Некроз пульпи - це загибель клітин судинно-нервового пучка в коронковій або кореневій частині зуба, що виникає як наслідок ускладненого карієсу або травматичного пошкодження зуба. Захворювання може протікати безсимптомно, але частіше основним проявом некрозу пульпи є тривалий ноючий біль у зубі від гарячої їжі. Діагностику цієї стоматологічної патології проводять на підставі скарг пацієнта, прицільної дентальної рентгенографії, температурних проб та електроодонтометрії. Для лікування некрозу пульпи проводять ендодонтичну обробку кореневих каналів з їх подальшим пломбуванням.
Загальна інформація
Некроз пульпи - це незворотна форма пульпіта. Деякі автори відносять некроз пульпи до хронічного гангренозного пульпіту, інші виділяють в окрему патологію. При некрозі пульпи відбувається відмирання частини судинно-нервового пучка в коронковій або в кореневій пульпі зуба. За рахунок утворення некротизованих ділянок нерва і порушення кровопостачання пригнічуються імунні фактори зуба, виникають умови для розмноження бактерій. Некроз пульпи може розвиватися як у молочних, так і в постійних зубах. Цієї патології схильні чоловіки і жінки будь-якого віку. Дуже важливо діагностувати некроз пульпи вчасно, тому що часто запальні явища переходять на періодонтальну зв'язку і призводять до пошкодження тканин періодонта.
Некроз пульпи
Причини некрозу пульпи
Виділяють кілька груп факторів, що призводять до виникнення некрозу пульпи: хімічні, бактеріальні, термічні та механічні. Хімічний некроз пульпи найчастіше виникає в результаті застосування агресивних речовин на етапі лікування карієсу, наприклад, спирту або фенолу тощо. Речовина проникає в пульпу зуба через дентинні канальці, в результаті чого відбувається хімічний опік тканин судинно-нервового пучка зуба, який закінчується його некрозом. Хімічний некроз пульпи призводить до розвитку запальних явищ у періодонтальній зв'язці, що оточує зуб. Виявляється такий вид некрозу випадково, при виявленні на рентгенограмі змін у периапікальних тканинах зуба. Також увагу лікаря привертає сірий колір твердих тканин. Такий зуб найчастіше раніше лікується з приводу середнього або глибокого карієсу.
При бактеріальному ураженні пульпи зуба в тканинах судинно-нервового пучка виявляють змішану мікрофлору, в той час як здорова пульпа зуба - стерильна. Основне значення відводять стрептококу і стафілококу. Також при мікробіологічному дослідженні виявляють аеробних мікроорганізмів - клостридії перфрінгенс, фузобактерії. Термічний некроз пульпи розвивається внаслідок її опіку при обробці зуба, часто під час підготовки до протезування. Це виникає, якщо використовуються наконечники без водяного охолодження, чому відбувається перегрів тканин.
Травматичний некроз пульпи може бути результатом гострої або хронічної травми. Гостра травма зуба виникає при одноразовому додатку сили, наприклад, в результаті удару, падіння. Відбувається розрив периапікальних тканин, порушується кровопостачання тканин пульпарної камери, виникає їх некроз. Хронічна травма з'являється внаслідок тривалого регулярного впливу на періодонт. Спочатку цей процес компенсовано, але надалі через порушення кровопостачання відбувається некроз пульпи. Це явище може зустрічатися при патологічній стиральності зубів, професійних шкідливих звичках (наприклад, у швачок - перекушування зубами нитки, у рибалок - ліски).
Класифікація некрозу пульпи
У стоматології виділяють колікваційний і коагуляційний некроз пульпи. При колікваційному некрозі уражена тканина має дряблу консистенцію, може містити велику кількість рідини. Цей вид некрозу зустрічається при ураженні зуба мікроорганізмами і продуктами їх життєдіяльності. Також розвиток колікваційного некрозу можливий при лікуванні пульпіта біологічним методом, а саме - при прямому покритті пульпи зуба гідроокисом кальцію.
Коагуляційний некроз зазвичай не пов'язаний з хронічним інфекційним впливом. При такому вигляді некрозу відбувається гіпоксія і внаслідок цього - некротизація ділянки пульпи зуба. Коагуляційний некроз пульпи зустрічається при гострій травмі періодонта, коли порушується харчування судинно-нервового пучка зуба. Найчастіше обидва види некрозу безболісні, біль виникає в тому випадку, якщо приєднується такий вид бактерій, як бактероїди. Ця класифікація важлива при вивченні патофізіології процесу. У клінічній практиці основне значення приділяють анамнезу захворювання, симптомам і даним додаткових методів дослідження.
Симптоми некрозу пульпи
Часто некроз пульпи розвивається безсимптомно. Може виявлятися випадково при проведенні рентгенологічного дослідження (ортопантомограми, комп'ютерної томографії). У такому випадку некроз часто поєднується зі змінами в периапікальних тканинах зуба. У деяких випадках пацієнт звертається до стоматолога зі скаргами на зміну кольору зуба. Під час огляду порожнини рота стоматолог виявляє зуб сірого кольору. При розтині пульпарної камери визначається гнилий запах. Перкусія таких зубів буває позитивною. Поверхневі шари пульпи брудно-сірого кольору, не кровоточать. Зондування кореневої пульпи також може бути позитивним.
Деякі пацієнти висувають скарги на біль від гарячої їжі. Це пов'язано з життєдіяльністю особливих бактерій, найчастіше бактероїдів. Вплив гарячої температури призводить до утворення газів у порожнині зуба. При цьому характерне повільне наростання болю при нагріванні зуба і поступове згасання при усуненні подразника. Пацієнти з некрозом пульпи практично завжди відзначають, що зуб хворів раніше.
Діагностика некрозу пульпи
Діагностика некрозу пульпи проводиться на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання, клінічної картини. Як додаткові методи дослідження застосовують термопроби. Так, зуб з некрозом пульпи або не буде реагувати на термічні подразники, або буде давати позитивну реакцію на гаряче.
На рентгенограмі (ортопантомограма, прицільні знімки, комп'ютерна томографія) виявляють зміни в тканинах періодонта. Відзначається розширення періодонтальної щілини, може бути резорбція кісткової тканини в області верхівки зуба. При електроодонтометрії можуть бути отримані результати від 60 до 100 мкА, вони пов'язані з електропровідністю пульпи: чим більше тканин нерва некротизовано, тим вище буде провідність електричного струму.
Диференційну діагностику некрозу пульпи слід проводити з незворотним пульпітом і хронічним верхівковим періодонтитом. При хронічному апікальному періодонтиті буде спостерігатися безболісне зондування на всьому протязі кореневого каналу, може бути свищовий хід або рубець від свища, гіперемія перехідної складки, такий зуб ніколи не реагує на температурні подразники, показання ЕОД більше 100мкА. При незворотному пульпіті зберігається реакція на температурні подразники, зондування болісно, характерні нічні болі з іррадіацією в прилеглу область.
Лікування некрозу пульпи
При некрозі пульпи проводиться ендодонтичне лікування. Воно передбачає ретельну обробку кореневих каналів. Лікування каналів проводять у кілька етапів. При першому відвідуванні механічно очищають стінки кореневих каналів ручними або машинними інструментами, промивають антисептичними розчинами на основі гіпохлориту натрію для видалення некротизованих органічних залишків пульпи. Для знищення мікроорганізмів на два тижні в каналі залишають гідроокис кальцію, яка створює високощілинне середовище, згубне для бактерій. При другому відвідуванні повторно промивають канали антисептиками (найчастіше розчином хлоргексидіну) і проводять пломбування кореневих каналів.
Для профілактики некрозу пульпи необхідно проходити регулярні огляди у лікаря-стоматолога, санувати осередки хронічної інфекції в порожнині рота, проводити заміну пломб з порушенням крайового прилягання.
