Тонкокишкова непрохідність - це часткове або повне припинення пасажу хімуса за тонкою кишкою, викликане органічними або функціональними причинами. Проявляється абдомінальним болем, блювотою, затримкою газів і стільця, інтоксикацією, метаболічними і гемодинамічними порушеннями. Діагностується за допомогою МСКТ, рентгенографії та сонографії черевної порожнини. Для терапії використовують регулятори кишкової моторики, інфузійну терапію, антибіотики, анальгетики. Оперативне лікування передбачає ревізію черевних органів, секторальну резекцію тонкої кишки.
Загальна інформація
У структурі втручань з приводу гострої хірургічної патології операції у зв'язку з тонкокишковою непрохідністю становлять близько 15%. У категорію ризику входять хворі, раніше прооперовані з приводу травматичних ушкоджень і захворювань абдомінальних органів, і особи, які тривало страждають хворобами органів ЖКТ. Актуальність своєчасної діагностики розладу обумовлена високими рівнями загальної та післяопераційної летальності (до 15,8% і до 36,2% відповідно), виникненням гнійних ускладнень у 20% пацієнтів при проведенні втручання пізніше доби після появи симптоматики.
Тонкокишкова непрохідність
Причини
Розвиток тонкокишкової непрохідності пов'язаний з дією одного або декількох провокуючих факторів у пацієнтів з різними видами абдомінальної патології. Передумовами до виникнення захворювання зазвичай стають анатомо-морфологічні зміни органів черевної порожнини. Порушення прохідності тонкої кишки також може носити функціональний характер. Фахівці у сфері сучасної гастроентерології та абдомінальної хірургії в числі попереджувальних факторів називають:
- Вроджені аномалії. Порушенню тонкокишкової прохідності сприяє підвищена рухливість кишки через подовження брижийки, наявність кишень черевики, брижийних отворів і слабких ділянок діафрагми. Крім того, органічним субстратом хвороби може стати дивертикул Меккеля.
- Спакуча хвороба. У 50-75% випадків захворювання пов'язане зі спайкоутворенням у черевній порожнині та рубцевою деформацією кишки. До групи ризику входять пацієнти, які перенесли перитоніт, абдомінальні втручання з приводу травм живота, виразкової хвороби, онкопатології та ін.
- Грижі. У 18-20% хворих непрохідність викликана ущемленням тонкокишкової петлі у воротах грижевого випинання. Компресія кишківника спостерігається як при зовнішніх грижах живота (пупковій, білій лінії, паховій), так і внутрішніх (діафрагмальних, внутрішньобрюшних).
- Доброякісні і злоякісні неоплазії. Тонка кишка частіше здавлюється пухлинами, що походять з інших органів абдомінальної порожнини. Рідше просвіт кишківника обтурується тонкокишковими поліпами, аденокарциномою, іншими новоутвореннями, що походять з його стінки.
- Чужорідні тіла. Рідкісною причиною тонкокишкової обтурації вважаються конкременти, що утворилися в травних органах. Механічною перешкодою до просування хімуса є каміння, що потрапило в кишечник з жовчного міхура через свищ, кишкові та шлункові фітобезоари.
Для формування непрохідності поряд з морфологічними передумовами необхідні виробничі фактори. Поштовхом до розвитку патології часто стає посилення тонкокишкової моторики при ентероколіті, медикаментозної стимуляції, значних харчових навантаженнях після тривалого голодування. Захворювання провокується значним підвищенням абдомінального тиску при фізичних навантаженнях (піднятті тяжкостей, інтенсивних тренуваннях, пологах). У рідкісних випадках вторинна блокада просування їжі по тонкому кишечнику викликана толстокишковою непрохідністю.
У частини пацієнтів стан носить динамічний характер і виникає на тлі моторної дисфункції тонкокишкової стінки. Паретична форма непрохідності спостерігається після абдомінальних травм, на тлі перитоніту, гіпокаліємії. Спастичне порушення пасажу хімуса пов'язане зі спінальними і церебральними порушеннями при третинному сифілісі, метастазуванням злоякісних пухлин, отруєнням солями свинцю та інших важких металів. Вкрай рідко захворювання розвивається на тлі істерії.
Патогенез
Залежно від основного етіологічного фактора розрізняють кілька варіантів початку тонкокишкової непрохідності: обтураційний, стенотичний, компресійний, інвагінаційний, странгуляційний і дискінетичний. При поєднанні декількох передумов механізм розвитку носить комплексний характер. Основою патогенезу непрохідності тонкого кишечника є швидко прогресуючі порушення метаболізму, структури і функції кишкової стінки.
Через зниження ферментативної активності в просвіті кишки і морфологічних змін її слизовою виникає недостатність пристінкового травлення, погіршується реабілітсорбція. Ситуація ускладнюється масивним викидом кінінінів і гістаміну, які підвищують проникність стінок судин, викликають стаз мікроциркуляції і посилюють ішемічні процеси. Інтенсивна втрата рідини призводить до швидкого збільшення обсягу тонкокишкового вмісту, розтягнення кишківника і виникнення вираженого больового синдрому.
У порожнині живота формується серозний або геморагічний випот. Секвестрація рідини супроводжується дегідратацією тканин, падінням обсягу циркулюючої крові та її згущенням, різким зменшенням діурезу. Наростають гемодинамічні та метаболічні порушення. Результатом дистрофічних процесів в ішемізованій тонкокишковій стінці стає масова загибель клітин, посилювана активацією кишкової флори і прогресуючим ендотоксикозом. При відсутності лікування настає перфорація кишківника.
Класифікація
Найбільш клінічно значущою є систематизація форм тонкокишкової непрохідності з урахуванням її походження, механізму та динаміки розвитку. Порушення прохідності може бути частковим і повним, гострим, підострим, хронічним і рецидивуючим. З урахуванням етиопатогенетичних особливостей розрізняють такі види захворювання:
- За походженням. У дорослому віці найбільш часто зустрічається придбана непрохідність, що виникла на тлі іншої патології. Вроджена форма хвороби зазвичай діагностується у дітей.
- За механізмом виникнення. Порушення пасажу їжі по кишечнику може бути механічним (морфологічним). За відсутності органічних порушень непрохідність називають динамічною.
- Станом тонкокишкового кровопостачання. При обтураційній формі патології кровообіг у кишковій стінці збережено. Для більш важких странгуляційного і змішаного варіантів характерне порушення або припинення кровопостачання.
Симптоми тонкокишкової непрохідності
Клінічна картина захворювання розвивається стрімко - протягом декількох годин. Для тонкокишкової непрохідності характерна тріада ознак: біль у животі, блювота, затримка стільця і газів. Біль інтенсивний, схваткоподібний з локалізацією в навколопупковій та епігастральній області. Блювання при порушеній прохідності тонкого кишечника багаторазова, спочатку вмістом шлунка, потім блювотні маси набувають калового характеру. Відсутність стільця виникає тільки в разі повної обструкції.
У першій фазі захворювання спостерігається активна перистальтика, урчання і шум плеску в животі можуть бути чутні на відстані від пацієнта. У пізньому періоді хвороби настає «аускультативна тиша». Відзначається здуття і асиметрія живота. На важкий перебіг кишкової непрохідності вказує поява симптомів шоку: блідість шкірних покривів, холодний піт, різке зниження артеріального тиску, частішання пульсу. При переході хвороби в термінальну стадію відзначається стихання больового синдрому.
Ускладнення
При тривалому існуванні тонкокишкової непрохідності відбувається ішемія і некроз стінки кишківника, що може призводити до її перфорації і кровотечі. При потраплянні інфікованого кишкового вмісту в порожнину черевики виникає розлитий перитоніт, який важко піддається лікуванню. За даними досліджень, саме прогресуючий перитоніт у 25% випадків стає причиною смертельного результату у хворих з ускладненою формою непрохідності кишківника.
Затримка тонкокишкового вмісту веде до всмоктування в кровотік токсичних сполук. Це є основною причиною печінково-ниркової недостатності. Внаслідок інтенсивної інтоксикації та проникнення в кров бактерій з просвіту кишківника можлива поява місцевих гнійних ускладнень або генералізація інфекції з розвитком сепсису. Серед позакишкових ускладнень захворювання виділяють тромбоемболію великих судин, інфаркт міокарда.
Діагностика
Постановка діагнозу не становить труднощів у період розпалу хвороби, коли у пацієнта присутні патогномонічні ознаки. На початковому етапі тонкокишкова непрохідність може імітувати інші абдомінальні хірургічні захворювання, тому необхідно ретельне обстеження хворого. Найбільш інформативними вважаються:
- УЗІ черевної порожнини. Ультразвукове дослідження є скринінговим методом, який дозволяє виявити типові ознаки непрохідності: розширення просвіту тонкої кишки більше 5 см, зменшення товщини стінки кишечника. Також сонографія черевної порожнини допомагає візуалізувати характер перистальтики кишківника. На УЗД іноді визначаються спайки, що є причиною захворювання.
- Рентгенологічне дослідження. При оглядовій рентгенографії черевної порожнини, виконаної в положенні лежачи, переглядаються розширені кишкові петлі з наявністю рідини. На рентгенограмі в положенні стоячи при тонкокишковій обструкції виявляються чаші Клойбера (роздуті петлі кишки з горизонтальним рівнем рідини), складки Керкрінга.
- Комп'ютерна томографія. Проведення МСКТ черевної порожнини з болюсним контрастним посиленням - «золотий метод» діагностики непрохідності на рівні тонкого кишечника. Відзначається виражене розширення петлі кишечника проксимальніше місця обструкції, транзиторні ділянки, «фекалоїдний» стаз в тонкій кишці. Патологічні зміни в товстій кишці відсутні.
Лабораторні методи мають допоміжне значення. У загальному аналізі крові визначаються неспецифічні запальні зміни: високий лейкоцитоз і нейтрофілез, підвищення СОЕ, наростання лейкоцитарного індексу інтоксикації. У біохімічному аналізі крові можлива гіпоальбумінемія, підвищення концентрації сечовини і креатиніну. При недостатній інформативності інших методів проводиться відеолапароскопічне дослідження черевної порожнини.
У першу чергу тонкокишкову форму розладу необхідно диференціювати з іншими захворюваннями з групи «гострого живота» (апендицитом, панкреатитом і холециститом). Основним діагностичним критерієм є виявлення характерних змін при рентгенографії та КТ. На користь кишкової непрохідності свідчить швидке погіршення стану пацієнта, блювота калового характеру. Обстеження здійснює абдомінальний хірург, за показаннями залучаються інші фахівці (наприклад, онкологи при підозрі на новоутворення як причину патології).
Лікування тонкокишкової непрохідності
Пацієнтів з підозрою на виникнення патології терміново госпіталізують у хірургічний стаціонар, починають терапію, що дозволяє відновити пасаж кишкового вмісту. Повністю обмежується прийом їжі. Для декомпресії верхніх відділів ЖКТ встановлюється назогастральний або інтестинальний зонд. Для очищення нижніх відділів кишечника виконуються сифонні клізми. Пробна медикаментозна терапія призначається за відсутності ознак перитоніту і включає наступні групи препаратів:
- Регулятори моторики тонкокишкової стінки. При виражених спастичних явищах рекомендовані міотропні спазмолітики і М-холіноблокатори. Хворим з ознаками парезу гладкої мускулатури показані інгібітори холінестерази, що підсилюють перистальтику кишківника.
- Інфузійні розчини. Для заповнення обсягу секвестрованої рідини, поліпшення реології крові, корекції енергодефіциту використовують сольові та збалансовані поліійні препарати. За показаннями вводять колоїдні розчини, жирові емульсії, склади з амінокислотами.
- Анальгетичні засоби. Найбільш ефективними для купірування важкого больового синдрому при кишковій непрохідності є наркотичні анальгетики. За необхідності та відсутності протипоказань можливе проведення двосторонньої паранефральної новокаїнової блокади.
- Антибактеріальні препарати. Антибіотики застосовуються з профілактичною метою для попередження патологічної активації кишкової мікрофлори та запобігання перитоніту. Стандартні терапевтичні схеми зазвичай передбачають введення цефалоспоринов 2-3 покоління.
Про ефективність фармакотерапії свідчить вирішення процесу: купування болю, рясне відходження стільця, газів, що наступає протягом 1-1,5 годин після введення препаратів. Зазвичай консервативна терапія дозволяє впоратися з динамічним варіантом непрохідності. При неефективності медикаментів, появі перитонеальних симптомів, виявленні морфологічного субстрату проводиться серединна лапаротомія для ревізії абдомінальних органів, сегментарної резекції тонкої кишки, видалення чужорідного тіла з кишечника.
Прогноз і профілактика
Результат захворювання залежить від своєчасності розпочатої терапії та ступеня перекриття просвіту кишківника. При частковій тонкокишковій непрохідності прогноз відносно сприятливий, у 85% пацієнтів одужання настає без хірургічного лікування. Повна непрохідність прогностично несприятлива і часто протікає з серйозними ускладненнями. Для попередження розвитку патології потрібне своєчасне лікування гастроентерологічних хвороб, профілактика післяопераційних спакучних процесів.
