Травма сечового міхура - це порушення цілісності стінки органу, викликане механічною травмою, впливом хімічних речовин, рідко - тиском сечі при деяких захворюваннях. Проявляється болем у животі, припухлістю і синюшністю шкіри над лоном, частішими хибними позивами до сечовипускання, зниженням або відсутністю діурезу, макрогематурією, підтіканням сечі з раневого отвору, наростанням симптоматики травматичного шоку. Діагностується за допомогою ретроградної цистографії, катетеризації, УЗД, КТ, МРТ сечового міхура, загального аналізу сечі, лапароскопії. У легких випадках можливе консервативне ведення з установкою катетера, при внутрішньобрюшинних і великих позабрюшинних розривах виконується реконструктивна пластика органу.
Загальна інформація
У структурі загального травматизму механічні пошкодження сечового міхура становлять від 0,4 до 15% (у Росії - від 1 до 7%). В останні роки відзначається більш часте травмування органу, що пов'язано з посиленням інтенсивності транспортного сполучення, зносом автопарку, збільшенням кількості важких техногенних катастроф і локальних військових конфліктів.
Пік травматизації спостерігається в 21-50-річному віці, близько 75% постраждалих - чоловіки. Особливістю травм є переважно поєднаний характер ураження (в 100% відкритих поранень і в 85% тупих травм крім сечового міхура пошкоджуються кістки тазу, хребет, інші органи). Актуальність своєчасної діагностики та екстрених лікувальних заходів обумовлена несприятливим прогнозом - відповідно до оціночних шкал 31,4% постраждалих відносяться до категорії важких, 49,2% - вкрай важких хворих, рівень смертності перевищує 25%.
Травма сечового міхура
Причини
У більшості пацієнтів травматичне ушкодження сечового міхура пов'язане з впливом на його стінку зовнішніх механічних факторів різного походження. У рідкісних випадках травма обумовлена впливом агресивних хімічних речовин, інстальованих у сечовий міхур, або наявністю захворювань, що перешкоджають сечовипусканню. Причинами травм є:
- Дорожньо-транспортні пригоди. Більш ніж у чверті випадків сечовий міхур травмується під час ДТП. Пошкодження виникає при прямому ударі в проекцію органу, сильному здавленні в транспортному засобі, пораненні осколками тазових кісток, конструктивними елементами автомобіля, предметами навколишнього середовища.
- Ятрогенні фактори. 22-23% пацієнтів отримують травму під час медичних маніпуляцій. Стінка органу може пошкоджуватися при його катетеризації, бужуванні уретри, виконанні операцій - трансуретральних втручань, кесаревого перерізу, екстірпації матки, міомектомії, аденомектомії, резекції товстої кишки та ін.
- Побутовий і виробничий травматизм. У 10% випадків пошкодження відбувається через падіння з висоти на твердий предмет. При наявності передумов (переповненні сечею, рубцевих змінах та ін.) можливий розрив органу через різкий струс тіла при стрибку. У 4,2% постраждалих травма виникає під дією виробничих факторів.
- Насильницькі дії. Цілісність сечового міхура може порушуватися при тупих ударах в живіт, пораненні ножем або іншими гострими предметами в бійках, при кримінальних абортах. У воєнний час в 3-4 рази збільшується кількість вогнепальних травм і відкритих поранень органу осколками вибухових боєприпасів.
- Урологічні захворювання. Вкрай рідко мимовільний розрив сечового міхура відзначається у пацієнтів, які страждають захворюваннями, що порушують сечовипускання, - аденомою і раком простати, стенозом рівезикальної шийки, стриктурами уретри. Частіше урологічна патологія відіграє роль схвального фактора, посилюючи розтягнення органу.
Ризик виникнення найбільш важких ушкоджень - часткових або повних розривів - залежить не тільки від сили травматичного впливу, але і від місця його додатку, напрямку, раптовості. Ймовірність отримання травми істотно зростає при алкогольному сп'янінні, яке сприяє переповненню сечового міхура через притуплення позивів до сечовипускання і провокує травмонебезпечну поведінку. Передбачаючими факторами також є пухлинні ураження, фіброзні зміни стінки органу після перенесених операцій, променевої терапії, запальних захворювань.
Патогенез
Механізм травми сечового міхура залежить від типу факторів, що викликали пошкодження. При тупому ударі в надлобкову область, протиударі об хрестець, здавленні різко підвищується внутрішньопузирний тиск, посилюється навантаження на сечопузирну стінку. Виникнення гідродинамічного ефекту сприяє внутрішньобрюшинному розриву органу на ділянці найменш розвиненої мускулатури (зазвичай по задній стінці міхура біля його верхівки).
Рана зазвичай рвана, з нерівними краями. При меншій силі механічного впливу удар викликає закриті пошкодження (забої, крововиливи в стінку). Аналогічний патогенез характерний за наявності урологічних захворювань з порушенням пасажу сечі. Значне зміщення бульбашки при механічних травмах призводить до різкого натягнення підтримуючих бічних і бульбашково-простатичних зв'язок з позабрюшинним розривом м'яко-еластичної стінки органу. Сильний удар здатний викликати розрив зв'язок, сечовузирних кровоносних судин, відрив шийки.
При закритих і відкритих ушкодженнях везикальних оболонок гострими предметами, інструментами, осколками кісток відбувається поверхневий, глибокий надсічення або наскрізне розсічення стінки. Рана при цьому зазвичай лінійна. Поєднання з гідродинамічним ударом при вогнепальних і оскольчатих пораненнях призводить до додаткових радіальних надривів круглого раневого отвору.
Класифікація
Критеріями систематизації травматичних ушкоджень є ступінь тяжкості, можливе сполучення з навколишнім середовищем, розташування розриву по відношенню до черевини, поєднання з травмами інших органів. Такий підхід дозволяє спрогнозувати перебіг патологічного процесу та ймовірні ускладнення, обрати оптимальну тактику ведення пацієнта. Залежно від тяжкості ушкодження сечовузирної стінки травми можуть бути глухими (забій, поверхневе поранення зовнішньої оболонки, надрив слизової) або наскрізними (повний розрив, відрив шийки). У свою чергу, наскрізні пошкодження розділяють на три групи:
- Інтраперитонеальні розриви. Спостерігаються більш ніж у 60% постраждалих. Зазвичай обумовлені прямими ударами в переповнений сечовий міхур. Через закінчення сечі в черевну порожнину швидко ускладнюються перитонітом.
- Екстраперитонеальні розриви. Виникають у 28% випадків. Частіше провокуються надлишковим натягненням підтримуючого зв'язкового апарату. Травмований сечовий міхур не повідомляється з черевною порожниною, сеча спливає в малий таз.
- Комбіновані розриви. Спостерігаються у 10% постраждалих. Множинне пошкодження стінки органу зазвичай поєднується з переломами тазових кісток. Сполучення між сечовим міхуром, черевною і тазовою порожнинами обумовлює особливу тяжкість патології.
До 90% травм мирного часу є закритими, завдяки збереженню цілісності шкіри пошкоджений сечовий міхур не повідомляється із зовнішнім середовищем. У військовий період, при насильницьких діях з використанням холодної та вогнепальної зброї зростає частота відкритих травм, при яких порушується цілісність шкіри, виникає сполучення між оболонками або порожниною органу і навколишнім середовищем. За спостереженнями фахівців у сферах травматології та клінічної урології, поєднані пошкодження превалюють над ізольованими. У 40-42% пацієнтів виявляються переломи кісток тазу, у 4-10% - розриви кишечника, у 8-10% - травми інших внутрішніх органів.
Симптоми
Важлива клінічна особливість даного пошкодження - часте переважання загальної симптоматики над локальною. Через виражений больовий синдром і кровотечу у постраждалих наростають ознаки гемодинамічних порушень, у 20,3% спостерігається травматичний шок: знижується рівень АД, прискорюється частота серцевих скорочень, шкірні покриви бліднуть, покриваються липким холодним потім, виникає слабкість, запаморочення, оглушеність, сплутаність, а потім і втрата свідомості.
Через подразнення черевики сечею пацієнти з інтраперитонеальними розривами відчувають інтенсивний біль у надлонній області, в нижній частині черевної порожнини, яка згодом поширюється на весь живіт, супроводжується нудотою, блювотою, затримкою газів і стільця, напругою черевної мускулатури. Специфічні симптоми травми сечовузирної стінки - біль і локальні зміни області пошкодження, дизурія. При відкритих пораненнях на передній стінці живота, рідше - в зоні проміжності виявляється зяюча рана, з якої може стікати сеча.
Для закритих позабрюшинних травм характерне утворення болючої припухлості над лобком, в паху, синюшний колір шкірних покривів через їх просочення кров'ю. Постраждалі відчувають часті хибні позиви до сечовипускання зі значним зменшенням або повною відсутністю діурезу, виділенням крапель крові з сечовипускального отвору. При збереженні сечовиділення у пацієнтів з надривами слизової сеча пофарбована кров'ю.
Ускладнення
Летальність при травматичних ушкодженнях сечового міхура, особливо відкритих і поєднаних, досягає 25% і більше. Причинами смерті зазвичай є запущені форми перитоніту, больовий, інфекційно-токсичний, геморагічний шок, сепсис. Наскрізні травми стінки сечового міхура швидко ускладнюються залученням у процес інших органів. Анатомічні особливості паравезикальної, забрюшинної клітковини, фасційних просторів сприяють сечовій інфільтрації, поширенню затіків, утворенню урогематом.
При внутрішньогрюшинному розриві виникає уроасцит. Вторинне інфікування призводить до формування абсцесів, флегмон. У 28,3% пацієнтів розвивається сечовий перитоніт, у 8,1% - уросепсис. Висхідне поширення інфекції провокує початок гострого пієлонефриту. У 30% випадків при поєднанні травми міхура з ушкодженнями інших органів спостерігається ДВС-синдром. У віддаленому періоді у хворих іноді формуються сечові свищі, спостерігається нестримання сечі.
Діагностика
З урахуванням серйозності прогнозу всім пацієнтам з підозрою на травму сечового міхура призначають комплексне обстеження, що дозволяє виявити розриви сечовузирної стінки, визначити їх особливості і кількість, виявити можливе пошкодження суміжних органів. Рекомендованими методами лабораторної та інструментальної діагностики є:
- Загальний аналіз сечі. Дослідження вдається провести тільки при збереженому сечовипусканні. Обсяг разової порції часто зменшено. В аналізі у великій кількості присутні еритроцити, що підтверджують наявність кровотечі.
- УЗІ. За даними ехографії сечового міхура, орган зазвичай зменшений в обсязі, поруч з ним визначаються скупчення крові. Дослідження доповнюють УЗД нирок, при проведенні якого виявляються ознаки постренального порушення відтоку сечі, і УЗД черевної порожнини для виявлення вільної рідини.
- Рентген. Ретроградна цистографія вважається «золотим стандартом» діагностики цього виду травм. Розриви органу проявляються затіками рентгеноконтрастної речовини в бульбашково-прямокішкову ямку, навколопузирну клітковину, область крил підвздошної кістки, порожнина черевики.
- Томографія сечового міхура. За допомогою КТ вдається отримати тривимірне зображення пошкодженого органу, в ході МРТ він вивчається послойно. Результати томографії дозволяють точно оцінити пошкодження, обсяг урогематом, виявити поєднані травми.
- Діагностична лапароскопія. Огляд сечового міхура через лапароскоп дає можливість визначити особливості травмованої стінки, виявити затіки сечі, крові. При виконанні лапароскопії візуалізуються пошкодження сусідніх органів.
Велике діагностичне значення відіграє катетеризація сечового міхура, доповнена вливанням в нього рідини (проба Зельдовича). Про наявність розривів свідчить відсутність сечовиділення через катетер або надходження невеликої кількості сечі з кров'ю. Рідина, введена в травмований орган, назад виділяється слабким струменем і не в повному обсязі. При інтраперитонеальних розривах можливе відходження в 2-3 рази більшого обсягу рідини, що обумовлено проникненням катетера в черевну порожнину і виділенням раніше потрапила в неї сечі.
Екскреторну урографію призначають з обережністю, щоб не спровокувати розвиток контраст-індукованої нефропатії на тлі шокових змін гемодинаміки. Цистоскопія зазвичай не проводиться через ризик занесення інфекції. У загальному аналізі крові визначаються ознаки анемії - еритропіння, зниження рівня гемоглобіну, можливий помірний лейкоцитоз і підвищення СОЕ.
Диференційна діагностика проводиться з пошкодженням заднього відділу уретри, травмами печінки, селезінки, різних відділів кишечника, розривами судин брижийки. Крім лікаря-уролога пацієнта оглядає травматолог, хірург, анестезіолог-реаніматолог, терапевт, за показаннями - проктолог, гінеколог, кардіолог, гастроентеролог, невропатолог, нейрохірург.
Лікування травми сечового міхура
Потерпілого терміново госпіталізують у травматологічне або урологічне відділення, переводять на суворий постільний режим. Консервативне ведення у вигляді катетеризації (зазвичай на 3-5 діб до припинення макрогематурії) можливе тільки при контузії сечового міхура, надривах слизової при грубих медичних маніпуляціях, невеликих екстраперитонеальних розривах зі збереженою рівезікальною шийкою. Іншим постраждалим показано екстрене проведення реконструктивного хірургічного втручання з дренуванням черевної або тазової порожнин.
На етапі передопераційної підготовки призначаються гемостатичні, антибактеріальні, протизапальні, анальгезуючі препарати, засоби для стабілізації гемодинаміки. Обсяг операції залежить від особливостей пошкодження. При внутрішньобрюшинних розривах сечовий міхур перед ушиванням рани екстраперитонізують для припинення підтікання сечі і проведення повноцінної ревізії, після реконструкції пошкодженого органу черевну порожнину в обов'язковому порядку санують.
Позабрюшинні пошкодження ушивають без екстраперитонізації. Незалежно від типу травми після відновлення цілісності стінки чоловікам накладають епіцистостому, жінкам встановлюють уретральний катетер. Черевну або тазову порожнину дренують. Після операції продовжують введення антибіотиків, анальгетиків, протишокову інфузійну терапію.
Прогноз і профілактика
Порушення цілісності стінок сечового міхура обґрунтовано вважаються важкими, прогностично несприятливими травмами. Дотримання алгоритму хірургічного лікування хворих забезпечує достовірне зниження частоти ускладнень навіть при важких ушкодженнях. Профілактика спрямована на створення безпечних виробничих умов, дотримання правил дорожнього руху, виконання вимог безпеки при заняттях травмонебезпечними хобі та видами спорту, відмову від зловживання алкоголем. Для зменшення передумов до травматизму пацієнтам з діагностованими захворюваннями простати, уретри, сечового міхура рекомендується регулярне спостереження і лікування у уролога.
