Спадкова лімфедема - це група генетичних патологій, які виявляються порушенням лімфовідтоку від різних ділянок тіла (найчастіше - нижніх кінцівок) з розвитком вираженого набряку. Симптомами цього стану є набряклість уражених кінцівок, що розвивається в різному віці (залежно від форми захворювання), що посилюється при фізичному навантаженні і під впливом інших факторів. Діагностика спадкової лімфедеми проводиться на підставі даних спадкового анамнезу пацієнта і фізикального огляду. Щодо деяких типів патології розроблені молекулярно-генетичні методи визначення. Специфічного лікування не існує, для ослаблення вираженості симптомів використовують різні техніки лімфодренажного масажу і спеціальні дієти. У деяких випадках проводять хірургічну корекцію.
Загальна інформація
Спадкова лімфедема (первинна лімфедема, слоновість) - група вроджених порушень лімфообігу, які можуть бути обумовлені дисплазією лімфатичних судин, аномаліями процесу резорбції тканинної рідини або руйнуванням клапанів. Це захворювання відоме з глибокої давнини, але його докладне вивчення почалося тільки в XIX столітті - наприклад, у 1891 році У.Мілрой описав сімейну форму спадкової лімфедеми, (роком раніше подібну патологію описав Нонне, але не зміг довести її вроджену природу). У наступні роки було відкрито безліч форм цього стану з різним ступенем вираженості симптомів. Були описані як ізольовані типи, що проявляються тільки набряком, так і варіанти патології, що поєднуються з іншими порушеннями.
Спадкова лімфедема зустрічається досить часто щодо інших спадкових патологій, проте її точна поширеність не визначена, встановлено лише, що для деяких форм ці цифри становлять близько 1:10000. Серед хворих переважають жінки, за даними фахівців їх частка в загальній кількості пацієнтів з набряками генетичної природи становить близько 80%. Найчастіше спадкова лімфедема проявляється в дитячому та підлітковому віці, тому більшість хворих - молоді люди молодше 18-ти років, проте деякі форми патології характеризуються більш пізнім розвитком.
Спадкова лімфедема
Причини
Спадкова лімфедема будь-якого типу виникає через порушення функціонування лімфатичної системи - це може бути дисплазія лімфатичних судин, руйнування їх клапанів або порушення процесів реабілітсорбції тканинної рідини. Більшість форм цього стану є аутосомно-домінантними спадковими захворюваннями, в ряді випадків спостерігається неповна пенетрантність дефектного гена, особливо у гетерозігот. Переважна кількість жінок у статевому розподілі спадкової лімфедеми обумовлена фізіологічними та ендокринними особливостями - наявність підвищеного рівня естрогену знижує тиск тканинної рідини, що полегшує її накопичення. До такого стану можуть призводити мутації різних генів, що також відображається на фенотипічній картині захворювання.
Класифікація
Виділяють такі найбільш поширені форми спадкової лімфедеми:
- Синдром Нонне-Мілроя або спадкова лімфедема типу 1A - щодо причин цього захворювання з аутосомно-домінантним типом спадкування лікарі-генетики ще не дійшли однозначного висновку. З'ясовано, що дефектний ген розташовується на 5-й хромосомі, імовірно це VEGF3 - він кодує один з факторів зростання лімфатичних судин і масово синтезується в період ембріонального розвитку, а у дорослих людей виявляється в лімфатичному ендотелії. Дефект цього білка призводить до спадкової лімфедеми через дисплазію і недорозвиток лімфатичних судин малого калібру.
- Спадкова лімфедема типу 1V - найменш вивчена форма захворювання, яку пов'язують з мутаціями генів, розташованих на деяких локусах 6-ї хромосоми.
- Спадкова лімфедема типу 1S - найпоширеніший варіант даної патології, за деякими даними він обумовлює більше 90-94% всіх випадків цього набряклого стану. Причиною розвитку стають мутації гена GJC2, локалізованого на 1-й хромосомі. Продуктом його експресії є білок коннектин-47, представник широкого сімейства протеїнів, що формують щілинні контакти між клітинами різних тканин. Коннектин-47 виконує цю роль в ендотелії лімфатичних судин, тому при дефектах гена GJC2 його проникність змінюється, і нормальний відтік тканинної рідини стає ускладненим, що призводить до спадкової лімфедеми. За деякими даними, при мутації вищевказаного гена має місце гіпоплазія лімфатичних судин, але фахівці вважають, що це вторинне явище. Як і багато інших форм цього захворювання, спадкова лімфедема типу 1S передається за аутосомно-домінантним механізмом з неповною пенетрантністю.
- Синдром Мейджа або спадкова лімфедема типу 2 - досить рідкісна форма захворювання, що характеризується пізнім початком, іноді зустрічаються і дитячі варіанти. Це дає деяким дослідникам привід розділяти синдром Мейджа на два підтипи - з раннім і пізнім розвитком. Етіологія даного варіанту спадкової лімфедеми досконально не вивчена, передбачається мутація гена F0XC2, що є одним з факторів транскрипції інших генів. В результаті порушується функціонування клапанів лімфатичних судин, що затримує транспорт рідини і створює умови для її накопичення в тканинах.
Крім того, фахівці нерідко виділяють в окремі види спадкової лімфедеми набряку лімфатичної природи, що супроводжують деякі інші генетичні патології. Найбільш відомим варіантом такого стану є лімфедема при хворобі Шерешевського-Тернера. Крім того, лімфатичні набряки можуть супроводжувати такі захворювання, як синдром жовтих нігтів і хвороба Хеннекама.
Симптоми спадкової лімфедеми
Різні варіанти хвороби характеризуються неоднаковим віком появи симптомів, їх вираженістю і супутніми проявами. Наприклад, хвороба Нонне-Мілроя супроводжується незначним набряком ніг, який можна виявити вже при народженні хворого. Надалі цей стан прогресує, призводячи до характерної клінічної картини захворювання.
Спадкові лімфедеми типів 1V і 1S дуже схожі між собою і починають розвиватися в дитячому або підлітковому віці. У деяких випадках набряки ніг (рідше - рук) можуть виникати при цих формах і у дорослих людей. Це обумовлено тим, що недостатність лімфовідтоку може частково компенсуватися, не привертаючи до себе уваги довгі роки і проявляючись лише незначною або помірною набряклістю тканин після фізичних навантажень. Вагітність, ожиріння і неправильне харчування здатні призвести до декомпенсації цих форм спадкової лімфедеми. Синдром Мейджа найчастіше виникає у віці 30-50-ти років, іноді раніше - це пов'язано з поступовим руйнуванням клапанів лімфатичних судин.
При подальшій течії спадкової лімфедеми утворюється порочне коло - порушення лімфовідтоку призводять до набряку, який ще сильніше ускладнює роботу лімфатичних судин. Спочатку кінцівки сильно набрякають, при натисканні на тканині залишається слід від пальця. Потім на поверхні шкірних покривів ніг або рук утворюється так звана «лимонна корочка» - ознака застою лімфи в дермі. Поступово набряк і шкірні порушення прогресують. Уражені кінцівки помітно збільшуються в обсязі, іноді досягаючи значних розмірів (слоновість), на шкірі формуються ділянки гіперкератозу.
Застій лімфи при спадковій лімфедемі ускладнює мікроциркуляцію і харчування тканин, тому на ногах або руках виникають трофічні порушення (виразки, ерозії), які часто ускладнюються вторинною інфекцією. Інфекційні агенти здатні вражати ще функціонуючі лімфатичні судини (лімфангіт), що ще сильніше ускладнює відтік лімфи і веде до швидкого прогресування захворювання. У важких випадках і за відсутності лікування спадкова лімфедема спотворює зовнішній вигляд кінцівок, може призводити до сепсису і серцево-судинної недостатності.
Діагностика
Визначення лімфедеми взагалі як набрякового синдрому, як правило, не становить особливої складності - для цього досить простого огляду шкірних покривів хворого і пальпації уражених кінцівок. При цьому визначається виражений набряк, при насуванні на тканині залишаються сліди у вигляді ямок, які довго не розправляються. При розпитуванні хворого спадковою лімфедемою з'ясовується, що набряклість посилюється при тривалій ходьбі, стоянні та фізичному навантаженні. У деяких випадках підозра на цей стан може виникнути у лікаря-неонатолога при огляді новонародженого - наприклад, при хворобі Нонне-Мілроя. Для доведення лімфатичної природи набряків можуть проводити таке дослідження, як лімфангіографію (контрастне рентгенологічне вивчення лімфатичних судин) - при цьому стані буде виявлятися їх гіпо- або аплазія.
Наявність у спадковому анамнезі пацієнта подібних набряків і синдромів у близьких родичів вказує на генетичну природу даного стану. Остаточний діагноз може бути підтверджений молекулярно-генетичними дослідженнями - в даний час в лабораторіях проводиться визначення спадкової лімфедеми, обумовленої мутаціями генів GJC2 і VEGF3. При цьому здійснюють пряме секвенування послідовності вищевказаних генів, що дозволяє виявити генетичний дефект. У деяких випадках має сенс провести перевірку на інші спадкові патології, які, крім іншого, можуть проявлятися і набряковим синдромом.
Лікування спадкової лімфедеми
Терапія спадкової лімфедеми зводиться до кількох принципів - поліпшення відтоку лімфи, зниження затримки тканинної рідини та усунення вторинних порушень, обумовлених набряком синдромом. Для поліпшення відтоку застосовують різноманітні лімфодренажні масажі (як ручні, так і апаратні) і особливий компресійний трикотаж, іноді використовують місцеві лікарські засоби. Для деяких форм спадкової лімфедеми можуть бути ефективними хірургічні методики, що створюють більш повноцінні шляхи евакуації тканинної рідини в лімфатичну або кровоносну системи. Для зниження затримки лімфи в тканинах призначають спеціальні дієти зі зниженим вмістом білків і солей - ці нутрієнти здатні значно посилювати перебіг лімфатичного набряку.
При запущених формах спадкової лімфедеми з вираженими вторинними порушеннями (слоновістю, трофічними виразками, інфекцією) проводять лікування ускладнень. Для боротьби з інфекцією призначають антибіотики, трофічні порушення лікують за допомогою вітамінотерапії, регенеративних засобів і біогенних стимуляторів. При вираженій слоновості іноді проводиться хірургічне видалення зайвого обсягу тканин (резекційне оперативне втручання), що призводить до поліпшення як зовнішнього вигляду, так і стану хворого спадковою лімфедемою.
Прогноз і профілактика
Прогноз спадкової лімфедеми залежить від вираженості симптомів захворювання, своєчасності початку і характеру лікування, а також ряду інших факторів. За оптимальних умов, регулярних лімфодренажних масажів, правильної дієти, обмеження споживання рідини та фізичного навантаження прогноз досить сприятливий - хворих можуть турбувати тільки набряки ніг наприкінці дня. У разі більш важкого перебігу спадкової лімфедеми, порушення плану лікування або відсутності терапії даний стан може призвести до інвалідизації хворого через слоновість і навіть до летального результату, обумовленого вторинною інфекцією і трофічними порушеннями. Тому при виявленні захворювання хворим слід ретельно дотримуватися всіх призначень лікаря, не вживати солону або високобілкову їжу, стежити за питним режимом і уникати тривалого навантаження на кінцівки, особливо статичного характеру.
