Параметр - гнійно-інфільтративне запалення параметру - сполучної клітковини, що оточує матку в області шийки і листків широкої зв'язки. Параметрит маніфестує після ускладнених абортів, пологів, гінекологічних операцій, гнійно-запальних захворювань матки. Параметр проявляється фебрильною температурою, нездужанням, ознобами, болями в нижній частині живота. У діагностиці параметриту важливий збір анамнезу, дані гінекологічного дослідження, УЗД. Лікування параметрита вимагає проведення активної протимікробної, інфузійної, десенсибілізуючої, імунокорригуючої терапії. При формуванні абсцесу параметра показано розтин і дренування гнійника.
Загальна інформація
Макроскопічна картина при параметрі характеризується розширеною мережею лімфатичних і венозних судин, розвитком периваскулярного набряку та ексудації. Спочатку інфільтрат формується поблизу вхідних воріт - у навколоматочному просторі, потім лімфогенним і венозним шляхом запалення дифузно поширюється книзу, кпереду і кзаду - на паарвагінальну, паравезикальну і параректальну клітковину. У разі гнійного розплавлення фасцій, що відмежовують названі відділи, відбувається дифузне запалення клітковини всього тазового дна - пельвіоцелюліт. При висхідному інфікуванні в процес можуть також залучатися труби і яєчники, забрюшинна клітковина (паратифліт, паранефрит). У рідкісних ситуаціях параметр ускладнюється флегмонами черевної стінки і зовнішніх геніталій.
У більшості (70-75%) випадків запалення при параметрі не виходить за межі клітковини малого тазу. На сьогоднішньому етапі розвитку гінекології, у зв'язку з раннім розпізнаванням параметрита і застосуванням антибіотиків, перебіг захворювання більш стертий, легкий, а інфільтрат зазвичай розсмоктується, не досягаючи стадії абсцедування.
Параметри
Причини налаштування
Мікробна флора при параметрі частіше змішана, з переважанням кишкової палички, клебсієли, протея, неспороутворюючих анаеробів, стрептококів і стафілококів. Інфікування параметра може відбуватися через цервікальний канал під час ускладнених або позалікарняних абортів, операцій на шийці матки; через післяпологові нерозпізнані і незашиті бічні розриви шийки матки.
Можливе лімфогенне поширення інфекції з придатків (при аднекситах) або порожнини матки при ендометритах, метротромбофлебітах, діагностичних вискаблюваннях, введенні ВМС, ускладнених пошкодженням стінок матки. Іноді параметрит розвивається на тлі бактеріальних екстрагенітальних процесів шляхом гематогенного занесення збудників при остеомієліті кісток тазу, парапроктиті, циститі, апендициті, ангіні, туберкульозі, тіфі тощо.
Класифікація параметрів
За топографією запалення навколоматочної клітковини виділяють передній, задній і бічні параметри. При передньому параметрі інфільтрат розташований кпереду від матки, призводячи до згладжування переднього зводу вологолища; нерідко інфільтрація зачіпає передпузирну клітковину, а також передню черевну стінку. У разі заднього параметрита запалення поширюється на клітковину маточно-прямокішкового простору; інфільтрація параректальної клітковини може призводити до звуження просвіту прямої кишки. При бічних параметритах запалення обмежене вгорі широкою зв'язкою, внизу - кардинальними зв'язками; попереду - стінкою малого тазу; інфільтрат формується збоку від матки, згладжуючи бічні склепіння вологи.
З урахуванням патогенезу виділяють первинний параметрит або вторинний, який виступає ускладненням генітальних або екстрагенітальних запалень. Клінічний перебіг параметрита може бути хронічним, підострим або гострим.
У своєму розвитку параметрить проходить три стадії - інфільтративну, ексудативну, стадію ущільнення і розсмоктування ексудату. Стадія інфільтрації при параметрі характеризується розширенням і частковим тромбуванням судин, розвитком периваскулярного набряку. На стадії ексудативних змін із судинного русла в параметральну клітковину виходять лейкоцити та інші елементи крові; спостерігається дифузне, віроподібне поширення інфільтрату до стінок тазу. У фазі ущільнення відбувається організація інфільтрату в результаті випадання з ексудату фібрину; утворення грануляційного валу, що відмежовує інфільтрат від здорових тканин.
Сприятливим результатом параметрита служить розсмоктування інфільтрату. При нагноєнні ексудата утворюється абсцес, який може розкриватися в порожні органи (сечовий міхур, пряму кишку, вологолище) або назовні через передню черевну стінку. При неповному випорожненні гнійника гнійне запалення буде рецидивувати з повторними проривами в сусідні органи і формуванням свищів, які підтримують перебіг параметрита.
Симптоми налаштування
Клініка гострого параметрита зазвичай з'являється через 7-10 діб після пологів, хірургічного переривання вагітності, внутрішньоматкових втручань, гінекологічних операцій. До перших і ранніх проявів параметриту належать фебрилітет (t ° тіла 38-39 ° С), постійні, часто колючі або ріжучі болі в животі, що іррадують у хрестець і попереку. При нагноєнні параметрію стан пацієнтки погіршується: ще більше підвищується температура, приймаючи гектичний характер; відзначається тахікардія, озноби, жага, головні болі.
При залученні в кільце інфільтрату сечового міхура або прямої кишки спостерігається клініка циститу або проктиту з тенезмами. У разі поширення параметрита на попереково-підвздошний м'яз розвивається його запалення - псоїт, який характеризується типовою згинальною контрактурою стегна на боці ураження. При хронічному параметрі болю слабшають і посилюються тільки при статевому зносині; можуть відзначатися функціональні зміни серцево-судинної і нервової систем; порушення менструальної функції.
Діагностика параметрита
Параметр діагностується за сукупністю даних анамнезу, гінекологічного дослідження (вологоліщного і ректовагінального), УЗД. Вологе дослідження при параметрі визначає різку хворобливість параметра, укорочення склепінь вологолища, зміщення матки вгору або в здорову сторону, спаяність в єдиний конгломерат з нерухомим щільним інфільтратом. При ректовагінальному дослідженні оцінюється положення інфільтрату (абсцесу) щодо прямої кишки і ступінь рухливості слизової над запальним ущільненням.
У загальному аналізі крові при параметрі відзначається збільшення СОЕ до 30-60 мм/год, лейкоцитоз, нейтрофілез. Ехоскопічна картина параметрита дозволяє візуалізувати інфільтрати - ехопозитивні утворення без чітких контурів, що мають неправильну форму. При нагноєнні в структурі інфільтратів визначається чітка капсула, всередині якої лоціюється густий гетерогенний вміст.
При абсцедуванні інфільтрату параметра з проривом гнійника в сечовий міхур або пряму кишку до діагностики залучаються урологи і проктологи. Розтин параметрального абсцесу в сечовий міхур виявляється за допомогою цистоскопії, дослідження загального аналізу сечі, бактеріологічного посіву сечі; прорив гнійника в пряму кишку підтверджується дослідженням копрограми, макроскопічною наявністю гною в калових масах і даними ректоскопії. При впертій течії параметрита потрібен виняток актиномікозу. У процесі діагностики параметрить диференціюють з трубно-яєчніковим абсцесом, пухлинами, пельвіоперитонітом.
Лікування параметрита
В інфільтративній стадії параметриту проводиться лікування, як при гострому сальпінгоофориті: призначається постільний режим, холод на живіт; антибіотики з урахуванням типу збудника або мікробних асоціацій та їх чутливості до препаратів; інфузійна терапія, десенсибілізуюче, імуномодулююче лікування.
У стадії розсмоктування інфільтрату застосовують НВП, біостимулятори, вітаміни ензими. У цій фазі параметрита широко практикується ЛФК, гінекологічний масаж, електропроцедури (електрофорез з магнієм, міддю, йодом, цинком; діадінамотерапія, УВЧ), світлолікування (УФО, УФОК, ВЛОК), магнітотерапія, індуктотермія.
Тривалий перебіг параметрита, що супроводжується синдромом ендогенної інтоксикації, вимагає проведення плазмаферезу. Реабілітація пацієнток з параметритом включає активний фізіотерапевтичний похід: призначення оксигенобаротерапії, СВЧ-терапії, УЗ-терапії, ультрафонофорезу, грязьових аплікацій; проведення курортного лікування (сірководневі ванни та вагінальні зрошення, масаж, грязьові тампони тощо).
При формуванні параметрального абсцесу показана його пункція через звід вологолища. При отриманні гною потрібен розтин гнійника вологим або черевностонковим шляхом і дренування параметру. Після встановлення дренажу в гнійну порожнину проводяться сануючі заходи: промивання дезрозчинами, введення антибіотиків.
Прогноз і профілактика
До числа несприятливих результатів параметрита належать формування фістул, спайково-рубцевого процесу в малому тазу, розвиток сепсису. Під час розтину гнійників під час кольпотомії може статися поранення сечовиків, сечового міхура або маточних судин. При своєчасному початку лікування параметрита відбувається поступовий зворотний розвиток запальних змін.
До заходів профілактики параметрита належать раціональне ведення пологів, попередження абортів (особливо кримінальних), суворе дотримання асептики при виконанні внутрішньоматкових маніпуляцій, своєчасна санація інфекційних вогнищ.
