Хронічний гепатит

Хронічний гепатит - це запальне захворювання, що характеризується фіброзними і некротичними змінами тканини і клітин печінки без порушення структури долок і ознак портальної гіпертензії. У більшості випадків пацієнти скаржаться на дискомфорт в області правого підребер'я, нудоту, блювоту, порушення апетиту і стільця, слабкість, зниження працездатності, схуднення, жовтушність, свербіння шкіри. Діагностичні заходи полягають у проведенні біохімічного аналізу крові, УЗД органів черевної порожнини, біопсії печінки. Терапія спрямована на нейтралізацію причини патології, поліпшення стану пацієнта і досягнення стійкої ремісії.

Загальна інформація

Хронічний гепатит - це запальне ураження паренхіми і строми печінки, що розвивається під дією різних причин і триває більше 6 місяців. Патологія становить серйозну соціально-економічну і клінічну проблему у зв'язку з неухильним зростанням захворюваності. За даними статистики, у світі зафіксовано 400 млн. хворих на хронічний гепатит В і 170 млн. пацієнтів з хронічним гепатитом С, при цьому щорічно додається понад 50 млн. вперше виявлених гепатитів В і 100-200 млн. гепатитів С. Всі хронічні гепатити займають приблизно 70% в загальній структурі патологічних процесів печінки. Хвороба зустрічається з частотою 50-60 випадків на 100 000 населення, захворюваності більшою мірою схильні до чоловіка.

За останні 20-25 років накопичено чимало важливих відомостей про хронічний гепатит, став зрозумілий механізм його розвитку, тому розроблені більш ефективні способи терапії, які постійно вдосконалюються. Вивченням питання займаються лікарі інфекціоністи, терапевти, гастроентерологи та інші фахівці. Результат і ефективність терапії безпосередньо залежать від форми гепатиту, загального стану і віку пацієнта.

Хронічний гепатит

Причини

Причиною хронічного гепатиту найчастіше є раніше перенесений вірусний гепатит В, С, Д, іноді А. Кожен збудник по-різному впливає на печінку: вірус гепатиту В не викликає руйнування гепатоцитів, механізм розвитку патології пов'язаний з імунною реакцією на мікроорганізм, який активно розмножується в клітинах печінки та інших тканинах. Віруси гепатиту С і Д безпосередньо впливають на гепатоцити, спричиняючи їхню загибель.

Другою поширеною причиною патології вважається інтоксикація організму, викликана впливом алкоголю, лікарських препаратів (антибіотики, гормональні засоби, протитуберкульозні медикаменти тощо), важких металів і хімікатів. Токсини та їхні метаболіти, накопичуючись у клітинах печінки, викликають збій у їхній роботі, накопичення жовчі, жирів та обмінні порушення, які призводять до некрозу гепатоцитів. Крім цього, метаболіти є антигенами, на які активно реагує імунна система. Також хронічний гепатит може сформуватися в результаті аутоімунних процесів, які пов'язані з неповноцінністю Т-супресорів і утворенням токсичних для клітин Т-лімфоцитів.

Фактори ризику

Спровокувати розвиток патології може:

• нераціональне харчування;
• зловживання алкоголем;
• неправильний спосіб життя;
• інфекційні захворювання;
• малярія;
• ендокардит;
• різні хвороби печінки, які викликають метаболічні порушення в гепатоцитах.

Патогенез

Патогенез різних форм хронічного гепатиту пов'язаний з пошкодженням тканини і клітин печінки, формуванням імунної відповіді, включенням агресивних аутоімунних механізмів, які сприяють розвитку хронічного запалення і підтримують його протягом тривалого часу.

Класифікація

Хронічний гепатит класифікується за кількома критеріями: етіології, ступеня активності патології, даним біопсії. З причин виникнення виділяють хронічний вірусний гепатит В, С, Д, А, лікарський, аутоімунний і криптогенний (неясної етіології). Ступінь активності патологічних процесів може бути різним:

• мінімальної - АСТ і АЛТ вище норми в 3 рази, збільшення тимолової проби до 5 Ед, зростання гамма-глобулінів до 30%;
• помірної - концентрація АЛТ і АСТ підвищуються в 3-10 разів, тимолова проба 8 Ед, гамма-глобуліни 30-35%;
• вираженою - АСТ і АЛТ вище норми більш ніж в 10 разів, тимолова проба більше 8 Ед, гамма-глобуліни більше 35%.

На основі гістологічного дослідження і біопсії виділяють 4 стадії хронічного гепатиту:

• 0 стадія - фіброз відсутня
• 1 стадія - незначний перипортальний фіброз (розростання сполучної тканини навколо клітин печінки і жовчних протоків)
• 2 стадія - помірний фіброз з порто-портальними септами: сполучна тканина, розростаючись, утворює перегородки (септи), які об'єднують сусідні портальні тракти, сформовані гілками воротної вени, печінкової артерії, жовчними протоками, лімфатичними судинами і нервами. Портальні тракти розташовуються на кутах печінкової дольки, яка має форму шестикутника
• 3 стадія - сильний фіброз з порто-портальними септами
• 4 стадія - ознаки порушення архітектоніки: значне розростання сполучної тканини зі зміною структури печінки.

Симптоми хронічного гепатиту

Загальні прояви

Симптоми хронічного гепатиту варіабельні і залежать від форми патології. Ознаки при малоактивному (персистуючому) процесі слабо виражені або зовсім відсутні. Загальний стан пацієнта не змінюється, але погіршення ймовірне після зловживання алкоголем, інтоксикації, вітамінної недостатності. Можливі незначні болі в області правого підребер'я. Під час огляду виявляється помірне збільшення печінки.

Клінічні ознаки при активній (прогресуючій) формі хронічного гепатиту яскраво виражені і проявляються в повному обсязі. У більшості хворих реєструється диспепсичний синдром (метеоризм, нудота, блювота, порушення апетиту, здуття живота, зміна стільця), астеновегетативний синдром (різка слабкість, стомлюваність, зниження працездатності, схуднення, безсоння, головний біль), синдром печінкової недостаток

На тлі хронічного гепатиту збільшуються розміри селезінки і регіонарні лімфатичні вузли. Через порушення відтоку жовчі розвивається жовтяниця, свербіж. Також на шкірних покривах можна виявити судинні зірочки. Під час огляду виявляється збільшення розмірів печінки (дифузна або захоплює одну частку). Печінка щільна, болюча при пальпації.

Хронічні вірусні гепатити

Хронічний вірусний гепатит Д протікає особливо важко, для нього характерна яскраво виражена печінкова недостатність. Більшість пацієнтів скаржаться на жовтяницю, свербіж шкірних покривів. Крім печінкових ознак, діагностуються позапечінкові: ураження нирок, м'язів, суглобів, легенів тощо.

Особливість хронічного гепатиту С - тривалий персистуючий перебіг. Понад 90% гострих гепатитів С завершуються хронізацією. У пацієнтів відзначається астенічний синдром і незначне збільшення печінки. Перебіг патології хвилеподібний, через кілька десятків років вона закінчується цирозом у 20-40% випадків.

Хронічні неінфекційні гепатити

Аутоімунний гепатит зустрічається у жінок від 30 років і старше. Для патології характерна слабкість, підвищена стомлюваність, жовтяничність шкіри і слизових, хворобливість у правому боці. У 25% хворих патологія імітує гострий гепатит з диспепсичним і астеновегетативним синдромом, лихоманкою. Позапечінкові ознаки зустрічаються у кожного другого пацієнта, вони пов'язані з ураженням легенів, нирок, судин, серця, щитовидної залози та інших тканин і органів.

Лікарський хронічний гепатит характеризується множинними ознаками, відсутністю специфічних симптомів, іноді патологія маскується під гострий процес або механічну жовтяницю.

Діагностика

Діагностика хронічного гепатиту повинна бути своєчасною. Всі процедури проводяться у відділенні гастроентерології. Остаточний діагноз ставлять на підставі клінічної картини, інструментального та лабораторного обстеження: аналізу крові на маркери, УЗД органів черевної порожнини, реогепатографії (дослідження кровопостачання печінки), біопсії печінки.

Лабораторні дослідження

Аналіз крові дозволяє визначати форму патології завдяки виявленню специфічних маркерів - це частинки вірусу (антигени) і антитіла, які утворюються в результаті боротьби з мікроорганізмом. Для вірусного гепатиту А і Е характерні маркери тільки одного типу - anti-HAV IgM або anti-HEV IgM.

При вірусному гепатиті В можна виявити кілька груп маркерів, їх кількість і співвідношення вказують на стадію патології і прогноз: поверхневий антиген В (HBsAg), антитіла до ядерного антигену Anti-HBc, Anti-HBclgM, HBeAg, Anti-HBe (він з'являється тільки після завершення процесу), Anti-HBs (формується при адаптації Вірус гепатиту Д ідентифікується на підставі Anti-HDIgM, сумарних Anti-HD і РНК цього вірусу. Головний маркер гепатиту С - Anti-HCV, другий - РНК вірусу гепатиту С.

Функції печінки оцінюються на підставі біохімічного аналізу, а точніше, визначенні концентрації АЛТ і АСТ (амінотрансферази), білірубіну (жовчного пігменту), лужної фосфатази. На тлі хронічного гепатиту їх кількість різко збільшується. Ураження клітин печінки призводить до різкого зниження концентрації альбумінів у крові і значного збільшення глобулінів.

Інструментальна діагностика

УЗД органів черевної порожнини - безболісний і безпечний спосіб діагностики. Він дозволяє визначити розміри внутрішніх органів, а також виявити зміни, що відбулися. Найточніший метод дослідження - біопсія печінки, вона дозволяє визначити форму і стадію патології, а також підібрати найбільш ефективний метод терапії. На снуванні результатів можна судити про ступінь поширеності процесу і тяжкості, а також про ймовірний результат.

Лікування хронічного гепатиту

Лікування має на меті усунення причини виникнення патології, купірування симптомів і поліпшення загального стану. Терапія повинна бути комплексною. Більшості пацієнтів призначають базисний курс, спрямований на зниження навантаження на печінку. Всім хворим з хронічним гепатитом необхідно скоротити фізичні навантаження, їм показаний малоактивний спосіб життя, напівпостельний режим, мінімальна кількість лікарських препаратів, а також повноцінна дієта, збагачена білками, вітамінами, мінералами (дієта № 5). Необхідно виключити жирні, смажені, копчені, консервовані продукти, прянощі, міцні напої (чай і кава), а також алкоголь.

Медикаментозна терапія

При виникненні запорів показані м'які слабкі засоби, для поліпшення травлення - ферментні препарати без вмісту жовчі. Для захисту клітин печінки та прискорення процесів відновлення призначають гепатопротектори. Їх слід приймати до 2-3 місяців, бажано повторювати курс прийому таких ліків кілька разів на рік. При вираженому астеновегетативному синдромі використовують полівітаміни, природні адаптогени. Нерідко застосовують вітаміни в ін'єкціях: V1, V6, V12.

Інтерферонотерапія

Вірусні хронічні гепатити погано піддаються терапії, велику роль відіграють імуномодулятори, які побічно впливають на мікроорганізми, активізуючи імунітет пацієнта. Використовувати самостійно ці медикаменти заборонено, оскільки вони володіють протипоказаннями і особливостями.

Особливе місце серед таких препаратів займають інтерферони. Їх призначають у вигляді внутрішньомишкових або підшкірних ін'єкцій до 3 разів на тиждень; при цьому можливе підвищення температури тіла, тому перед ін'єкцією необхідний прийом жарознижувальних засобів. Позитивний результат після лікування інтерфероном спостерігається в 25% випадків хронічних гепатитів. У дитячому віці ця група препаратів використовується у вигляді ректальних свічок. Якщо дозволяє стан пацієнта, проводять інтенсивну терапію: застосовують препарати інтерферону і противірусні засоби у великих дозуваннях, наприклад, комбінують інтерферон разом з рибавирином і ремантадином (особливо при гепатиті С).

Постійний пошук нових лікарських препаратів призвів до розробки пегільованих інтерферонів, в яких молекула інтерферону з'єднана з поліетиленгліколем. Завдяки цьому ліки можуть довше перебувати в організмі і тривало боротися з вірусами. Такі медикаменти високоефективні, вони дозволяють скоротити частоту їх прийому і продовжити період ремісії хронічного гепатиту.

Дезінтоксикаційна терапія

Якщо хронічний гепатит викликаний інтоксикацією, то слід провести дезінтоксикаційну терапію, а також виключити проникнення токсинів у кров (скасувати лікарський препарат, алкоголь, піти з хімічного виробництва тощо).

Терапія аутоімунного гепатиту

Аутоімунний хронічний гепатит лікується глюкокортикоїдами в комбінації з азатіоприном. Гормональні засоби приймають всередину, після настання ефекту їх дозу знижують до мінімально допустимої. За відсутності результатів призначають пересадку печінки.

Профілактика і прогноз

Прогноз хронічного гепатиту залежить від виду хвороби. Лікарські форми практично повністю виліковуються, аутоімунні також добре піддаються терапії, вірусні рідко дозволяються, найчастіше вони трансформуються в цироз печінки. Суміщення кількох збудників, наприклад, вірусу гепатиту В і Д, викликає розвиток найбільш важкої форми захворювання, яка швидко прогресує. Відсутність адекватної терапії в 70% випадків призводить до цирозу печінки.

Хворі та носії вірусів гепатиту не становлять великої небезпеки для оточуючих, оскільки зараження повітряно-крапельним і побутовим шляхом виключається. Заразитися можна тільки після контакту з кров'ю або іншими біологічними рідинами. Щоб знизити ризик розвитку патології, потрібно використовувати бар'єрну контрацепцію під час статевого акта, не брати чужі предмети гігієни. Для екстреної профілактики гепатиту В в першу добу після можливого зараження застосовують людський імуноглобулін. Також показана вакцинація проти гепатиту В. Специфічна профілактика інших форм цієї патології не розроблена.