Ускладнення при прийомі КОК - це небажані або небезпечні побічні ефекти, що виникають при вживанні гормональних контрацептивів. Виявляються емоційною лабільністю, головними болями, мастодінією, лейкореєю, гастроінтестинальними розладами, зудом в області геніталій, гіперпігментацією, ознаками вірилізації, загостренням ряду хронічних захворювань. Діагностуються за допомогою дослідження стану гемостазу, пігментного обміну, ферментних систем, використання інструментальних методів (УЗД, КТ, МРТ, рентгенографії, ендоскопії). При лікуванні застосовується вичікувальна тактика, здійснюється корекція призначень, скасування препаратів, терапія невідкладних станів.
Загальна інформація
КОК (комбіновані оральні контрацептиви) - ефективні та безпечні препарати для запобігання небажаній вагітності. Їхній запобіжний ефект заснований на пригніченні секреції гонадотропінів, припиненні овуляції, підвищенні в'язкості шийкової суті, регресії ендометрія, зниженні скоротливої активності фалопієвих труб. Частота побічних ефектів при використанні естроген-гестагенних коштів у перші місяці їх прийому становить 10-40%, у подальшому - не більше 5-10%. За даними спостережень, загроза для здоров'я жінок, які приймають КОК, в 10 разів нижча, ніж при вагітності, пологах, абортах. Незважаючи на те, що ризик незапланованої вагітності через недостатню ефективність гормональних контрацептивів не перевищує 0,1%, у Росії цей метод запобіжного заходу через острах ускладнень застосовують не більше 25% жінок, причому в останні роки цей показник має тенденцію до зменшення.
Ускладнення при прийомі КОК
Причини
Побічні ефекти комбінованих оральних контрацептивів мають поліетіологічну основу. Їх виникнення і ступінь вираженості багато в чому залежать від індивідуальних особливостей жінки - конституційної схильності, віку, стану здоров'я. На думку фахівців у сфері практичної гінекології, основними причинами ускладнень при гормональній контрацепції є:
- Механізм дії компонентів КОК. Рецептори до естроген і прогестинів, що входять до складу оральних контрацептивів, є не тільки в репродуктивних органах і гіпоталамо-гіпофізарній області. Вони виявлені в різних тканинах, функціонування яких змінюється при гормональній стимуляції. Тому при дисбалансі гормонів можуть відзначатися транзиторні або стійкі поліорганні порушення, тимчасова або постійна функціональна недостатність різних органів і систем.
- Наявність явної і прихованої патології. Існує ряд відносних і абсолютних протипоказань для призначення КОК. Прийом контрацептивів може проявити вроджену тромбофілію, недіагностовану патологію печінки, спровокувати ускладнення і погіршити прогноз при ІБС, артеріальній гіпертензії, ангіопатіях, ускладнених захворюваннях клапанного апарату серця, злоякісних новоутвореннях, тромбозах глибоких
- Індивідуальна чутливість. Спадковані та набуті особливості імунної та ферментних систем, шкідливі звички здатні підвищити сприйнятливість організму жінки до дії основних компонентів КОК, а також викликати атипову відповідь. На будь-яку речовину, що входить до складу контрацептивів, може виникнути алергічна реакція. Ризик непереносимості препаратів підвищується при ожирінні III-IV ступеня, викурюванні понад 15 сигарет на день, вживанні деяких лікарських засобів.
Патогенез
Механізм розвитку ускладнень при прийомі КОК пов'язаний з гормональними ефектами естрогенів і прогестагенів, а також з порушенням естроген-гестагенного балансу у конкретної пацієнтки. За спостереженнями акушерів-гінекологів, більшість небажаних проявів у жінок, які приймають оральні контрацептиви, викликано впливом естрогенів, що вводяться до складу КОК для контролю над менструальною функцією. Етинілестрадіол надає прокоагулянтну дію (підвищує згортання крові), сприяє виробленню альдостерону, під впливом якого в організмі затримуються натрій і вода, що супроводжується зворотним підвищенням АД, збільшенням ваги. Стимулюючий ефект естрогенів на молочні залози часто проявляється мастодінією, на слизову вагіни - посиленням вологих виділень, на шкіру - стимуляцією меланоцитів і появою гіперпігментації.
У патогенезі ускладнень гормональної контрацепції також відіграють роль прогестини. Вони надають розслаблюючий ефект на гладкомишкову мускулатуру, що призводить до виникнення запорів, здуття живота, порушення відтоку жовчі. Андрогенна активність похідних 19-нортестерону, що входять в КОК 1-го покоління, проявляється стимуляцією анаболічних процесів, появою ознак вірилізації. Конкурентна взаємодія прогестинів з глюкокортикоїдними рецепторами призводить до розвитку інсулінорезистентності, посилення синтезу тригліцеридів і жовчних кислот, що підвищує ймовірність ожиріння. За рахунок інгібування викликаних естрогенами проліферації та карніфікації вологого епітелію можливе порушення вагінального біоценозу і колонізація слизової кандидами. В атипових випадках пригнічення секреції гонадотропінів гестагенами і ановуляція можуть виявитися стійкими, зберігатися після скасування препарату.
Ряд ускладнень КОК обумовлені недостатньою дією гормонів через низьке дозування при неправильному підборі препарату, пропуску прийому таблеток, погіршення всмоктування при блювоті і діареї, інактивації внаслідок взаємодій з деякими антибактеріальними, протисудомими, адреноблокуючими засобами. У таких випадках порушується дозрівання ендометрія, частіше виникають мажущі або проривні кровотечі, посилена менструальноподібна реакція. Патологічні процеси, що відбуваються в органах-мішенях, зазвичай посилюють вираженість побічних ефектів контрацептивної гормонотерапії. Компоненти КОК також здатні посилити проліферацію гормоночувальних ракових клітин.
Класифікація
Для систематизації ускладнень при використанні оральних контрацептивів використовують критерії часу появи побічних ефектів, механізму розвитку, стійкості та характеру порушень. Розлади, що виникають протягом перших 3 місяців прийому КОК, називаються ранніми. Зазвичай вони є транзиторними, носять адаптивний характер. Пізні ускладнення, пов'язані з органічними змінами, виявляються на 3-6 місяцях контрацепції. Віддаленими вважаються наслідки застосування гормональних протизаплідних препаратів, що зберігаються після їх скасування. З урахуванням механізму розвитку розрізняють естроген-залежні і гестаген-залежні ускладнення. Для вибору оптимальної лікарської тактики небажані наслідки прийому КОК доцільно класифікувати на наступні групи:
- Загальні клінічні порушення. Представлені функціональними та органічними розладами, які стають наслідком системних естрогенних і прогестинових ефектів. Включають широкий спектр ускладнень, від легких вегетативних і емоційних порушень до важкої декомпенсації супутніх захворювань.
- Розлади менструальної функції. Зазвичай викликані недостатньою або підвищеною дозою гормональних компонентів КОК або атиповою реакцією на контрацептив. Виявляються міжменструальними мажущими виділеннями або «проривними» кровотечами, посиленою менструальноподібною реакцією, аменореєю.
Симптоми ускладнень КОК
У перші три місяці вживання гормональних контрацептивів жінка може пред'являти скарги на головний біль, запаморочення, підвищену дратівливість, поганий настрій, хворобливість і нагрубування молочних залоз, набряки, виникнення міжменструальних кровотечей, нудоту, блювання, здуття живота, затримку стільця, гіперпігментацію шкіри Прийом КОК 2 покоління часто супроводжується андрогенними ефектами - підвищенням сальності шкіри, появою вугревого висипу, гірсутизмом, збільшення ваги на 4,5 кг і більше.
Стійкі порушення роботи травної системи, шкірні прояви, емоційні розлади, астенії, зниження статевого потягу, що зберігаються більше 3 місяців, затримка або відсутність менструальноподібної реакції зазвичай відзначаються при помилках у підборі дозування, підвищеної індивідуальної чутливості та наявності супутніх захворювань. У 2% жінок, які застосовували естроген-гестагенні препарати, ановуляція та аменорея, що призводять до безпліддя, зберігаються після припинення контрацепції. Деякі клінічні симптоми свідчать про декомпенсацію соматичної патології. При застої жовчі, спровокованому оральними контрацептивами, пацієнтка відчуває наполегливий свербіж, можлива поява екскоріацій, жовтяниці шкіри.
Найбільш грізними наслідками застосування КОК є гострі тромбоемболічні порушення, що потребують невідкладної медичної допомоги. Для тромбоемболії легеневої артерії характерне раптове виникнення задишки, кровохарканя. При закупорці судин черевної порожнини жінка відчуває інтенсивні тривалі абдомінальні болі. Поразка артерій сітківки супроводжується раптовим порушенням або втратою зору. Порушення прохідності артерій і вен кінцівок проявляється одностороннім болем в області паху, литкового м'яза, онімінням, м'язовою слабкістю. Гострими формами ураження кардіальних і мозкових судин є інфаркт міокарда та інсульт з відповідною клінічною симптоматикою.
Діагностика
Основними завданнями діагностичного етапу при підозрі на розвиток ускладнень у жінки, яка приймає КОК, вважаються оцінка характеру органних порушень, виключення захворювань зі схожою клінічною симптоматикою. При складанні схеми обстеження враховують характер клінічних проявів, що свідчить про загальну реакцію на введення гормонів або ураження конкретного органу. Рекомендованими скринінговими методами діагностики є:
- Сонографія малого тазу. Гінекологічне УЗД показано при розладі менструальної функції, скаргах на вологі виділення. Дозволяє оцінити стан репродуктивних органів, виявити вагітність, деякі захворювання (субмукозну міому, рак ендометрія, поліпи слизової матки та ін.). При необхідності сонографію доповнюють КТ, МРТ, кольпоскопією, цервікоскопією, гістероскопією, діагностичною лапароскопією, посівом мазка на флору, іншими інструментальними та лабораторними гінекологічними дослідженнями.
- Оцінка системи гемостазу. Проводиться при виявленні ознак можливих тромбоемболічних ускладнень. На прийом КОК реагують як судинно-тромбоцитарна, так і коагуляційна ланки згортаючої системи, при цьому агрегаційна активність часто наростає від циклу до циклу застосування препарату. Про наявність загрозливих порушень свідчить зменшення активності антитромбіна-III до 50-60% і нижче, збільшення агрегації тромбоцитів до 50%, підвищення концентрації продуктів деградації фібрину (ПДФ) в плазмі до 8-10 мгк/мл і більше.
- Дослідження обміну пігментів і ферментів. Зміни біохімічних показників характерні для декомпенсації печінкової патології (холестазу, хронічного персистуючого гепатиту, дискінезії жовчевиводних шляхів), спровокованої прийомом КОК. У крові зростає рівень жовчних кислот, прямого білірубіну. Можливе збільшення активності лужної фосфатази, трансаміназ (АлТ, АсТ). Лабораторні аналізи можуть доповнюватися УЗД печінки і жовчного міхура, холедохоскопією, ендосонографією жовчних шляхів.
- Оглядова мамографія. Виконується при наполегливих скаргах на мастодінію, яка не проходить самостійно через 3 місяці після початку прийому КОК. Рентгенологічне дослідження молочних залоз забезпечує своєчасне виявлення раку грудей, який може прогресувати при контрацепції естроген-гестагенними засобами. При визначенні ознак неопластичних процесів додатково призначають прицільну мамографію, дуктографію, біопсію молочної залози, аналіз на онкомаркер CA 15-3 та інші дослідження.
Побічні ефекти оральних контрацептивів диференціюють із запальними та пухлинними захворюваннями жіночих статевих органів, вторинною аменореєю іншого походження, патологією печінки, жовчевиводних шляхів, артеріальними та венозними тромбоемболічними розладами, гіпертонічною хворобою, мігренню, іншими патологічними До огляду жінки можуть залучатися ендокринолог, гастроентеролог, гепатолог, флеболог, невропатолог, мамолог, офтальмолог, пульмонолог, онколог, судинний хірург.
Лікування ускладнень КОК
Патологічні ефекти, викликані прийомом комбінованих пероральних контрацептивів, у більшості пацієнток проходять самостійно на тлі подальшого застосування або скасування препарату. Іноді для корекції порушень потрібне призначення медикаментозної терапії і навіть надання хірургічної допомоги. При веденні хворих з ускладненнями гормональної контрацепції використовують такі терапевтичні підходи:
- Вичікувальна тактика. Зазвичай протягом 3 місяців організм жінки повністю адаптується до прийому КОК. Якщо вираженість ранніх неспецифічних розладів істотно погіршує якість життя пацієнтки, для їх корекції можуть застосовуватися симптоматичні засоби - рослинні седативні препарати, м'які слабкі, жовчогінні і сечогінні фітозбори.
- Заміна препарату. Перегляд призначень виправданий при порушеннях менструальної функції. Подібні ускладнення зазвичай спостерігаються при недостатньому або надмірному впливі гормональних компонентів орального контрацептиву. Оптимальним рішенням стає використання препарату іншого покоління. Аналогічний підхід рекомендовано при виявленні андрогенних ускладнень.
- Скасування КОК. Наявність стійких пізніх ускладнень, явного глюкокортикоїдного ефекту, декомпенсація соматичних захворювань, розвиток онкологічної патології служить підставою для припинення прийому оральних контрацептивів і підбору альтернативного методу контрацепції. У цих випадках до лікування виниклих ускладнень залучають профільних фахівців.
- Боротьба з невідкладними станами. Виникнення серйозних соматичних розладів, переважно пов'язаних з тромбоемболічними порушеннями, вимагає негайного призначення інтенсивної терапії, а в ряді випадків і проведення хірургічних втручань (видалення тромбів, стентування судин). Вибір схеми лікування визначається видом гострої патології.
Прогноз і профілактика
При більшості ранніх і частині пізніх ускладнень прийому КОК, не пов'язаних з розвитком невідкладних станів, прогноз сприятливий. Перед призначенням гормональної контрацепції жінку з профілактичною метою ретельно обстежують для виявлення протипоказань. На підставі отриманих даних пацієнтку відносять до відповідного класу безпеки. Жінкам з групи K1 (1-й клас безпеки) оральні контрацептиви призначають без обмежень. При 2-му класі безпеки (K2) метод припустимий, його переваги переважують потенційні ризики. Пацієнткам з групи K3 (3-й клас безпеки) естроген-гестагенні засоби рекомендують тільки при недоступності або неприйнятності інших методів запобіжного заходу. Приналежність до 4-го класу безпеки (K4) служить протипоказанням до використання КОК. З метою зменшення ризику можливих ускладнень перевагу віддають мікро- і низькодозованим препаратам 2-4 покоління.
