Пухлина Бреннера - це фіброепітеліальна новоутворення яєчника, що характеризується кам'янистою щільністю і схильністю до гормональної активності, що часто супроводжується полісерозитом. Захворювання не має гострого початку і чіткої картини. У міру зростання неоплазії можуть спостерігатися ознаки епігастрального дискомфорту, тазові болі, запори, збільшення живота, утруднення дихання, слабкість і зниження працездатності. Гормонопродукуючі пухлини мають фемінізуючий, рідше - маскулінізуючий ефект. Діагноз встановлюється на підставі результатів клінічного огляду, візуалізуючих методів дослідження. Лікування хірургічне або комплексне, залежить від характеру патології.
Загальна інформація
Пухлина Бреннера (мукоїдна фіброепітеліома) - рідко реєстрована в практичній гінекології перехідно-клітинна оваріальна неоплазія, що складається з елементів строми та епітелію. Хворобу названо на ім'я німецького патолога Бреннера, який вперше описав її в 1907 році як «фолікулярну оофорому». Новоутворення може розвинутися в будь-якому віці, починаючи з раннього дитячого, проте частіше зустрічається у жінок старше п'ятдесяти років. Частка мукоїдної фіброепітеліоми становить 0,5-2% у структурі всіх неоплазій яєчника, у 95-98% випадків пухлина має доброякісну природу. У 93-95% хворих вражає один яєчник, в 30% спостережень поєднується з іншими епітеліальними оваріальними новоутвореннями, в тому числі розташованими контрлатерально.
Пухлина Бреннера
Причини
Етіологія пухлини Бреннера, як і переважної більшості інших новоутворень, залишається невідомою. Найбільш значущою причиною вважається тривалий стан абсолютної або відносної гіперестрогенії, що виникла в силу різних (природних, пов'язаних з порушеннями нейроендокринної та імунної регуляції) обставин. Фактори ризику аналогічні таким при інших (виключаючи спадковий рак яєчників) оваріальних неоплазіях:
- Специфіка анамнезу дітородної функції. Ймовірність розвитку оваріальної фіброепітеліоми підвищує відсутність пологів, тривалий (понад 35 років) репродуктивний період, занадто ранній (до 19 років) або пізній (після 35) термін перших пологів, короткочасна (менше півроку) лактація, аборти.
- Хвороби і травми статевих органів. Хронічні запалення або багаторазові гострі реінфекції придатків матки створюють преморбідний фон для пухлинної клітинної трансформації. Спакучий процес, перенесені операції на органах малого тазу погіршують харчування тканин яєчника, що також може сприяти виникненню новоутворення.
- Ендокринні та обмінні патології. Порушення репродуктивного та енергетичного гомеостазу (особливо в поєднанні) значно збільшують ризик неоплазій органів і тканин, багатих рецепторами гормонів. У розвитку пухлин яєчників особливо велика роль жіночого безпліддя ендокринного генезу. Захворюваність підвищена у жінок, які страждають на цукровий діабет, метаболічний синдром, порушення функцій яєчників, гіпофізу, щитовидної залози і надниркових човнів.
- Прийом лікарських препаратів. Формування оваріального новоутворення може спровокувати прийом високодозованих комбінованих оральних контрацептивів, а також естрогенів в рамках замісної терапії в пері- і постменопаузі.
Попередні умови для розвитку пухлини створюють важкі затяжні інфекції, інтоксикації, надмірне вживання насичених жирних кислот і тривалі стреси. У маленьких дівчаток фіброепітеліома може бути наслідком частих простудних захворювань, використання тальку, що містить частинки азбесту, для туалету проміжності в немовляті.
Патогенез
Патогенез новоутворення досі неясний. Передбачається, що джерелом неоплазії є покровний цнотливий епітелій яєчника або скупчення клітин, що мають схожість з уротеллям (гніздо Вальдхарда). Прогресія пухлини до інвазивної (злоякісної) відбувається поступово в процесі малігнізації доброякісної освіти. Вплив несприятливих факторів призводить до мутації гена PIK3CA, запускає метапластичний процес, в результаті якого цнотливий епітелій і вузлики Вальдхарда трансформуються в перехідно-клітинний (фенотипічно нагадує уротелій - слизову вистилку сечового міхура) і жовлостий епітелій. Злоякісні бреннерівські пухлини відносяться до оваріальних карциномів першого типу (згідно дуалістичної теорії патогенезу оваріального раку) - тривалий, що має низький злоякісний потенціал.
Новоутворення представлено солідним, кистозним або кистозно-солідним вузлом підвищеної щільності, кісти заповнені слизовим вмістом. У доброякісних неоплазіях зазвичай переважає фіброзний компонент, у злоякісних - епітеліальний. Діаметр варіюється від невеликого (до 5 см), характерного для доброякісних утворень, до великого (10-20 см), що спостерігається при злоякісних пухлинах. Іноді фіброепітеліоми досягають гігантських розмірів (до 30 см). Типовий розвиток синдрому Мейгса. Естрогенпродуціюючі форми майже завжди поєднуються з гіперпластичними процесами ендометрія і молочних желез.
Класифікація
Найважливіше прогностичне значення мають гістологічні характеристики новоутворення: наявність або відсутність інвазивного зростання, рівень атипії клітин, зниження їх диференціювання. З урахуванням цих критеріїв виділяють три форми пухлини Бреннера, що вимагають різного лікувального підходу (публікація ВООЗ, четверте видання класифікації пухлин жіночої статевої системи):
- Доброякісні. Характеризуються проліферацією без атіпії клітин. Макроскопічно виявляється чітке відмежування від сусідніх тканин, гладка або дольчаста поверхня, кальцифікація строми.
- Прикордонні. Мають малий злоякісний потенціал, схильні до проліферативного зростання і клітинної атіпії, але без проростання в сусідні структури. Утворені однокамерними або багатокамерними пензлями з солідними папілярними включеннями. Прикордонні фіброепітеліоми, на відміну від серозних і муцинозних атипічних проліферуючих неоплазій, не схильні до метастазування.
- Злоякісні. Відрізняються зниженням клітинної диференціювання, неконтрольованим зростанням з проростанням і руйнуванням сусідніх структур. Злоякісні фіброепітеліоми можуть представляти собою як кистозні, так і солідні утворення з вираженим фіброзом строми.
Крім того, прикордонні та злоякісні неоплазії прийнято розрізняти за стадіями (класифікація FIGO) і ступенем поширеності (міжнародна класифікація TNM). Перша стадія (відповідність за TNM - T1N0M0) характеризується поразкою тільки яєчників; друга (T2N0M0) - поширенням на черевичку та органи малого тазу; третя (T3N0M0 або T1-3N1M0) - ураженням регіонарних лімфатичних вузлів, капсули печінки і селезінки; четверта (T1-3N0-1M1) - залученням віддалених органів, периферичних лімфовузлів.
Симптоми пухлини Бреннера
Некрупні новоутворення частіше протікають безсимптомно, виявляються випадково в ході інструментального дослідження або оперативного втручання з приводу іншого захворювання. Можливі болі в нижній частині живота - тупі, тягнуть, односторонні (з боку ураження). Якщо пухлина має естрогенну активність, у хворих репродуктивного віку можуть відзначатися меноррагії і метроррагії, у дівчаток - передчасне статеве дозрівання ізосексуального типу (рання поява вторинних статевих ознак, місячних). У жінок у постменопаузі спостерігається відновлення менструальноподібних кров'янистих виділень зі статевих шляхів, моложавий вигляд, підвищення лібідо.
Андрогенпродуціюючі пухлини характеризуються аменореєю, олігореєю, безпліддям, вірилізацією - волосистістю в області підборіддя, щік, грудей, кінцівок і середньої лінії живота, ромбовидним оволосінням лобка, огрубінням голосу, атрофією або недорозвиненням (в юності) молочних жельосів У дівчаток запізнюється статеве дозрівання. Полісерозит (тріада Мейгса) може розвиватися на тлі мікроскопічних неоплазій і проявляється слабкістю, швидкою стомлюваністю, утрудненням дихання, серцебиттям.
Іноді навіть при вираженому асциті або великих пухлинах хвора може скаржитися лише на збільшення живота, проте новоутворення великого обсягу нерідко супроводжуються симптомами здавлення шлунково-кишкового тракту - болем в області пупка, підкладковою області, відчуттям переповнення, розпирання живота після їжі, здуттям живота, відрижкою Тиск сечовевидних шляхів призводить до півлакіурії, утруднення сечовипускання.
Ускладнення
Фіброепітеліоми, як і інші оваріальні новоутворення, можуть ускладнюватися перекрутом ніжки з подальшою ішемією і некрозом тканини - станом, що вимагає екстреного оперативного втручання. При великих неоплазіях і синдромі Мейгса спостерігаються порушення діяльності життєво важливих органів, що призводять до вираженої серцево-судинної і дихальної недостатності. Найбільш грізне ускладнення пухлини Бреннера пов'язане з її озлокачествлением. Злоякісні форми в 50% випадків супроводжуються метастазами в лімфатичні вузли, черевицю і віддалені органи - печінку, легкі, кістки і головний мозок. Хоча сама доброякісна оваріальна неоплазія рідко малігнізується, її гормональна активність у 20% хворих провокує розвиток карциноми тіла матки, рідше - молочної залози.
Діагностика
Діагностика мукоїдної фіброепітеліоми ускладнена через її малу доступність, відсутність патогномонічних симптомів, специфіку мікроскопічної будови - фіброзу строми, що ускладнює виявлення мікроінвазивного раку. Патологію диференціюють з метастатичною карциномою, що виходить з сечового міхура, міомою матки, іншими оваріальними неоплазіями (в першу чергу з більш агресивною небреннерівською перехідно-клітинною карциномою), запальними захворюваннями придатків та апендицитом. Обстеження проводиться під керівництвом гінеколога або онкогінеколога. Діагностична програма включає:
- Фізикальний огляд. Аналіз скарг пацієнтки, загальний і гінекологічний огляд дають можливість запідозрити пухлину за суб'єктивними та об'єктивними ознаками синдрому Мейгса, гіперестрогенії або гіперандрогенії. Досить велику неоплазію можна виявити і диференціювати від асциту при пальпації.
- Інтроскопічні методи. Основним методом інструментальної діагностики є УЗД органів малого тазу, що дозволяє виявити навіть дрібні освіти і припустити наявність пухлини Бреннера за характерними ехографічними ознаками. Для уточнення діагнозу також можуть призначатися КТ і МРТ малого тазу.
Верифікація діагнозу здійснюється під час хірургічної операції за результатами термінового гістологічного дослідження препарату віддаленого новоутворення. До оперативного втручання біопсія не проводиться, щоб уникнути скасування процесу в разі прикордонного або злоякісного характеру пухлини.
Лікування пухлини Бреннера
Оскільки неоплазія зустрічається рідко і вивчена мало, єдина тактика лікування патології відсутня. Основним методом є хірургічна операція, обсяг якої залежить від гістологічного типу і поширеності новоутворення. При доброякісних пухлинах достатньо резекції яєчника або односторонньої аднексектомії. При прикордонних і мікроінвазивних злоякісних неоплазіях у молодих пацієнток, які бажають зберегти фертильність, може виконуватися одностороння аднексектомія з умовою подальшого ретельного спостереження, проте більш надійним методом є екстірпація матки з придатками, доповнена оментектомією.
Доброякісні та прикордонні пухлини лікують тільки оперативно. У разі поширення злоякісного процесу на черевик, лімфатичні вузли та дистантні органи додатково може призначатися променева та хіміотерапія, проте єдиних протоколів не існує, а доцільність та ефективність застосування перелічених методик у тому чи іншому випадку до теперішнього часу залишається предметом дискусій.
Прогноз і профілактика
Прогноз доброякісних і прикордонних пухлин Бреннера сприятливий, п'ятирічна виживаність наближається до 100%, проте прикордонні неоплазії досить часто рецидивують, причому рецидивне новоутворення може мати злоякісний характер. У разі злоякісного ураження, обмеженого яєчниками, п'ять і більше років після лікування живуть 88% хворих, поширення пухлинного процесу веде до погіршення прогнозу.
Основні заходи первинної профілактики - своєчасне лікування хвороб жіночих статевих органів, корекція гормональних порушень, боротьба з ожирінням, збалансоване харчування, де основна частина жирів повинна надходити з продуктів, багатих поліненасиченими жирними кислотами (жирних сортів морських риб, горіхів, рослинних олій). Вторинна профілактика полягає в диспансерному гінекологічному спостереженні жінок, які страждають на безпліддя та обмінно-ендокринні патології, з метою раннього виявлення пухлини та довічне спостереження онкогінекологом хворих, які отримували лікування з приводу прикордонної та злоякісної неоплазії.
