Мікози носа і навколоносових пазух

Мікози носа і навколоносових пазух - ураження слизових оболонок носової порожнини і придаткових синусів грибкової етіології. Основні клінічні прояви - інтоксикаційний синдром, сухість, свербіж і відчуття дискомфорту, які змінюються порушенням носового дихання і рясними виділеннями творожистого, гнійного або кашицеобразного характеру з неприємним запахом. Діагностика ґрунтується на даних анамнезу, передньої риноскопії, бактеріологічного та мікроскопічного дослідження, результатах променевих методів візуалізації. При лікуванні проводять хірургічну санацію вогнища інфекції, використовують протигрибкові препарати та симптоматичні засоби.

Загальна інформація

Мікози носа і навколоносових пазух є найменш поширеним варіантом грибкового ураження ЛОР-органів - близько 4% від усіх уражень верхніх дихальних шляхів. Проте, згідно зі статистичними даними, понад 50% всіх синуситів мають грибкову етіологію. Основними збудниками є гриби C.albicans, A.niger і А.fumigatus - ними обумовлено 75-80% всіх микотичних поразок цієї області. 70-90% всіх пацієнтів з грибковими патологіями носа і придаткових пазух страждають супутніми імунодефіцитними станами, найчастіше - СНІД. Показник смертності коливається в широких межах і становить від 10 до 80% залежно від етіологічного варіанту захворювання.

Мікози носа і навколоносових пазух

Причини мікозів носа і навколоносових пазух

У переважній більшості випадків микотичне ураження виникає на тлі зниження місцевого або системного імунітету або безпосереднього ураження слизових оболонок. Тільки деякі види грибів здатні викликати розвиток захворювання при нормальній резистентності організму. Виникнення мікозу може бути обумовлено:

• Імунними порушеннями. Це можуть бути як вроджені патології (синдроми Ді-Джорджі та Віскотта-Олдріча, дефіцит синтезу лімфокінів та інші), так і придбані стани (ВІЛ-інфекція, ракові пухлини, онкогематологічні захворювання, авітамінози, аліментарне виснаження).
• Місцевим пошкодженням слизових оболонок. Прямий пошкоджувальний вплив на слизові оболонки відзначається при парових, термічних і хімічних опіках, травматичних ушкодженнях щелепно-лицьової області та хірургічних маніпуляціях в цій зоні.
• Ендокринними захворюваннями. Виникненню мікозів сприяє цукровий діабет, синдром Кушинга, гіпокортизолізм, гіпотиреоз і гіпопаратиреоз, надмірний синтез статевих стероїдів і поліендокринопатії.
• Медикаментозним впливом. Серед фармакологічних засобів розвиток грибкового ураження навколоносових пазух і носової порожнини викликають антибіотики, кортикостероїди, імунодепресанти, цитостатики, оральні контрацептивні. Більш ніж у половини хворих, які пройшли курс хіміотерапії, надалі діагностуються мікози.

Грибкові патології слизових оболонок носа і навколоносових синусів викликають різні види грибів. Найбільш поширеними варіантами хвороби є:

• Кандидоз. У ролі збудника виступають гриби роду Candida, найчастіше - C.albicans, яка зустрічається повсюдно. Основний спосіб проникнення до слизових пазух і носа - контактний, через руки пацієнта.
• Аспергіллез. Викликається трьома представниками роду Aspergillus: А.fumigatus, A.flavus и A.niger. Вони у великій кількості містяться в гниючому зерні, овочах і фруктах. У порожнину носа потрапляють при вдиху повітря, що містить суперечки.
• Мукоромікоз або мукороз. Цей різновид мікозу викликають гриби видів Rhizopus, Mucor і Absidia. Патологія часто розвивається на тлі цукрового діабету. Механізм і основні джерела схожі з аспергіллами.
• Риноспоридіоз. Ендемічне захворювання для Пакистану та Індії. Основний збудник - Rhinosporidium seeberi - потрапляє в організм людини разом з повітрям або водою, інфікованою коровами, кіньми та іншими тваринами.
• Гістоплазмоз. Варіант мікозу, який виникає при зараженні Histoplasma capsulatum. Зустрічається на прилеглій до річок Міссісіпі та Огайо територіях. Механізм зараження - вдихання суперечка гриба.
• Бластомікоз. Збудник - Blastomyces dermatitidis. Патологія ендемічна для африканського континенту і Південної Америки. Гриби проникають через легені, звідки з струмом крові поширюються по організму.

Патогенез

В основі захворювання лежить підвищення сприйнятливості слизових оболонок до впливу грибів, що обумовлено імунодефіцитом або порушенням цілісності тканин. При нормальній роботі імунної системи і цілісності слизових мікози, обумовлені умовно-патогенними видами грибів, не виникають. Однак це не стосується захворювань, викликаних особливо патогенними збудниками гістоплазмозу, бластомікозу. Загалом розвиток мікозу проходить у кілька стадій: адгезія, колонізація, інвазія, генералізація.

На першому етапі частинки гриба або його суперечки прикріплюються до поверхні слизової. Можливий аерогенний, гематогенний, травматичний та інші шляхи проникнення збудника. Стадія колонізації проявляється активним розмноженням збудника і виділенням продуктів його життєдіяльності, що викликає місцеві запальні зміни і перші клінічні симптоми. У хворих зі схильністю до атопії розвиваються місцеві алергічні реакції: набряк і еозинофільна інфільтрація слизових, вихід великого обсягу рідини за межі судинного русла. Інвазивне зростання - це проростання гриба в тканини, що підлягають, з деструкцією кісткових структур. Генералізація характеризується проникненням частин гриба, суперечка і токсинів системний кровотік з подальшим утворенням метастатичних вогнищ інфекції.

Класифікація

На основі морфологічних змін, які виникають в тканинах при мікозі носа і навколоносових пазух, виділяють дві основні форми захворювання:

1. Інвазивні. До них належать аспергілліз і мукороз, які проявляються вираженою деструкцією підслизової кулі тканин, кісток лицьового черепа. За динамікою розвитку їх поділяють на два варіанти:

• Гострий або блискавичний. Характеризується швидким (протягом 3-12 годин) поширенням інфекції всередину черепної коробки і розвитком внутрішньочерепних ускладнень. Найбільш несприятлива форма захворювання.
• Хронічний або некротичний. Клінічні прояви формуються поступово, часто «під маскою» остеомієліту, інфекційних гранулем або новоутворень.

2. Неівазивні. Зазвичай викликаються умовно-патогенними типами грибів, в основному - кандидами. До проникнення інфекції в судинне русло зміни обмежені слизовою кулею. Поділяються на такі клінічні варіанти:

• Алергічний або еозинофільний. Асоційований з бронхіальною астмою, клінічна картина імітує поліпозний риносинусит.
• Міцетома або грибкова куля. Виникає в результаті потрапляння чужорідного в порожнину синуса, найчастіше - пломбувального матеріалу під час стоматологічних маніпуляцій. Найбільш поширена форма мікозу на території СНД.

Симптоми мікозів носа і навколоносових пазух

Симптоми багато в чому визначаються видом гриба і клінічною формою хвороби. Перші прояви микотичної поразки неспецифічні. Найчастіше це свербіння, сухість або печіння в порожнині носа або навколоносових пазухах, які можуть зберігатися від декількох годин до 1-2 днів. При інвазивних мікозах вони швидко доповнюються інтоксикаційним синдромом різного ступеня вираженості: лихоманкою, ознобом, підвищенням температури тіла до 38,0-40,0 ° C, загальною слабкістю, нездужанням, головним болем.

До перерахованих проявів приєднується хворобливість або відчуття чужорідного тіла в зоні ураження, іррадуючі по ходу кістки, почуття «закладеності» в носі, мерзотність, утруднення або повна відсутність носового дихання. При неінвазивних формах локальний больовий синдром часто не виявляється, інтоксикація менш виражена. Специфічний симптом мікозу - наявність рясних виділень творожистого, кашицеобразного, рідше гнійного характеру з гнилим або кислим запахом. Виділення постійні або приступоподібні, колір коливається від білого до жовтувато-зеленого. Іноді виявляється примесь крові.

Ускладнення

Можливі ускладнення залежать від виду грибів, характеру супутніх патологій, своєчасності та адекватності наданої медичної допомоги. Інвазивні форми, особливо гострі, швидко ускладнюються розплавленням кісткових тканин і поширенням інфекційного процесу в порожнину черепа, призводячи до абсцесів головного мозку, тромбозу кавернозного синуса тощо. Неівазивні варіанти микотичного ураження провокують подібні зміни тільки при тривалій течії і важких супутніх порушеннях. Проникнення грибів у системний кровотік, яке зустрічається при обох формах, стає причиною розвитку сепсису та утворення осередків інфекції у віддалених органах і тканинах.

Діагностика

Діагностика грибкового ураження придаткових пазух і порожнини носа здійснюється шляхом зіставлення анамнестичних відомостей, результатів фізикального, лабораторного та інструментального обстеження. Важливу роль відіграє анамнез пацієнта, в якому отоларинголог повинен звернути увагу на перенесені травми, присутність онкологічних захворювань, вираженого зниження імунітету, що передує безконтрольного прийому антибіотиків або імуносупресивних препаратів. Повна діагностична програма включає в себе:

• Фізикальний огляд. При інвазивних формах мікозу пальпація і перкусія верхньої щелепи болюча, шкірні покриви в області проекції пазухи дещо набрякані і гіперемовані.
• Передня риноскопія. При візуальному огляді носових ходів спостерігається виражена набряклість і гіперемія слизових оболонок, наявність білого, сірого або сіро-жовтого нальоту, виділення патологічних мас. При риноспоридіозі також присутні грануляційні та поліпозні кровоточуючі вогнища.
• Загальний аналіз крові. Відображає наявність запального процесу в організмі: лейкоцитоз, підвищена кількість сегментоядерних нейтрофілів, збільшення СОЕ. При алергічному варіанті підвищується рівень еозинофілів.
• Бактеріальний посів і мікроскопія. Як матеріал для дослідження використовуються патологічні виділення з носа і синусів. Їх огляд під мікроскопом дає можливість уточнити вид грибів за їх специфічними ознаками (наприклад - наявності псевдоміцелію або перегороджувальних гіфів), а результати посіву - визначити чутливість до препаратів.
• Пункція синусів. Виконується для оцінки характеру патологічних мас у порожнині придаткових синусів. Вміст пазух зазвичай желатиноподібний або творожистий, зелено-чорного або бурого кольору.
• Променева діагностика. Використовується рентгенографія навколоносових пазух або КТ. Більшість неівазивних мікозів виявляється втовкненням слизової оболонки і заповненням синусів патологічними масами без вираженої деструкції кісткової тканини. Інвазивні форми характеризуються руйнуванням кісткової тканини, при використанні контрасту виявляється тромбоз регіональних судин.

Лікування мікозів носа і навколоносових пазух

Терапевтична програма залежить від фази і тяжкості перебігу захворювання, супутніх патологій і сформованих ускладнень. На ранніх етапах досить консервативної терапії в поєднанні з корекцією імунодефіциту. Важкі випадки потребують госпіталізації стаціонар з подальшим хірургічним та медикаментозним лікуванням.

• Оперативне лікування. Суть хірургічного втручання - санація навколоносових пазух, видалення уражених слизових оболонок, відновлення прохідності носових ходів і вхідних отворів синусів. Техніка операції (гайморотомія, полісінусотомія) залежить від локалізації та обсягу уражених тканин.
• Медикаментозна терапія. Фармакотерапія при мікозах складається зі специфічних і неспецифічних засобів. До перших належать антимікотичні препарати місцевої та системної дії. Найчастіше використовується флуконазол, клотримазол, тербінафін. Вибір конкретного засобу залежить від результатів бактеріального посіву. Неспецифічні заходи включають промивання антисептичними розчинами, дезінтоксикаційну терапію, введення імуномодуляторів і кортикостероїдів. З метою профілактики бактеріальних ускладнень призначаються антибіотики широкого спектру дії.

Прогноз і профілактика

Прогноз залежить від форми хвороби. Гостре інвазивне грибкове ураження характеризується швидким розвитком небезпечних ускладнень і високою летальністю - 65-85%. Для хронічного мікозу прогноз сприятливий, однак рецидиви виникають більш ніж у 80% хворих. Міцетома в 90-100% випадків закінчується повним одужанням. Навіть при адекватному лікуванні алергічного грибкового синуситу рецидивування відзначається більш ніж у 50% пацієнтів. Профілактика цієї групи захворювань ґрунтується на корекції імунопатологічних станів, запобіганні травматичних ушкоджень, дотриманні дозування та схеми вживання раніше призначених препаратів.