Травматична ампутація - це відрив кінцівки в результаті травматичного впливу. Буває повною або неповною. Може виникати на будь-якому рівні, проте частіше страждають дистальні відділи верхньої кінцівки (пальці і пензель). Причиною є механічний відрив, розчавлювання або гільйотинування. Зазвичай супроводжується рясною кровотечею, може ускладнюватися травматичним шоком. Для оцінки стану постраждалої кінцівки використовують рентгенографію. Лікування хірургічне - формування культі або реплантація відірваної частини кінцівки.
Загальна інформація
Травматична ампутація - частковий або повний відрив кінцівки в результаті травматичного впливу. При повному відриві дистальний сегмент повністю відокремлюється від тіла, при частковій ампутації відбувається пошкодження кісток, сухожиль, нервових стволів, артерій і вен з частковим збереженням шкіри і м'яких тканин. Лікування травматичних ампутацій здійснюють травматологи-ортопеди та фахівці в галузі мікрохірургії кисті. Тактика лікування визначається залежно від стану тканин і збереження дистального фрагмента.
Травматична ампутація
Причини
Найчастіше травматичні ампутації трапляються на виробництві. Разом з тим, в останні десятиліття у зв'язку з широким поширенням побутових електроінфраструктурів зросла кількість травматичних відривів кінцівок у побуті (зазвичай - при роботі на дачі), при цьому, як правило, пошкоджуються один або кілька пальців, рідше виявляється пошкодження на рівні кисті. Відриви кінцівок можуть виникати при рейковій травмі (переїзді кінцівки колесом трамвая або поїзда), а також при падінні великих вантажів і затягуванні кінцівки в рушійні механізми.
Симптоми травматичної ампутації
Кінцівка повністю або частково відокремлена від тіла. При падінні важких вантажів і рейковій травмі можуть виявлятися скальповані або рвані рани проксимальних відділів кінцівки. Іноді при часткових відривах кінцівка в області пошкодження і нижче нагадує безформний мішок з розчавленим вмістом. Зазвичай рана рясно забруднена. Для відривів рухомими механізмами також характерні великі рвані і скальповані рани, у ряді випадків ампутований відділ кінцівки поділяється на кілька фрагментів.
При гільйотинних ампутаціях культя рівна. Як правило, травматичні ампутації супроводжуються рясною кровотечею, винятки іноді зустрічаються при рейковій травмі і розчавленні кінцівки важким предметом (у цих випадках кровотеча відсутня або мінімально через здавлення пошкоджених судин). Загальний стан хворого середньої тяжкості або важкий. Спостерігається наростаюче занепокоєння, блідість шкірних покривів, падіння АД, почастішання дихання і пульсу. Можлива втрата свідомості.
Діагностика
Постановка попереднього діагнозу не викликає труднощів. Для оцінки стану проксимального відділу кінцівки та виключення переломів вище рівня травматичної ампутації проводять рентгенографію культі. За наявності інших пошкоджень призначають різні дослідження: рентгенографію відповідних сегментів тулуба і кінцівок, лапароскопію, ехоенцефалографію тощо. Для визначення ступеня крововтрати та загального стану організму виконують комплекс лабораторних аналізів. Під час передопераційної підготовки проводять ЕКГ, рентгенографію ОГК та інші дослідження.
Лікування травматичної ампутації
На етапі першої допомоги можна швидше припиняють дію травмуючого агента (прибирають вантаж з кінцівки, вимикають обертовий механізм тощо). При необхідності проводять реанімаційні заходи: непрямий масаж серця і дихання рот у рот. За наявності кровотечі вживають негайних заходів для його зупинки. На культю накладають тисну пов'язку. Якщо пов'язка швидко просочується кров'ю, її не знімають, а зверху накладають ще одну. Кінцівку піднімають вище рівня серця, проводять іммобілізацію з використанням спеціальної шини або підручних матеріалів (дошок, картону, згорнутих журналів тощо).
Якщо кровотеча не вдається зупинити за допомогою тугої пов'язки, накладають палять на середню третину стегна або плеча. При високих травматичних ампутаціях стегна і плеча накладення джгуту неможливо, в таких випадках кровотечу зупиняють, притискаючи артерію в паховій або підмишковій області. Ампутовану частину кінцівки зберігають незалежно від її стану - рішення про можливість або неможливість реплантації може прийняти тільки лікар. Якщо кінцівку відірвано частково, дистальну частину акуратно укладають на шину і прибинтовують разом з проксимальним відділом, намагаючись не пошкодити збережені ділянки і не порушити контакт між проксимальною і дистальною частиною.
Якщо травматична ампутація повна, відірвану частину загортають у суху стерильну марлю або чисту тканину і укладають у два поліетиленові пакети (один в іншому). Пакети зав'язують, поміщають у пластиковий посуд, посуд обкладають пакетами з холодною водою або льодом. До вузла пакета прив'язують записку із зазначенням дати і часу травми. Ні в якому разі не слід обробляти ампутований фрагмент спиртом або іншими дезінфікуючими рідинами, мочити, укладати у воду або на лід - це може призвести до пошкодження, розмокання або холодового ураження тканин.
При надходженні до відділення травматології та ортопедії оцінюють тяжкість стану потерпілого і приблизний обсяг крововтрати, при необхідності проводять реанімаційні заходи, переливають кров і кровозамінники. Операцію здійснюють після виведення пацієнта зі стану шоку, стабілізації дихання та гемодинамічних показників. Тактику хірургічного втручання вибирають з урахуванням стану тканин культі та ампутованого відділу. Якщо реплантація неможлива, виконують типову ампутацію, намагаючись зберегти максимально можливу довжину культі. При розмізженні тканин проводять ПХО: видаляють нежиттєздатні тканини, перев'язують судини тощо. Шви при вступі не накладають, рану залишають відкритою. У подальшому роблять перев'язки, а потім накладають відстрочені шви або здійснюють реампутацію.
При виборі рівня ампутації у дітей враховують розташування зон росту і створюють запас м'яких тканин, щоб уникнути формування конусовидної культі, в деяких випадках замість ампутації виконують екзартикуляцію. Протезування у дітей і дорослих здійснюють через 2-3 і більше місяців після повного загоєння рани.
За відсутності вираженого розмозження та збереження ампутованого відділу кінцівки можлива реплантація. Реплантації не підлягають пальці і фаланги пальців з розмізженнями і множинними переломами, а також відірвані нігтьові фаланги V і IV пальців. Протипоказаннями до реплантації є старечий вік, важкий стан хворого, наявність інших ушкоджень, які потребують термінового оперативного втручання, а також перевищення критичного терміну з моменту травматичної ампутації.
Якщо ампутована частина зберігається при температурі + 4 градуса, критичний термін для пальців становить 16 годин, для пензля - 12 годин, для плеча, передпліччя, стегна, гомілки і стопи - 6 годин. У разі зберігання при температурі понад + 4 градусів критичний термін скорочується для пальців до 8 годин, для пензля - до 6 годин, для плеча, передпліччя, стегна, гомілки і стопи - до 4 годин. Зберігання при температурі нижче + 4 градусів може призвести до відмороження тканин, після чого приживлення стане неможливим.
