Рак уретри - це злоякісна пухлина сечовипускального каналу. У жінок виявляється печінкою, болем, різами, уретроррагією, нестриманням сечі, контактними кровотечами. У чоловіків відзначаються утруднення сечовипускання, гематурія, наявність пальпованої пухлини, гнійні виділення, порушення ерекції. Діагностика полягає в проведенні уретроскопії, цистоскопії, біопсії новоутворення, уретрографії, цистографії, у чоловіків - кавернозографії, простатографії. У жінок проводиться видалення уретри, зовнішніх геніталій, частини вологолища, сечового міхура; у чоловіків може бути зроблена трансуретральна резекція пухлини, часткова пенектомія, тотальна ампутація статевого члена з простатовезикулектомією і цистектомією.
Загальна інформація
Рак уретри є злоякісним процесом рідкісної локалізації, що зустрічається в практичній онкоурології в 1-2% випадків від усіх пухлин сечовевидних органів. Може розвиватися в осіб обох полів, проте найбільш поширений серед жінок постменопаузального віку.
Рак жіночої уретри може розташовуватися в дистальному або проксимальному відділі сечовипускального каналу, проте частіше виникає в області зовнішнього отвору, в зоні стику уротелію і багатошарового плоского епітелію вульви. У чоловіків пухлина зазвичай розвивається в бульбарно-мембранозній частині (59%), рідше в висячому (34%) або простатичному (7%) відрізку сечовипускального каналу. В області ладьодібної ямки частіше виявляється меланома.
Рак уретри
Причини
Справжні причини раку уретри не з'ясовані. Вважається, що основними факторами ризику служать хронічні уретрити, в т. ч. специфічної етіології. В анамнезі у пацієнтів нерідко відзначається гонорея, мікоплазмоз, хламідіоз, папіломавірусна інфекція та інші вензахворювання. До інших факторів ризику відносять постійну травматизацію слизової уретри, рак сечового міхура, рак простати, дивертикули сечовипускального каналу. Серед факультативних передракових захворювань розглядається лейкоплакія.
Класифікація
Гістологічний тип раку уретри обумовлений видом епітелію, з якого розвивається пухлина. Так, у дистальному відділі уретри, вистланному плоским епітелієм, розвивається плоскоклітинний рак; у проксимальному відділі, покритому перехідним епітелієм, - перехідно-клітинний. Аденокарциноми у чоловіків виходять із залізистої тканини простати; у жінок - з парауретральних залоз. Рідше в онкоурології зустрічаються саркоми, меланоми уретри. Згідно TNM-класифікації виділяють наступні стадії інвазивного раку жіночої та чоловічої уретри:
- T1- інвазія пухлиною субепітеліальної сполучної тканини
- T2 - пухлина поширюється на периуретральні м'язи, губчасте тіло, простату
- T3 - поширення пухлини на простату, простатичну капсулу, печеристе тіло, передню стінку вологолища, шийку сечового міхура T4 - пухлинна інвазія суміжних органів.
- N1 - одиничний метастаз в регіонарному лімфовузлі менше 2 см
- N2 - одиничний або множинні метастази в лімфовузлах більше 2 см в максимальному розмірі
- M0 - відсутність віддалених метастазів
- M1 - наявність віддалених метастазів
За ступенем диференціювання (G) рак уретри може бути високодиференційованим, помірно диференційованим, низькодиференційованим або недифференційованим. За типом росту пухлини розрізняють екзофітну, поліпозну, виразну та інфільтративну форми неоплазії. Метастазування може відбуватися за лімфогеним і гематогеним механізмом. У першому випадку вражаються підвздошні і пахові лімфовузли; у другому - легені, плевра, кістки, печінка, надниркові залози, слині, головний мозок, головка статевого члена.
Симптоми раку уретри
Прояви пухлини варіабельні і малоспецифічні. Рак чоловічої уретри характеризується ускладненим сечовипусканням, аж до його повної затримки; наявністю пальпованого ущільнення в сечовипускальному каналі, гноевидними виділеннями, мікрогематурією, уретроррагією. Пізніше приєднується болі в уретрі і проміжності, формування периуретральних абсцесів і свищів, збільшені пахові лімфовузли, розвиток набряку мошонки і пеніса. Описано випадки виникнення тривалих болючих ерекцій (злоякісного приапізму). При меланомі на головці статевого члена виявляються пігментні плями.
У жінок неоплазія проявляється печінням і болем у сечовипускальному каналі, різом при сечовипусканні, болями при статевому акті, уретроррагією і контактними кровотечами, нестриманням сечі, вилученням слизової вульви. Перехід пухлини на стінки вологолища супроводжується болями внизу живота, вологої кровотечею, формуванням уретро-вагінальних свищів. При проростанні новоутворення в сечовий міхур визначальним симптомом стає макрогематурія.
При локалізації пухлини в області зовнішнього отвору уретри об'ємна освіта легко визначається візуально і пальпаторно. У разі пухлинного тромбозу лімфатичних судин розвивається лімфостаз з набряком нижньої половини тулуба. Метастазування неоплазії в паренхіматозні органи супроводжується розвитком відповідної симптоматики.
Діагностика
Первинна діагностика раку уретри включає збір анамнезу і фізикальне дослідження. З'ясовується наявність у минулому уретритів, ЗППП, доброякісних пухлин уретри, раку сечового міхура, дивертикулів сечовипускального каналу. При розпитуванні звертають увагу на наявність гематурії, кров'янистих виділень з уретри (уретроррагії), утруднення сечовипускання, звуження і розбризкування струменя сечі, болісних ерекцій у чоловіків.
Обов'язковим етапом є візуальне і пальпаторне дослідження зовнішніх геніталій і уретри. Лікар-онкоуролог проводить огляд зовнішньої уретри, пальпацію проміжності і сечовипускального каналу (у чоловіків по нижній поверхні пеніса і через пряму кишку; у жінок під час вологого дослідження).
Огляд уретри протягом проводиться за допомогою ендоскопічного обстеження сечовипускального каналу - уретроскопії. Ендоскопія дозволяє оглянути слизову сечовипускального каналу, з'ясувати розташування, тип росту, розміри і глибину пухлинної інвазії. Рак уретри відрізняється щільністю пухлинного вузла, легкою кровоточивістю при контакті, інфільтрацією тканин, що підлягають. Уточненню діагнозу допомагає виконання висхідної уретрографії та цистографії.
Завдання гістологічної верифікації пухлини вирішується за допомогою біопсії і морфологічного дослідження змінених тканин. Біопсія може виконуватися пункційним способом через уретроскоп або шляхом трансуретральної резекції освіти. Для оцінки поширення раку за межі уретри показана цистоскопія, цистографія, кавернозографія, простатографія. При наявності свищевих ходів необхідно проведення фістулографії.
Для виключення метастазів вдаються до виконання екскреторної урографії, лімфангіоаденографії, рентгенографії грудної клітини, остеосцинтиграфії, УЗД черевної порожнини, УЗД малого тазу, МРТ різних органів. Патологію слід диференціювати від стриктур сечовипускального каналу, каменів уретри; у чоловіків додатково - від хронічного простатиту та уретриту, туберкульозу та раку простати; у жінок - від раку вульви, парауретральних кіст, випадання слизової уретри.
Лікування раку уретри
У жінок при поверхневому локалізованому новоутворенні (T0) може виконуватися трансуретральна резекція, деструкція Nd:YAG або СО2-лазером, фульгурація пухлини. Якщо пухлинний процес локалізується в області зовнішнього отвору, може бути зроблена циркулярна резекція уретри в межах здорових тканин.
До видалення сечовипускного каналу, вульви і передньої стінки вологаїща вдаються при поширенні раку на більшу частину уретри. При поширених формах (T3) показано видалення сечовипускального каналу, вульви, шийки сечового міхура, передньої стінки вологолища і накладання епіцидостоми. Якщо під час розширеної резекції уретри проводиться цистектомія, для забезпечення сечотведення проводиться пересадка сечовиків шкіру або кишку.
Варіанти лікування неоплазії у чоловіків також визначаються поширеністю пухлинного процесу. На стадії T0-T1 можна обмежитися трансуретральною електроексцизією пухлини. До відкритої резекції уретри в межах здорових тканин вдаються при локалізації пухлини в губчастій частині сечовипускного каналу на стадіях процесу T1-T2.
У разі поширення раку переднього відділу уретри на кавернозні тіла, показана часткова ампутація статевого члена. При раку заднього відділу уретри показана тотальна пенектомія, яка може доповнюватися простатовезикулектомією і цистектомією. Для здійснення сечовипускання виконується проміжнісна уретрокутанеостомія - формування зовнішнього сечовитого свища. Будь-які оперативні втручання поєднуються з променевою терапією.
Прогноз і профілактика
У середньому 5-річна виживаність становить 40%. Факторами сприятливого прогнозу служать раннє виявлення раку уретри, неінвазивне зростання пухлини, відсутність метастазів, радикальність лікування. Профілактичні заходи включають своєчасну терапію уретритів, ІППП, раннє звернення до уролога при будь-яких симптомах неблагополуччя сечовидних шляхів.
