болісно. Відзначається неможливість опори і рухів. Нога в положенні згинання, стопа повернута. Надколінник зміщується в бік, протилежну вивиху, і займає косо-поперечне положення.

Вивих надколінника

Пошкодження супроводжується різким болем. Колінний суглоб набрякло, злегка зігнутий. У передніх відділах виявляється деформація. Найбільш поширеним є варіант, при якому надколінник зміщується зовні (зовнішній вивих), зміщення кнутрі і вклинення між іншими кістками зустрічаються рідше. Обсяг коліна збільшено, як правило, визначається гемартроз. Активні рухи відсутні, пасивні суттєво обмежені. Пальпаторно - надколінник зміщений, відчупування області пошкодження різко болісно.

Вроджені вивихи колінного суглоба

Цей різновид вродженої аномалії суглоба виявляється при народженні або в ранньому віці. Вивих надколінника частіше зустрічається у хлопчиків, поєднується з недорозвиненням надколінника і зовнішнього мищілка, можуть виявлятися й інші аномалії розвитку колінного суглоба. Основними проявами є хиткість ходи, нестійкість і швидка стомлюваність кінцівки.

Вроджений вивих гомілки нерідко виникає з двох сторін, одночасно виявляється недорозвиток колінного і гомілковостопного суглобів. Можлива гіпоплазія або аплазія великогомілкової кістки. Без хірургічного лікування з віком патологія посилюється, вроджені вивихи надколінника і великогомілкової кістки стають причиною розвитку важких артрозів.

Ускладнення

Ранні ускладнення вивиху надколінника зустрічаються рідко. У віддалені терміни іноді спостерігається нестабільність, звичні вивихи. Зміщення ББК супроводжується масивним пошкодженням інших структур, при таких вивихах коліна завжди виявляється розрив зв'язок, нерідко виявляється порушення цілісності судин і нервових стовбурів. Після одужання існує ймовірність формування нестабільності суглоба, раннього розвитку прогресуючого гонартроза.

Діагностика

Діагностика проводиться в умовах приймального спокою, характер пошкодження встановлюється за результатами огляду травматолога і даними додаткових досліджень. План обстеження при вивихах колінного суглоба включає:

• Зовнішній огляд. Візуальне розпізнавання вивихів ББК не становить труднощів через грубе порушення контурів суглоба, патогномонічного для вивихів відсутності рухів на тлі пружинного опору. Зміщення надколінника також добре розпізнається при візуальному огляді через деформацію передньої частини коліна.
• Рентгенографія колінного суглоба. Є основним інструментальним методом дослідження. За даними рентгенограм визначають тип (передній, задній, бічні) і вираженість (повний, неповний) вивиху ББК, діагностують супутні переломи. При вивихах надколінника на знімках уточнюють варіант зміщення (вбік, з розворотом, з вклиненням).
• Інші візуалізаційні методики. Відносяться до числа допоміжних, застосовуються при необхідності уточнити характер і тяжкість пошкодження м'яких тканин і вибрати оптимальну тактику лікування. Для оцінки стану капсули і зв'язок можуть бути призначені МРТ і УЗД колінного суглоба.
• Артроскопічне дослідження. На етапі первинного обстеження артроскопія не використовується. Може призначатися після вправлення при неефективності результатів консервативного лікування і необхідності планування оперативного втручання.

При підозрі на пошкодження судин необхідна консультація судинного хірурга, при можливому здавленні або розриві нервів - консультація нейрохірурга або невропатолога.

Лікування вивиху колінного суглоба

Перша допомога

На етапі першої допомоги ногу потерпілого фіксують шиною від стопи до тазостегнового суглоба в тому положенні, в якому вона знаходиться. Спроби насильницької зміни положення кінцівки категорично заборонені, оскільки можуть посилити травму. Пацієнту дають знеболювальний препарат, до області коліна прикладають холод для зменшення набряклості, організовують негайну доставку в спеціалізований медичний заклад.

Лікування вивиху надколінника

Ведення хворого зазвичай консервативне. Травматолог-ортопед здійснює вправлення надколінника під місцевою анестезією (у дітей використовується наркоз), при наявності гемартрозу виробляє пункцію колінного суглоба. Потім накладають гіпсову лонгету і виконують контрольну рентгенографію. Іммобілізацію продовжують 4-6 тижнів, хворому призначають УВЧ і масаж.

У ряді випадків, особливо при ранньому припиненні іммобілізації можливі рецидиви, тому в останні роки для поліпшення віддалених результатів активну тактику лікування все частіше використовують не тільки при розвитку звичних вивихів, але і профілактично. Хірургічні методики включають:

• Артроскопічну стабілізацію. Є малоінвазивним втручанням, проводиться при зовнішніх вивихах на ранньому етапі лікування для профілактики рецидивів, підвивихів і нестабільності суглоба. Включає чрескостний шов медіальної зв'язки в поєднанні з латерорелізом (розсіченням) латеральної зв'язки.
• Відкриту фіксацію. Виконується при звичних вивихах колінного суглоба з використанням традиційного розрізу. Передбачає фіксацію надколінника шляхом підшивання м'язового клаптика, ділянки фасції чотирьохлавого м'яза або капсули суглоба.

У післяопераційному періоді проводять перев'язки, призначають антибіотикотерапію, здійснюють реабілітаційні заходи.

Лікування вивиху ББК

Здійснюється в умовах травматологічного відділення. Для попередження наслідків можливого пошкодження судин і нервів необхідне негайне вправлення. Маніпуляція проводиться під спинномозковою анестезією або загальним наркозом. Потім виконується пункція суглоба, накладається гіпсова пов'язка і проводиться обов'язковий рентгенконтроль. Можуть проводитися такі хірургічні втручання:

• При розриві судин, нервів, що ускладнює вивих колінного суглоба, показано оперативне лікування. Можливий шов нерва із залученням нейрохірурга, шов або перев'язка артерії за участю судинного хірурга.
• Через значні пошкодження сумочно-зв'язкового апарату результатом вивиху ББК нерідко стає коліно, тому багато фахівців з самого початку вибирають активну хірургічну тактику, здійснюючи не закрите, а відкрите вправлення і зшивання зв'язок.

Після вправлення вивиху колінного суглоба хворого направляють на УВЧ. Гіпс зберігають 4-6 1907., потім дозволяють ходьбу. У відновлювальному періоді призначають ЛФК і масаж.

Лікування вроджених вивихів

Основним методом лікування є хірургічні операції. Вибір методики і вік проведення втручання визначаються характером вивиху:

• Вивихи надколінника. Операції виконують у дитячому або юнацькому віці. Метод передбачає переміщення власної зв'язки з її подальшою фіксацією.
• Вивихи гомілки. Хірургічну корекцію рекомендують проводити після досягнення 2 років. Обсяг втручань сильно варіюється, залежить від особливостей патології, може включати кісткову пластику, пластику зв'язок та інші маніпуляції.

Прогноз

Результат визначається типом вивиху колінного суглоба. Після вивихів ББК рецидиви виникають рідко. Може виявлятися хиткість ходи і обмеження об'єму рухів. Нерідко спостерігається нестабільність суглоба, можливий ранній розвиток деформуючого артроза. Багатьом пацієнтам для повного відновлення працездатності потрібні реконструктивні операції на зв'язках.

При травмах надколінника прогноз вважається сприятливим, однак у деяких хворих після одужання формується звичний вивих, що вимагає хірургічного лікування. Повнота відновлення функцій кінцівки при вроджених вадах визначається тяжкістю аномалії, своєчасністю та адекватністю лікування.

Профілактика

Заходи щодо попередження травматичних вивихів коліна включають дотримання техніки безпеки на виробництві, слідування правилам дорожнього руху, попередження побутових і спортивних травм. Профілактика вроджених вивихів не розроблена.