Ретрохоріальна гематома - це патологічний стан раннього терміну гестації, що характеризується скупченням крові між зовнішньою оболонкою бластоцисти та ендометрієм, відшаруванням хоріональної платівки від децидуальної оболонки. Проявляється кров'янистими виділеннями з вологолища, схваткоподібним болем внизу живота, іноді протікає безсимптомно і виявляється випадково під час планового інструментального дослідження. Діагностується на підставі аналізу скарг вагітної, результатів клінічного огляду та ультрасонографії. Лікування консервативне - спокій, лікарські препарати.
Загальна інформація
Ретрохоріальна гематома - скупчення крові в ретрохоріальному просторі, що супроводжується частковим відторгненням плодного яйця. Якщо раніше гематому вважали предиктором прийдешньої плацентарної недостатності, в сучасному акушерстві наростає тенденція відносити її до первинного прояву даної патології. Крововилив виникає в першому триместрі вагітності на п'ятому-одинадцятому тижні. Частота зустрічності становить 1,3-3%, з гематомою пов'язано 18% випадків кровотечі на ранніх термінах гестації. Субхоріальні гематоми навіть при адекватному лікуванні нерідко призводять до спонтанного аборту, а при прогресуванні вагітності значно підвищують ймовірність розвитку акушерських і перинатальних ускладнень.
Ретрохоріальна гематома
Причини
Причини виникнення ретрохоріальних гематом до теперішнього часу точно не вивчені. Крововилив між оболонками є наслідком поверхневої інвазії трофобласту. Такий стан найчастіше обумовлений неадекватною готовністю до імплантації ендометрія і бластоцисти через зміну кількості і якості гормонів, що продукуються яєчниками, ураження рецепторного апарату ендометрія і порушення імунної регуляції.
Вважається, що провідним етіологічним фактором є недостатність лютеїнової фази і пов'язаний зі зниженою продукцією прогестерону імунний конфлікт матері та ембріона. Це пояснює найбільшу частоту зустрічності патології при вагітностях, що розвинулися після оваріальної стимуляції (при екстракорпоральному заплідненні, у жінок з гіперандрогенією), що супроводжуються недостатністю жовтого тіла. До інших причин формування ретрохоріальних гематом належать:
- Інфекції. Виникнення внутрішньоматкової гематоми на ранньому терміні нерідко пов'язане з хронічним аутоімунним ендометритом, пусковим фактором якого стає інфекція. Ймовірність ретрохоріальних крововиливів збільшується при бактеріальному вагінозі, що є джерелом неспецифічної інфекції, і вірусному ураженні. Контамінація вірусом (герпеса, Коксакі, інших ентеровірусів, цитомегаловірусу) клітин цитотрофобласту робить їх мішенню імунної атаки організму.
- Акушерський анамнез. У жінок, які раніше перенісли операцію кесаревого перерізу, інші хірургічні втручання на матці або неодноразові вискаблювання ендометрія, ризик підвищено через можливе потрапляння інфекційного агента в порожнину матки і структурних пошкоджень, внаслідок яких порушується процес формування ендометрія, зменшується кількість прогестинових рецепторів, що негативно впливає на модуляцію клітини У групі ризику також перебувають пацієнтки зі звичним невиношуванням вагітності.
- Інші маточні фактори. До неповноцінної передгравідарної трансформації епітелія можуть призводити аномалії розвитку матки. Ймовірність виникнення патології збільшується при міомах (переважно - субмукозних вузлах).
- Гемодинамічні та гемореологічні порушення. Факторами ризику є артеріальна гіпертензія у матері, вроджені порушення згортання крові, що проявляються тромбофілією, хронічний ДВС-синдром. Ці патологічні зміни потенцірують зниження продукції гормонів і синтезу інших білків плацентою, що формується.
- Специфічні імунні стани. Відзначається переважання клітинної (Th-1 типу) імунної відповіді, маркерами якої можуть бути псоріаз, контактний дерматит, органоспецифічні імунні ураження і звичне невиношування. Однією з причин розвитку гематоми з відшаруванням хоріону вважається близька гістологічна сумісність подружжя.
На ймовірність виникнення патології впливають соматичні захворювання (цукровий діабет, хвороби щитовидної залози і печінки), побутові та виробничі фактори (забруднення атмосфери, вплив низьких або високих температур, сильного шуму, знижене або незбалансоване харчування, гіповітамінози), вік матері (менше вісімнадцяти Частіше пошкодження судин провокує тупа травма живота, тривалий вплив вібрації.
Патогенез
Патогенез ретрохоріальної гематоми досі невідомий. Якщо раніше вважалося, що гематома є наслідком відшарування яйця і ампутації судин, в даний час поняття причинно-наслідкового зв'язку радикально змінилося. Передбачається, що патологія пов'язана з неповноцінністю гестаційної перебудови спіральних артерій матки, внаслідок якої в міжворсінчатому просторі встановлюється ранній постійний кровотік.
Під час першої хвилі (на п'ятому-сьомому тижні гестації) інвазії цитотрофобласт впроваджується в спіральні артерії ендометрія, процес супроводжується секрецією ферментів, що руйнують сполучні і м'язові структури стінок судин з їх подальшим заміщенням фібриноїдною масою. У результаті діаметр артерій значно збільшується, здатність до скорочення втрачається, в їх гирлах чотириразово знижується тиск крові. Ці зміни необхідні для нормального плацентогенезу, підтримки повноцінного життєзабезпечення плоду. Цитотрофобласт утворює внутрішню вистилку артерій, повністю перекриваючи просвіт 20-50% судин і не допускаючи контакту міжворсинчастого простору з материнською кров'ю на першому етапі формування плаценти.
При неповній перебудові артерій м'язово-еластинові волокна стінок заміщуються фібрином лише частково, тиск у них підвищено, цитотрофобластичні «затори», що перекривають судини, неповноцінні, в результаті чого маточно-плацентарний кровотік починається передчасно. Через слабку васкуляризацію ворсини хоріону в цей період не готові до прийому артеріальної крові, багатої киснем і вільними радикалами, чим обумовлено їх пошкодження і утворення гематоми, що відшаровує хоріальну платівку.
При надходженні невеликого обсягу крові, слабкому ураженні тканини гематома з часом дозволяється, триває розвиток плаценти та ембріона. Наростання кровотечі зі спіральних артерій призводить до зростання утворення, подальшого відшарування хоріону, значного пошкодження синцитіотрофобласту внаслідок оксидативного стресу, загибелі ембріона, мимовільного аборту.
Класифікація
З урахуванням розмірів, визначених під час ультразвукового дослідження, гематоми класифікують як маленькі (які займають до 20% маточної площі плодного яйця), середні (20-50%), великі (понад 50%). За розташуванням виділяють корпоральні (що знаходяться в області стінок, дна матки) і супрацервікальні (над внутрішнім зівом матки) освіти. Дрібні, а також супрацервікальні гематоми мають більш сприятливий результат - маленький об'єм не тягне масштабного прошарку, а розташування поблизу з цервікальним каналом сприяє швидкому випорожненню і регресу. Ранні крововиливи формуються на 5-7 тижні гестації, пізні - на восьмій-одинадцятій. Гематоми також розрізняють по стадіях розвитку:
- Неорганізовані. «Свіжі» гематоми, що виникли відразу після крововиливу, являють собою порожнину, заповнену рідкою кров'ю. Через 12 годин після кровотечі починається процес організації, що супроводжується освітою і осіданням згустків. У разі продовження кровотечі, відсутність відтоку вмісту гематома збільшується в розмірах, відділяючи плодне яйце від матки.
- Організовані. Організація гематоми свідчить про припинення кровотечі. Організована гематома складається зі сполучної тканини і поступово зменшується. Повне зникнення у 70% вагітних спостерігається через 1-2 місяці, у 30% гематоми можуть зберігатися до пологів.
Симптоми ретрохоріальної гематоми
Патологія в 16-30% випадків протікає безсимптомно. У решти хворих спостерігаються мажущі кров'янисті виділення з статевих шляхів, відділення кров'яних згустків або кровотеча. Убогі коричнево-бежеві виділення свідчать про організацію гематоми. Частим симптомом вважаються сутичкові болі внизу живота. Больовим синдромом зазвичай супроводжується корпоральні гематоми, кров'янистими виділеннями - супрацервікальні. Загальне самопочуття залишається без змін. Виділення алої свіжої крові з вологолища, посилення болю і погіршення самопочуття нерідко є ознаками початківця аборту - стану, що вимагає термінової госпіталізації.
Ускладнення
Найбільш несприятливими результатами патології є спонтанний аборт (у 9-18% випадків) і завмерла вагітність (1-2%). Гематома, особливо велика, що супроводжується кров'янистими виділеннями, нерідко стає передвісником майбутніх ускладнень. Ретрохоріальна гематома підвищує ризик передчасних пологів в 3,5 рази на 22-27 тижні гестації і в два рази після 28 тижня. Ймовірність відшарування плаценти збільшується в 2-2,5 рази, прееклампсії - в 4. Також існують ризики для плоду - у немовлят матерів, які перенесли гематому на початку вагітності, в 2,6 рази частіше спостерігається затримка внутрішньоутробного розвитку, дистрес-синдром.
Діагностика
Діагностичні заходи проводяться акушером-гінекологом. Внутрішньоматкова гематома диференціюється з загрозою викидня, викликаної іншими причинами, позаматеністю, бульбашковим заметом, пухлинами шийки і тіла матки. Важливим етапом є з'ясування причини розвитку патології. Діагноз встановлюється на підставі даних наступних досліджень:
- Клінічний огляд. За результатами опитування хворий і загального огляду лікар діагностує вагітність (якщо пацієнтка раніше не була поставлена на облік), а за суб'єктивними ознаками може запідозрити гематому. При гінекологічному дослідженні за станом шийки матки та інтенсивності кровотечі (якщо така має місце) встановлюється стадія можливого аборту.
- Ультрасонографія. Гематома визначається в ході УЗД матки як серповидна гіпо- або анехогенна освіта, що займає частину окружності плодного яйця. Для вибору тактики лікування оцінюється життєздатність ембріона за наявністю серцебиття. Ехографія має прогностичну цінність: несприятливими факторами мимовільного аборту є великий розмір гематоми, її корпоральне розташування, що прогресує підвищення судинного опору в хоріальній тканині і спіральних артеріях, ознаки затримки розвитку ембріона, порушення його серцевої діяльності.
Визначення причини крововиливу ускладнене. З цією метою здійснюють бактеріальне дослідження вологоліщного мазка, діагностичні гормональні тести (рівень естрогенів і прогестинів, хоріонічного гонадотропіну, плацентарного лактогену, трофобластного гормону) ПЛР-аналіз на вірусні інфекції, коагулограму, аналіз на антитіла к Призначають консультації імунолога, гематолога та медичного генетика. Тим не менш, уточнити етіологію вдається далеко не завжди.
Лікування ретрохоріальної гематоми
Лікування консервативне, проводиться амбулаторно або в умовах стаціонару (при кровотечі) акушером-гінекологом. Якщо ембріон життєздатний, терапія спрямована на збереження і пролонгування гестації, у разі його загибелі проводиться штучне переривання вагітності. Прошарок хоріону розцінюється як загрозливий аборт. Для запобігання подальшого відділення та вигнання плодного яйця призначається спокій (у тому числі статевий), етіотропне лікування:
- Гемостатична терапія. Для купірування кровотечі застосовується транексамова кислота, засіб, що має як кровоспинну, так і протизапальну дію, використання якої не призводить до виражених змін у системі гемостазу.
- Гормональна терапія. Натуральний мікронізований прогестерон діє відразу в декількох напрямках, забезпечуючи імуномодулюючий і протизапальний ефекти, знижуючи тонус матки. Крім того, препарат ефективно запобігає подальшому вилиттю крові після гемостазу.
Симптоматичне лікування включає ензимотерапію для прискорення резорбції гематоми. Для зниження тонусу матки призначаються седативні препарати, спазмолітики і фізіотерапія (електрорелаксація матки, електрофорез магнію, іглорефлексотерапія). Особлива увага приділяється боротьбі із запорами. Патогенетичне лікування залежить від причин, що викликали патологію (наприклад, при верифікованій імунній тромбофілії вводять антиагреганти і глюкокортикоїди).
Прогноз і профілактика
Прогноз збереження та успішного завершення вагітності при ретрохоріальній гематомі багато в чому залежить від можливості виявлення та усунення причин патології, своєчасного початку лікування. Найважливішим аспектом первинної профілактики є прегравідарна підготовка - комплексне обстеження подружжя та корекція виявлених порушень за кілька місяців до планованої вагітності. До інших заходів належить уникнення штучних абортів, побутових та професійних шкідливостей, повноцінне збалансоване харчування та споживання вітамінів, раціональний режим праці та відпочинку. Вторинна профілактика полягає в постійному акушерському моніторингу.
