Перелом кісток тазу - це порушення цілісності однієї або декількох тазових кісток. Місцеві симптоми включають біль у місці перелому, деформацію тазу, видиме укорочення нижньої кінцівки, порушення рухів ногами. Тяжкість травми пов'язана з великою втратою крові, що стікає з відламків кісток тазу і м'яких тканин, а також розвитком травматичного шоку, обумовленого больовим синдромом і крововтратою. Діагноз встановлюється за результатами рентгенографії. Для виключення пошкодження органів тазу можуть бути призначені уретрографія, цистографія, УЗД сечового міхура. Лікування - іммобілізація, іноді із застосуванням скелетного витягнення. В окремих випадках показана оперативна фіксація відломків.
Загальна інформація
Переломи кісток тазу - важке ушкодження скелета. Тяжкість травми обумовлена великою втратою крові, що стікає з відламків кісток тазу і м'яких тканин, а також розвитком шоку, обумовленого больовим синдромом і крововтратою. Переломи кісток тазу, за даними сучасної травматології, становлять 4-7% від загальної кількості переломів. Можуть супроводжуватися ушкодженнями внутрішніх органів, що обтяжують стан хворого і становлять безпосередню небезпеку для його життя.
Причини
Можливий різний механізм травми, але, найчастіше переломи кісток тазу виникають в результаті падіння з висоти, здавлення при автомобільних аваріях, обвалах будівель, нещасних випадках на виробництві (наприклад, в шахті) і наїздах на пішоходів. Вид перелому кісток тазу залежить від багатьох факторів, у тому числі - від напрямку (бічний, переднезадніший) і ступеня здавлення.
Патанатомія
Таз - система з'єднаних між собою кісток, які розташовуються в підставі хребта. Таз є опорою для скелета, захищає розташовані в нижній частині живота внутрішні органи і служить сполучною ланкою між кістками нижніх кінцівок і тулуба. Тазове кільце утворене трьома парними тазовими кістками (лобковою, підвздошною і сідничною) і розташованим ззаду хрестцем. Три тазові кістки з кожної сторони розділені між собою тонкими кістковими швами і нерухомі відносно один одного. Спереду лобкові кістки зчленовуються, утворюючи лобковий сімфіз. Ззаду підвздошні кістки кріпляться до хрестця за допомогою хрещено-підвздошних зчленувань. У зовнішньо-боковій області всі три тазові кістки беруть участь в утворенні вертлужної западини (частини тазостегнового суглоба).
Класифікація
Виділяють чотири групи переломів кісток тазу:
- Стабільні (переломи кісток тазу, що не супроводжуються порушенням цілісності тазового кільця). У цю групу входять ізольовані та крайові переломи кісток тазу.
- Нестабільні (переломи кісток тазу, що супроводжуються порушенням цілісності тазового кільця). Залежно від механізму травми можливе виникнення вертикально нестабільних і обертально нестабільних переломів. При вертикально нестабільних переломах кісток таза цілісність тазового кільця, як правило, порушується в двох місцях: у задньому і передньому відділі. Відломки зміщуються у вертикальній площині. При обертально (ротаційно) нестабільних переломах зі зміщенням зміщення відломків відбувається в горизонтальній площині.
- Переломи дна або країв вертлужної западини. Іноді супроводжуються вивихом стегна.
- Переловивихи кісток тазу. При цьому виді пошкоджень перелом кісток тазу поєднується з вивихом у лонному або хрещено-підвздошному зчленуванні.
Симптоми перелому тазу
Місцеві симптоми
До місцевих симптомів належить деформація тазової області, різкий біль, гематома або набряк м'яких тканин в області перелому. При рухливості кісткових відломків визначається кісткова крепітація. При відриві передневерхньої вісті спостерігається візуальне укорочення кінцівки, обумовлене зміщенням відламку зовні і книзу і симптом заднього ходу Лозінського (при русі ногою назад пацієнт відчуває менший біль, тому ходить спиною вперед).
Переломи підвздошної кістки і верхніх відділів вертлужної западини супроводжуються зменшенням об'єму рухів у тазостегновому суглобі. Пацієнта турбує біль в області крила підвздошної кістки. Для переломів копчика і хрестця характерні болі, що посилюються при тиску на нижню частину хрестця. Акт дефекації ускладнений. При пошкодженні хрещених нервів порушується чутливість області сідниць, можливе недержання сечі.
При переломах тазового кільця без порушення його цілісності з'являється біль у проміжності (перелом сідничних кісток) або в лобковій області (перелом лобкових кісток). Болі посилюються при рухах ногою, пальпації і здавленні тазу в бічному напрямку. Для переломів з порушенням цілісності переднього тазового півкільця характерні болі в області проміжності і тазу, що посилюються при бічному і передньозадному здавленні і русі ніг. При переломах сідничної та верхньої гілки лобкової кістки пацієнт знаходиться в позі жаби (на спині, з напівсогнутими і розлученими в сторони ногами). При переломах поблизу симфізу і його розривах хворий злегка згинає ноги і зводить їх разом. Спроба розведення ніг різко болюча.
При переломах заднього півкільця пацієнт лежить на здоровому боці, рухи ноги на боці ураження болючі, обмежені. Переломи Мальгеня (з одночасним порушенням цілісності заднього і переднього напівкіл) супроводжуються асиметрією тазу, патологічною рухливістю при бічному здавленні, синцями в проміжності і області мошонки. Для переломів вертлужної западини характерні порушення функцій тазостегнового суглоба, больовий синдром, що посилюються при поколочуванні за стегном і осьовим навантаженням. При поєднаному вивиху стегна визначається порушення положення великого вертелу, вимушене положення кінцівки.
КТ таза. Перелом лівої лонної кістки.
Загальні симптоми
У разі ізольованих переломів кісток таза травматичний шок розвивається у 30% постраждалих, при поєднаних і множинних травмах - у 100% пацієнтів. Шок обумовлений масивною крововтратою в поєднанні зі здавленням або пошкодженням чутливих нервових елементів тазової області. При шоці шкіра потерпілого бліда, покрита липким холодним потім. Артеріальний тиск знижено, пульс учащен. Можлива втрата свідомості.
Іноді переломи кісток тазу супроводжуються ознаками пошкодження внутрішніх органів (клінікою «гострого живота»), які можуть бути обумовлені як травмою внутрішніх органів, так і забрюшинною гематомою при переломі кісток тазу в задніх відділах або гематомою в передній черевній стінці при переломі лобкових кісток. При пошкодженні уретри розвивається характерна тріада симптомів: затримка сечі, кровотеча з сечовипускального каналу, синець в області проміжності. При розривах сечового міхура виникають порушення сечовипускання, розвивається гематурія.
Переломи кісток тазу завжди супроводжуються втратою крові. При крайових і ізольованих переломах крововтрата відносно невелика (200-500 мл). При нестабільних вертикальних переломах пацієнти іноді втрачають 3 і більше літра крові. Важкі переломи кісток тазу можуть супроводжуватися пошкодженням уретри і сечового міхура, рідше - прямої кишки і вологолища. При цьому вміст внутрішніх органів потрапляє в порожнину малого тазу і викликає розвиток інфекційних ускладнень. Кровотеча і пошкодження внутрішніх органів серйозно обважнює стан пацієнта і збільшує ризик для його життя. При деяких переломах кісток тазу можливе здавлення або пошкодження корінців і нервових стовбурів поперекового сплетіння, що супроводжується неврологічними розладами.
Діагностика
Діагноз перелому кісток тазу виставляється лікарем-травматологом на підставі симптомів і даних рентгенографії. При підозрі на «гострий живіт» і задовільному стані пацієнта проводиться спостереження в динаміці. При важкому стані хворого з підозрою на пошкодження внутрішніх органів вичікувальна тактика неприпустима. Проводиться лапароскопія, лапароцентез, іноді - діагностична лапаротомія. Неможливість самостійного сечовипускання, навіть за відсутності інших ознак травми сечових шляхів, є показанням до УЗД сечового міхура та обстеження сечовипускального каналу. У сумнівних випадках проводять уретрографію.
КТ тазу (3D-реконструкція). Перелом лівої лонної кістки.
Лікування перелому кісток тазу
Комплекс протишокових заходів включає в себе адекватне знеболювання, відшкодування крововтрати та іммобілізацію перелому. Виконується анестезія місця перелому, внутрішньокісткова або внутрішньотазова анестезія. Новокаїн чинить гіпотензивну дію, тому при шоці великі кількості препарату потрібно вводити після відшкодування крововтрати. При переломах Мальгеня пацієнту дають лікувальний наркоз. Пацієнтам з ізольованими переломами кісток тазу проводять дробове переливання крові протягом 2-3 діб після травми. При важких ушкодженнях тазу, поєднаній травмі і важкому шоці для відшкодування крововтрати показано переливання великих обсягів крові протягом перших годин після травми.
Вигляд і тривалість іммобілізації залежать від локалізації пошкодження, наявності або відсутністю порушення цілісності тазового кільця. При ізольованих і крайових переломах виконується фіксація на щиті або в гамаку, іноді - з використанням шин Белера або валиків у підколінній області. Порушення цілісності тазового кільця є показом до накладання скелетного витягнення. Проведення оперативного лікування переломів кісток тазу показано в разі пошкодження тазових органів, значній розбіжності лонних кісток при розриві симфізу, неефективності консервативного відновлення положення відломків при їх значному зміщенні.
