Ускладнення пологів

Ускладнення пологів - патологічні стани, які виникають у процесі родової діяльності, пов'язані з нею, впливають на перебіг і результат пологів. Виявляються порушенням скоротувальної активності міометрія, больовим синдромом, кровотечами, погіршенням загального стану породіллі (запамороченням, слабкістю, втратою свідомості, грудкою). Для діагностики використовують прийоми зовнішнього акушерського огляду, вологе дослідження, кардіотокографію, рідше - УЗД, в послідовному періоді - ревізію родових шляхів і матки. Тактика ведення пологів при ускладненнях визначається характером виявленої патології, може припускати як природний, так і оперативний родорозв'язок.

Загальна інформація

На сьогоднішній день тільки 37% пологів протікають фізіологічно. В інших випадках визначаються різні види ускладнень, а 23-25% пологів завершуються хірургічним шляхом. За результатами досліджень у сфері акушерства і гінекології, найбільш частими ускладненнями є розриви шийки матки (до 27% випадків пологів) і проміжності (7-15%), передчасне вилиття навколоплідних вод (12-15%), аномалії родових сил (близько 10%), інфекційні процеси (2-8%), При неправильному веденні ускладнені пологи становлять загрозу здоров'ю і життю як матері, так і плоду. Незважаючи на постійне зниження показників материнської смертності, щорічно при пологах в Росії помирає до 200 жінок.

Ускладнення пологів

Причини ускладнень пологів

Патологічний перебіг пологів може бути обумовлений провокуючими факторами з боку матері, плоду та його оболонок. Основними причинами порушень, що виникають у пологах, є:

• Патологічна вагітність. При ускладненому гестаційному періоді зростає ризик порушень у пологах - передчасного відшарування плаценти, слабкості родових сил, декомпенсації хронічних захворювань матері, кровотечі.
• Анатомічні особливості родових шляхів. Вузький таз, об'ємні утворення шийки, вологолища, органів малого тазу, висока проміжність стають фізичними перешкодами для проходження плоду. При інфантилізмі, седловидній матці та інших аномаліях розвитку частіше знижується скоротлива активність міометрія. Вікове зменшення еластичності тканин підвищує ймовірність їх розриву.
• Запальні захворювання. За наявності ендометриту, цервіциту, кольпіту, хоріоамніоніту зростає ризик кровотечі, родового травматизму матері, інфікування дитини при проходженні родовими шляхами.
• Раніше перенесені інвазивні втручання. Рубцево-змінені тканини статевих органів гірше розтягуються, менш стійкі до навантажень, що виникають у пологах. Тому у жінок після гінекологічних операцій і діагностичних маніпуляцій (абортів, вискаблювань тощо) частіше спостерігаються такі ускладнення, як травми м'яких тканин.
• Травми в минулих пологах. Рубці, що сформувалися після минулих розривів проміжності, шийки і тіла матки, більш схильні до пошкоджень.
• Екстрагенітальна патологія. Гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, ниркова недостатність, міопія та інші хронічні захворювання можуть декомпенсуватися в пологах. Деякі з них підвищують ймовірність кровотечі, затяжної течії, ДВС-синдрому та інших ускладнень.
• Неправильне положення і передлежання. Пологи при косому положенні, тазовому, лобному або потиличному передлежанні супроводжуються родовим травматизмом, передчасним вилиттям навколоплідних вод, випаданням пуповини і дрібних частин плоду. Природне родовище при поперечному положенні плоду неможливе.
• Анатомічні особливості дитини. При великих розмірах, гідроцефалії або грубих вроджених дефектах плоду складніше пройти по родовому каналу. У таких випадках зростає ймовірність жіночого і пренатального травматизму.
• Багатоплідна вагітність. Пологи більш ніж однією дитиною, особливо якщо вони перші, частіше характеризуються ускладненим течією з підвищеним ризиком кровотечі і травматизму.
• Патологія плодних оболонок. Кровотеча, гіпоксія плоду та інші ускладнення пологів можуть бути викликані раннім розривом амніотичної бульбашки, обвиттям або випаданням пуповини, мало- або багатоводом, щільним прикріпленням, прирощенням, ворожнечею, проростанням або передчасним прошарком нормально або низько розташованої плаценти.
• Лікарські помилки. Неправильна тактика ведення вагітності та пологів, вибір невідповідного способу родорозв'язку або виду оперативного втручання, необґрунтована стимуляція родової діяльності загрожують ризиком травматизму, інших ускладнень і навіть загибелі жінки або дитини.

Класифікація

В основу клінічної класифікації ускладнень покладено рівень виникаючих порушень (патологія пологів, пошкодження у матері або плоду), їх характер і час виникнення. Різновидами патологічних пологів є:

• Передчасні пологи. При початку родової діяльності до 37 тижня вища ймовірність виникнення ускладнень у плода. Тому навіть при нормальній течії вони вважаються ускладненими.
• Затяжні пологи. Збільшення тривалості пологів через слабку або дискоординовану родову діяльність, клінічно або анатомічно вузьке таз та інші причини підвищує ризик травм, гіпоксії, післяпологових кровотечі.
• Стрімкі пологи. При бурхливих скороченнях матки частіше виникають розриви м'яких тканин родових шляхів, травми плоду, прошарок плаценти, порушення плацентарного кровотоку, гіпотонічні кровотечі.
• Оперативне родорозв'язок. Оскільки при кесаревому перетині, накладенні вакуум-екстрактора або щипців, акушерському повороті та інших втручаннях зростає ризик розвитку ускладнень у жінки та дитини, такі пологи завідомо розглядаються як ускладнені.

У жінки у зв'язку з пологами можливі такі типи ускладнень:

• Родовий травматизм. Під дією значних розтягуючих навантажень у період пологів виникають розриви проміжності, вологолища, шийки матки та її тіла. У найбільш важких випадках спостерігаються травми сфінктера і стінки прямої кишки, розбіжність тазових кісток.
• Декомпенсація екстрагенітальних захворювань. Значні фізичні навантаження, пов'язані з пологами, здатні спровокувати гіпертонічний криз, гострий серцевий, мозковий, ниркову або печінкову недостатність, діабетичний кому, відшарок сітківки та інші порушення.
• Кровотечі. При розривах тканин, порушеннях у згортаючій системі крові, частковому або повному прирощенні плаценти, гіпотонії міометрія нерідко виникають тривалі кровотечі, що призводять до значних крововтрат, гіповолемічного шоку і ДВС-синдрому.
• Емболія навколоплодними водами. Грізне ускладнення, викликане попаданням амніотичної рідини в кровотік матері. У 70-80% випадків закінчується загибеллю жінки, в 60-80% - смертю плоду.
• Затримка частин последу в матці. Навіть за відсутності кровотечі фрагменти плаценти, які приросли або вросли в стінку матки, становлять загрозу для здоров'я жінки. Вони можуть стати поживним субстратом для розвитку запалення або переродитися.
• Післяпологові запальні процеси. При важких і затяжних пологах, різних інвазивних втручаннях підвищується ризик розвитку ендометритів, аднекситів, цервіцитів, перитоніту і сепсису.

Основними ускладненнями пологів з боку плоду вважаються:

• Пренатальний травматизм. При пологах дитина може отримати травму хребта, перелом ключиці та плечової кістки. Можливі внутрішньоорганні крововиливи в тканині головного мозку, нирок, печінки, надниркових, порушення мозкового кровообігу, формування кефалогематоми.
• Гостра гіпоксія. Зменшення або повне припинення надходження крові від матері до дитини через прошарок плаценти або пережаття пуповини супроводжується кисневим голодуванням. Під час тривалої гіпоксії можуть виникати незворотні зміни в тканинах плоду.
• Інфікування в пологах. При клінічному перебігу або безсимптомному носійстві у матері інфекцій родових шляхів можливе зараження дитини умовно-патогенною флорою, збудниками герпесу, гонореї, хламідіозу та інших захворювань.

З урахуванням часу появи наслідків, пов'язаних з пологами, розрізняють ускладнення періоду сутичок (передчасний початок, затяжний перебіг та ін.), потужного періоду (гіпоксія плоду, родовий травматизм, декомпенсація супутньої патології), подальшого періоду (кровотечі), післяпологічного періоду (запальні захворювання). Крім того, виділяють віддалені наслідки пологів, пов'язані з їх ускладненим перебігом, - ектропіон і рубцеву деформацію шийки матки, опущення і випадання вологолища, матки, хоріонепітеліому у жінки, ДЦП, інші інвалідизуючі симптомокомплекси і захворювання у дитини.

Симптоми ускладнень пологів

Про ускладнену течію пологів можуть свідчити зміни в силі і характері сутичок, больовий синдром, вологі виділення, порушення загального самопочуття жінки, ворушення плоду. При слабкій родовій діяльності породілля відзначає рідкісні короткі сутички, які зазвичай відрізняються меншою хворобою. Дискоординовані сутички супроводжуються відчутним підвищенням тонусу міометрія, неправильним ритмом його скорочення і розслаблення, нерівномірною силою сутичок і хворобливістю родової діяльності. Зазвичай при цьому жінка відчуває виражене занепокоєння.

Хоча за відсутності анестезії біль завжди присутній у пологах, зміна його інтенсивності може свідчити про розвиток ускладнень. Частіше виражений больовий синдром виникає при загрозливому і почався розриві матці. Безпосередньо в момент розриву біль зменшується, а скорочення міометрія припиняються. Якщо в пологах або відразу після них жінка скаржиться на різкий («стріляючий») біль в області лонного зчленування, можна запідозрити розбіжність або розрив тазового кільця.

Поява рясних водянистих виділень з вологолища свідчить про вилиття навколоплідних вод. На відміну від своєчасного розтину плодної бульбашки в нормальних пологах, її передчасний розрив вважається ускладненням, часто провокує ослаблення родової діяльності, випадання у вологині частин плоду або пуповини. Кровянисті виділення в першому періоді пологів зазвичай є наслідком передчасного відшаровування плаценти. У другому періоді вони найчастіше супроводжують розриви родових шляхів, а в третьому виникають в результаті гіпотонії міометрія або затримки частин плаценти в маточній порожнині.

При розвитку екстрагенітальних ускладнень пологів спостерігаються загальні зміни в самопочутті жінки. Вона може відчути раптову слабкість, запаморочення, втрату чіткості зору, «мушки» або пелену перед очима, сильне серцебиття, пітливість, відчуття холоду, тремтіння. У міжхватковому періоді і, тим більше, під час сутичок ворушення плоду зазвичай не відчуваються, але при виникненні гіпоксії дискомфорт, який відчуває дитина, змушує її активно ворушитися. Тому збільшена активність плоду в періоді між сутичками повинна стати приводом для настороженості акушера-гінеколога.

Діагностика

Діагностичні заходи під час пологів спрямовані на оцінку стану породіллі та дитини, своєчасне виявлення ускладнень та визначення їх тяжкості. При підозрі на ускладнений перебіг пологів рекомендовані:

• Зовнішнє акушерське дослідження. Дозволяє визначити форму і розміри матки, висоту стояння її дна, ступінь розкриття шийки (орієнтовно), відповідність розмірів тазу і головки дитини, оцінити частоту, силу і ритмічність сутичок, виявити ділянки локальної болючості.
• Вологий огляд. Застосовується для визначення стану шийки матки, ступеня її розкриття, цілісності амніотичного міхура, що належить частині плоду і особливостей його просування по родових шляхах. Під час обстеження у вологині може виявлятися кров, пуповина, частини плоду.
• Кардіотокографія. Дозволяє здійснювати моніторування скоротувальної активності матки і серцебиття плоду, вчасно виявляти ознаки гіпоксії та інших загроз дитині, що супроводжуються учащенням або уповільненням серцевої діяльності.
• Гінекологічне УЗД. Через швидку динаміку пологів при їх веденні ультразвукові дослідження призначають набагато рідше, ніж при вагітності. У деяких випадках з їх допомогою уточнюють положення плоду, пуповини, стан плаценти і рубця на матці.
• Огляд родових шляхів після пологів. Ревізія шийки матки за допомогою спеціальних ложкоподібних дзеркал дає можливість вчасно виявити і ушити її розриви. Потім на предмет розривів оглядають вологилище і проміжність.
• Ручне обстеження матки. Є лікувально-діагностичною процедурою. Проводиться в разі підозри на затримку в порожнині матки фрагментів плаценти.

При необхідності жінці призначають загальний аналіз крові, ЕКГ, моніторинг пульсу та АД. Оскільки патологічні стани безпосередньо пов'язані з процесом пологів, диференційна діагностика проводиться між різними видами ускладнень. За показаннями до ведення пологів залучають анестезіолога-реаніматолога, терапевта, невропатолога, неонатолога.

Лікування ускладнень пологів

Акушерська тактика спрямована на вибір оптимального способу родорозв'язку з мінімізацією наслідків для породіллі і плоду. Вибір конкретних препаратів і технік визначається видом ускладнень. У природних ускладнених пологах призначаються:

• Стимулятори скорочень матки. Підсилюють сутички і прискорюють процес пологів у пацієнток з ускладненнями у вигляді первинної або вторинної слабкості родової діяльності.
• Токолітики. Дозволяють розслабити маточну мускулатуру при бурхливих або дискоординованих сутичках, гіпертонусі, загрозі розриву рубця.
• Знеболюючі засоби. Залежно від інтенсивності болю та його суб'єктивного сприйняття породіллею застосовується широкий спектр препаратів і способів, від призначення анальгетиків до епідуральної або паравертебральної анестезії і загального наркозу.
• Седативні препарати. Зменшують емоційну напругу, потенцірують ефект знеболювальної терапії, дозволяють жінці краще контролювати процес пологів у відповідь на інструкції акушерок і лікарів.

Ускладнення пологів кровотечею служить показанням для призначення інфузійної терапії з використанням гемостатиків, кровозамінних розчинів і препаратів крові, інгаляцій кисню через маску. При збереженні кровотечі після народження дитини показана ревізія родових шляхів на розриви з їх подальшим ушиванням і ручний огляд порожнини матки для виявлення та вилучення залишків плаценти. У стрімких пологах, при народженні великого плоду, дитини з гідроцефалією або в нефізіологічному положенні/передлежанні, при використанні акушерських допомог або операцій зростає загроза пошкодження родових шляхів. Тому породіллі в плановому порядку виробляють епізіотомію.

Неправильне передлежання і положення плоду є показом для використання одного з акушерських посібників - повороту плода на головку (по Архангельському) або ніжку, класичного ручного або посібника за Цов'яновим при тазовому передлежанні. Якщо положення плоду перешкоджає природним пологам, рекомендовано кесаревий переріз. При загрозі матері і дитині для більш швидкого завершення пологів можуть застосовуватися акушерські операції - вакуум-екстірпація плоду, його екстракція за тазовий кінець або накладення акушерських щипців. При загибелі дитини і неможливості завершення пологів природним шляхом або кесаревим перерізом виконують плодоруйнівні операції.

Термінове родорозв'язання кесаревим перерізом показано при гострому виникненні загрози життю породіллі та дитини (розриві матки, відсиланні плаценти, випаданні пуповини). У низці випадків полостная операція завершується екстірпацією матки. Гістеректомія здійснюється при масивних розривах з формуванням інтралігаментарних гематом, триваючій кровотечі, ворожнечі плаценти, тривалому безводному періоді з ускладненням її інфекційним процесом.

Прогноз і профілактика

Прогноз ускладнених пологів залежить від виду патології, своєчасності її діагностики та адекватності акушерської тактики. У більшості випадків результат сприятливий для дитини і для матері. У Росії показник материнської смертності знижувався з року в рік і в 2016 році досяг історичного мінімуму - 8,3 випадку на 100 тис. пологів. Немовля, в тому числі інтранатальна смертність також постійно скорочується. Для профілактики ускладнень пологів важлива своєчасна постановка на облік і динамічне спостереження в жіночій консультації, лікування виявлених супутніх захворювань та ускладнень вагітності, планова госпіталізація в пологовий будинок за наявності показань. Ключову роль для попередження інтранатальних загроз відіграє правильний вибір способу родорозв'язку та професіоналізм медичного персоналу при веденні пологів.