Поранення серця - група пошкоджень перикарда, кардіального м'яза, клапаного, що проводить систем в результаті впливу механічних факторів (ножових і вогнепальних поранень, медичних маніпуляцій). Виявляються болем, блідістю, ціанозом, непритомним станом, падінням АД. Можуть ускладнитися тампонадою, масивною крововтратою, фатальними порушеннями ритму. Діагностика патології проводиться за допомогою Ехо-КГ, ЕКГ, пункції перикарда, рентгенографії. Лікування тільки хірургічне - прямий доступ до серця з ушуванням рани, ревізією грудної клітини.
Загальна інформація
Поранення серця являють собою серйозну проблему сучасної охорони здоров'я через значне розповсюдження зброї, особливо вогнепальної. У мирний час такі пошкодження становлять близько 10% (з них наслідки впливу куль, дробу - 3%) від усіх травм грудної клітини. На поранення лівого шлуночка припадає 43%, правого - 35%, правого передсердя - 6%, лівого - 4%. Пошкодження у двох і більше локаціях відзначаються в 11% випадків. Летальність на догоспітальному етапі коливається від 15 до 40%, на госпітальному (під час оперативного втручання або в післяопераційному періоді) - до 25%. Варіативність показників визначається рівнем розвитку системи охорони здоров'я в регіоні.
Поранення серця
Причини
Найбільш частим етіологічним фактором травматичних пошкоджень міокарда є прямий механічний вплив на область грудей тупих, гострих предметів, снарядів, осколків, куль. Також поранення серця можуть розвиватися внаслідок медичних втручань, що проводяться на відкритому серці або ендоваскулярно. Основні групи причин:
- Фізичні фактори. Відкриті пошкодження зустрічаються при ножових, вогнепальних пораненнях. Закриті є результатом впливу на каркас грудної клітини тупих предметів при транспортних, виробничих травмах, природних і техногенних катастрофах, бійках, кримінальних нападах. Вони супроводжуються переломами грудини, ребер, відломки яких залишають сліпі або наскрізні дефекти міокарда.
- Ятрогенні причини. Поранення кардіальних структур можуть спостерігатися при операціях і маніпуляціях в області середини, особливо переднього: пульмонектомії, плевральної, перикардіальної пункції, заміни клапанів, трансплантації органів. При недотриманні техніки проведення процедур можливий вплив зсередини, наприклад, фрагментами зондів, що використовуються при ангіографії, ангіопластиці та стентуванні коронарних судин, металевими провідниками, елементами шовного матеріалу.
Патогенез
Поранення серця запускають комплекс патологічних реакцій, що головним чином розвиваються внаслідок надходження крові в порожнину перикарда. Вилиття крові в перикардіальну сумку порушує нормальне функціонування міокарда, зменшує амплітуду і силу скорочень аж до асистолії. Одночасно відбувається здавлення віночних судин, що істотно погіршує постачання серцевого м'яза киснем і поживними речовинами. Тривала тампонада зазвичай закінчується загибеллю кардіоміоцитів, некротичними змінами в тканині. Компресія порожніх і легеневих вен знижує надходження крові в передсердя, аорти і легеневого стовбура - в шлуночки, що негативно позначається на циркуляції по малому і великому колах кровообігу, зменшує викид, призводячи до гострої або підострої серцевої недостатності.
Додатковими причинами порушення системної гемодинаміки можуть стати кров і повітря в плевральній порожнині, які здатні змістити середостіння, викликати перегин судинного пучка. Пошкодження міжшлункової перегородки провокує нефізіологічний струм крові всередині серця, що підвищує навантаження на шлуночки. Порушення структурної цілісності провідної системи негативно впливає на проведення збуджувального імпульсу, що потенціує атріовентрикулярні блокади різного ступеня, фібриляції. При важких пораненнях часто розвивається травматичний, гіповолемічний шок внаслідок масивної крововтрати, гіпоксії тканин, надмірного подразнення нервових закінчень у плеврі і перикарді, прогресуючого гальмування центральної нервової системи з пригніченням дихального і судинного центрів.
Класифікація
Номенклатура поранень серця базується на характері пошкодження, його наслідках для кардіальних структур. Відповідно до загальної систематизації травм всі ураження ділять на відкриті (з порушенням цілісності шкірних покривів) і закриті (зі збереженням цілісності шкіри). У клінічній практиці виділяють такі групи поранень:
- Ізольовані пошкодження серця. Включають поодинокі і множинні непроникаючі, проникаючі, наскрізні рани безпосередньо органу. Можуть супроводжуватися гемотораксом, гемоперегардом, гемопневмотораксом. Можливо ураження як міокарда, так і коронарних судин, перегородки серця, що проводить системи, клапанного апарату.
- Поєднані пошкодження. Поранення серця поєднуються з травмами інших органів, що значно погіршує прогноз і підвищує ймовірність розвитку поліорганної недостатності. Разом з кардіальними структурами можуть уражатися органи грудної порожнини (легені, бронхіальне дерево, стравохід, діафрагма), черевної порожнини (печінка, шлунок, кишечник, нирки), магістральні судини, кістки, суглоби тощо.
Симптоми
Пацієнти, які доставляються в стаціонар з проникаючими пораненнями грудей, зазвичай знаходяться у важкому, часто несвідомому стані і будь-яких скарг пред'явити не можуть. В окремих випадках механічні пошкодження кардіальних структур протікають зі стертою клінічною картиною, протягом досить довгого часу практично нічого, крім зовнішньої рани, не вказує на поранення серця. Хворі почуваються задовільно, здатні пересуватися без сторонньої допомоги при збереженому високому ризику розвитку смертельних ускладнень. Масивна крововтрата спостерігається порівняно рідко.
При закритих травмах (наслідки медичних маніпуляцій, пошкодження кістковим відломком) симптоматика, що спостерігається у пацієнтів, не дозволяє однозначно говорити про наявність або відсутність пошкодження міокарда. Можливе поблідання і ціаноз шкіри, особливо дистальних відділів кінцівок, холодний піт, порушення свідомості. При збереженій свідомості хворі відчувають виразне почуття страху, «близької смерті», пред'являють скарги на виражену слабкість, запаморочення, часте глибоке дихання, кашель. У міру прогресування тампонади серця посилюються явища дихальної недостатності, падає артеріальний тиск.
Ускладнення
Найчастішим негативним наслідком подібних поранень є тампонада, що супроводжується порушенням скорочень міокарда, в тому числі - до повного припинення діяльності органу. Компресія коронарних судин може призвести до інфаркту. Пошкодження судинного пучка, низхідної частини аорти ускладнюється масивною крововтратою, розвитком шокових станів, які значно погіршують прогноз. Ураження системи провокує блокади проведення імпульсу, порушення збудливості і скоротимості міокарда аж до фібриляції шлуночків.
Діагностика
Запідозрити поранення серця можна за локалізацією пошкодження в «небезпечній зоні» - в проекції органу на грудну клітку. За відсутності рани патологію передбачають при загальному важкому стані пацієнта, блідості, сплутаності свідомості, набуханні шийних вен. Відзначаються прогресуючі порушення діяльності серцево-судинної системи: падіння артеріального тиску, парадоксальний пульс. При аускультації можлива реєстрація глухих тонів, «шуму млинового колеса». Оскільки поранення серця є життєсторонніми станами, які часто не залишають часу на детальне обстеження, інструментальні методи використовуються тільки при стабільній гемодинаміці. Застосовуються:
- Ультразвукове дослідження. Високочутлива, високоспецифічна методика для оцінки тяжкості ушкоджень внутрішньосердечних структур, діагностики тампонади. Дозволяє виявити кров у перикардіальній сумці, порушення внутрішньосердечної гемодинаміки, визначити локалізацію рани. При неоднозначних результатах УЗД можливе проведення чреспищіводного Ехо-КГ.
- Електрокардіографія. Має велику діагностичну цінність на етапі виявлення тампонади. При вилитті крові в навколосердечну сумку спостерігається зниження амплітуди зубців на ЕКГ, монофазний характер комплексу QRST з подальшим зменшенням інтервалу S-T, появою негативного Т. Кардіограма також призначається для визначення ознак блокади, що починає інфаркту міокарда.
- Перикардіоцентез. Пункція перикарда проводиться після Ехо-КХ, здійснюється для визначення характеру рідини в перикардіальній порожнині, диференціювання крові від геморагічного випуску, ексудату при перикардиті, ревматизмі. Методика допомагає зменшити тиск і навантаження на серце.
- Рентгенографія грудної клітини. Може проводитися для виявлення тампонади. На рентгенограмах визначається щільна збільшена кардіальна тінь колоколоподібної конфігурації, знижена пульсація камер. Даний метод має цінність при уточненні діагнозу.
При відкритих пораненнях обсяг пошкоджень серця та сусідніх органів встановлюють під час ревізії. Диференційна діагностика здійснюється при закритому характері ушкоджень, проводиться із захворюваннями, що супроводжуються болем у кардіальній області: стенокардією, інфарктом міокарда, що розслоює аневризмою аорти. У ряді випадків потрібне розрізнення патології з перикардитом, плевритом і пневмонією з ураженням листків перикарда. Необхідно виключити стану з можливою іррадіацією болю в грудну клітку: ниркову коліку, напад гострого панкреатиту, прободіння виразки шлунка.
Лікування поранень серця
При підозрі на кардіальну травму з можливою тампонадою потрібна екстрена госпіталізація. Під час транспортування сповіщаються хірургічні бригади, готується все необхідне для торакотомії. Безпосередньо в машині швидкої допомоги хворому дають кисень, при необхідності проводять штучну вентиляцію легенів, переливання плазми, еритроцитарної маси, фізіологічного розчину. При неможливості швидкого транспортування для попередження зупинки серця здійснюють повторні пункції перикарда з інтервалом 15-20 хвилин.
Лікування поранень тільки хірургічне. Виконується розтин грудної клітини, ушивання дефекту міокарда з одночасним усуненням тампонади. В даний час найбільш ефективним вважається переднебокова торакотомія в четвертому або п'ятому міжребер'ях. Цей доступ забезпечує необхідні умови для ревізії внутрішніх органів. Паралельно проводяться заходи з відновлення обсягу циркулюючої крові, усунення ацидозу, підтримання коронарного кровотоку.
Рану серця виявляють за пульсуючим струменем крові, на час ушивання закривають пальцем. При великих ушкодженнях можна використовувати катетер з камерою, що наповнюється повітрям. На етапі відновлення анатомічної цілісності застосовують атравматичні голки, накладають шви без зайвого натягнення. При зупинці серця, фібриляції шлуночків проводять прямий масаж серця, внутрішньосердечно вводять адреналін, здійснюють дефібриляцію. На заключному етапі операції виконують ревізію грудної порожнини, ушивання інших ран, огляд діафрагми, встановлення дренажів.
Основними завданнями післяопераційного періоду є відновлення обсягу крові, стимуляція еритропоезу, збереження фізіологічного рівня системної та кардіальної гемодинаміки, відновлення нормального периферичного кровообігу, підтримання функцій інших органів, попередження інфікування. Здійснюють переливання крові і кровозамінників, призначають інфузійну терапію, антибіотикотерапію, контролюють життєві показники. Тривалість стаціонарного лікування залежить від характеру і тяжкості поранення, може варіюватися від 2-х тижнів до 2-х місяців.
Прогноз і профілактика
Виживаність пацієнтів, своєчасно доставлених в клініку з невираженою або тампонадою, що починається, становить близько 70%, при значній субперекардіальній кровотечі, наявності сполучення з грудною кліткою і зовнішнім середовищем - 10%. Поранення кількох камер серця погіршують прогноз. Специфічна профілактика відсутня. Необхідно дотримуватися правил дорожнього руху, техніки безпеки на виробництві, при поводженні з вогнепальною, холодною зброєю. Інвазивні медичні маніпуляції повинні проводитися кваліфікованим персоналом відповідно до встановлених алгоритмів.
