Синдром Рея - швидко прогресуюча, життєво загрозлива гостра енцефалопатія, що поєднується з ураженням печінки і в класичному варіанті обумовлена прийомом ацетилсаліцилової кислоти на тлі вірусного інфекційного захворювання. Маніфестує раптовою блювотою, потім виникає психомоторне збудження, яке змінюється апатією, загальмованістю, дезорієнтацією з переходом у кому. Діагностується за клінічними даними з урахуванням анамнезу, результатів біохімічного та клінічного аналізів крові, дослідження ліквора, УЗД черевної порожнини, коагулограми, пункційної біопсії печінки. Основу лікування становить інтенсивна терапія гемодинамічних, коагуляційних, дихальних порушень і набряку мозку. Чим раніше розпочато лікування, тим більше надій на сприятливий результат.
Загальна інформація
Синдром Рея (біла печінкова хвороба, синдром Рейє) - гостра швидко прогресуюча енцефалопатія, що виникає у дітей до 16-річного віку. Поодинокі випадки описані у дорослих. Вперше повний виклад клініки синдрому дав в 1963 р. австралійський патологоанатом Reye, після чого захворювання стало носити його ім'я і було визнано самостійною нозологією. Спочатку фахівцями в галузі неврології та педіатрії синдром Рея асоціювався тільки з випадками гострої енцефалопатії, що виникає після прийому аспірину на тлі вірусної інфекції. Пізніше були описані т. н. Рея-подібні захворювання. У зв'язку з цим зараз класифікують аспірин-асоційований, або класичний синдром Рея і атиповий синдром Рея, що включає Рея-подібні синдроми.
Найбільш часто синдром зустрічається серед дітей віком від 5 до 14 років, не залежно від статі дитини. Захворюваність варіює: у Великобританії у дітей до 18 років вона становить 0,1 випадок на 100 тис., у США - 1 випадок на 100 тис. У 80-ті роки відзначалося суттєве зниження захворюваності після введення обмежень на застосування аспірину у дітей.
Синдром Рея
Причини синдрому Рея
Етіопатогенез синдрому до кінця не досліджений. Класичний синдром Рея розвивається в результаті прийому в якості антипіретиків препаратів саліцилової кислоти дітьми, хворими на ГРВІ та інші вірусні інфекції (частіше на грип, вітряну віспу, герпес, парагрип). Слід підкреслити, що мова йде не про передозування саліцилатів, а про їх прийом в межах рекомендованих вікових дозувань. Етіофакторами Рея-подібних синдромів можуть виступати інші медикаменти, гіпоглицин, вальпроат, ендотоксини бактерій, інсектициди та інші речовини, що діють як мітохондріальні отрути. За даними проведених у Великобританії досліджень, в 10% випадків синдром Рея супроводжувався вродженими метаболічними порушеннями (дисметаболізмом жирних кислот, дефіцитом карнітинтрансферази, порушеннями в циклі сечовини, недоліком гліцеринкінази та ін.).
Головним патогенетичним субстратом синдрому Рея є розлад функціонування мітохондрій, що призводить до клітинного апоптозу (загибелі). Тригерами мітохондріальних порушень можуть виступати різні екзогенні (медикаменти та ін. речовини) та ендогенні (дисметаболічні розлади) фактори. Висловлено припущення про те, що синдром Рея виникає у дітей, які мають вроджену субклінічну недостатність мітохондріальних ферментів. Відомо, що після всмоктування саліцилатів та ін. речовин їх метаболіти потрапляють у печінку, де чинять токсичний вплив на мітохондрії. Результатом є апоптоз гепатоцитів, жирова інфільтрація печінки та порушення її детоксикаційної функції. Це супроводжується різким підвищенням концентрації печінкових трансаміназ і аміаку в крові, що в кілька разів перевищує норму. Зазначені метаболіти надають токсичну дію на церебральні тканини, призводячи до розвитку швидко прогресуючої токсичної енцефалопатії і набряку головного мозку.
Морфологічно синдром Рея характеризується дрібно-крапельним жировим гепатозом, що має поширений характер і особливо виявленим за периферією печінкових долок. Виражена легшою мірою жирова дистрофія спостерігається в інших соматичних органах: підшлунковій залозі, серцевому м'язу, епітелії ниркових канальців. У церебральних тканинах відзначаються дегенеративні зміни нейронів і набряк астроцитів.
Симптоми синдрому Рея
Класичний синдром Рея в середньому маніфестує через 3 доби після перенесеної вірусної інфекції, хоча цей період може коливатися від 12 год до 21 дня. При вітряній віспі дебют синдрому припадає на 4-5 день висипу. Обов'язковим симптомом є блювота. Як правило, вона носить багаторазовий характер. Через 24-48 год після початку блювоти відзначаються зміни в поведінці дитини, що варіюють від дратівливості і незвичайного збудження до загальмованості і сонливості. Дитина перестає розмовляти, не хоче їсти і пити, контакт з нею ускладнений. Досить швидко хворий перестає орієнтуватися в навколишній обстановці і в часі, виникає делірій. Ці стани супроводжуються гіпервентиляцією. Потім дитина впадає в кому, яка спочатку має інтермітуючий тип і триває не більше 3 год, а потім може тривати від 1-4 діб до декількох тижнів. В останній стадії синдрому виникає зупинка дихання.
Атиповий синдром Рея має аналогічну клініку, але дебютує зазвичай в перші 5 років життя. Найчастіше він формується на тлі вроджених метаболічних порушень. В основному синдром Рея будь-якого типу відрізняється швидким прогресуванням і без інтенсивного лікування призводить до смерті. В окремих випадках може мати місце легка течія і мимовільна зупинка прогресування симптомів.
Діагностика
Запідозрити синдром Рея педіатру або неврологу дозволяють виявлення в анамнезі зв'язку з вірусною інфекцією, прийомом аспірину та інших джерел мітохондріальних токсинів, типова клініка захворювання (блювота з подальшими психо-неврологічними порушеннями), збільшення печінки. Верифікувати синдром Рея допомагає біохімічний аналіз крові з визначенням рівня печінкових ферментів, УЗД черевної порожнини, біопсія печінки, дослідження ліквора.
Біохімія крові констатує збільшення АСТ і АЛТ в 3 і більше разів (у ряді випадків в 20 разів) при нормальному вмісті білірубіну. Патогномонічною ознакою є різке підвищення рівня аміаку. У 40% хворих спостерігається гіпоглікемія, як правило, це діти до 5-річного віку. Концентрація електролітів крові може змінюватися відповідно ступеня дегідратації, що розвивається внаслідок блювоти і відмови від пиття. У більшості випадків синдром Рея супроводжується порушенням згортаючої системи, що знаходить відображення в даних коагулограми. Клінічний аналіз крові залишається в межах норми, іноді спостерігається деяке збільшення лейкоцитів.
З метою виключення інфекційної патології ЦНС проводиться люмбальна пункція. Дослідження цереброспинальної рідини свідчить про її стерильність і не виявляє істотних відхилень у її складі, що дозволяє виключити інфекційно-запальний характер енцефалопатії. УЗД органів черевної порожнини визначає збільшення печінки - гепатомегалію, її дифузно підвищену ехогенність і структурну ущільненість; можливі подібні зміни підшлункової залози. Якщо синдром Рея не може бути встановлений за даними перерахованих вище методів діагностики, проводиться біопсія печінки. Морфологічне дослідження біоптатів виявляє типову для синдрому картину: відсутність запальних змін і наявність ознак вираженої жирової дистрофії.
Синдром Рея є діагнозом винятку. Диференційна діагностика проводиться з вірусними інфекціями, енцефалітом, менінгітом, різними інтоксикаційними синдромами, субарахноїдальним крововиливом тощо. Після одужання діти, які перенесли синдром, направляються на консультацію генетика для виключення наявності у них вроджених метаболічних захворювань.
Лікування і прогноз синдрому Рея
Підозра на синдром Рея є показом до термінової госпіталізації у відділення інтенсивної терапії. Лікування є швидше симптоматичним і спрямоване на купірування патологічних процесів, що відбуваються в організмі, і підтримання життєво важливих органів. Застосовують кортикостероїди (в основному переднизолон), інфузії електролітів і вітаміну К, маннітол для купування набряку мозку. Внутрішньовенне введення рідини з одного боку необхідне для якнайшвидшого виведення аміаку та інших токсичних речовин з організму, а з іншого боку обмежено через небезпеку прогресування церебрального набряку. Здійснюється корекція порушень кровообігу та розладів гемостазу. При дихальних порушеннях проводять інтубацію трахеї з гіпервентиляцією. Лікування здійснюється при постійному моніторингу артеріального тиску, газового складу крові, внутрішньочерепного тиску.
Смертність на початковій стадії синдрому становить 5%, у стадії інтермітуючої коми - 50-60%, на останній стадії - 95%. Причиною летального результату зазвичай виступає набряк мозку, рідше - дихальна недостатність, шлункова кровотеча внаслідок коагулопатії, серцева недостатність, сепсис або ОПН. Якщо синдром Рея розпізнаний в ранній стадії і негайно розпочата відповідна терапія, то можна сподіватися на благополучний результат. Завдяки вдосконаленню методів діагностики та лікування показник летальності вдалося знизити з 40%, що реєструються в 1970-х рр. до 20% в 1990-х рр. У дітей, які вижили, як правило, відзначається повне нейро-психічне відновлення.
Попередити виникнення синдрому дозволяє відмова від застосування саліцилатів у дітей. В даний час у багатьох країнах проводиться політика заміни саліцилатів препаратами парацетамолу або ібупрофену при необхідності проведення антипіретичної терапії.
