Калькульозний холецистит - це запалення стінки жовчного міхура, що виникло на тлі холелітиазу. Проявляється жовчною колікою або тупими болями в правому підребер'ї, диспепсією, інтоксикацією, жовтяницею. Діагностується за допомогою УЗД, динамічної сцинтиграфії гепатобіліарної системи, оглядової рентгенографії та МСКТ черевної порожнини, ретроградної холангіопанкреатографії. Для лікування використовують міотропні спазмолітики, НПВС, наркотичні анальгетики, антибіотики, інфузійну терапію, протирвотні та ферментні препарати. Поза загостренням виконують холецистектомію.
Загальна інформація
Калькульозний холецистит - одна з форм жовчнокам'яної хвороби, тому його поширеність корелює з частотою ЖКЛ в популяції. Холелітіазом страждає до 10-20% населення різних країн, гострий варіант холециститу розвивається у третини хворих, хронічний - у 60-96%. Патологія зазвичай діагностується після 40 років, жінки хворіють у 3-5 разів частіше за чоловіків. До групи ризику входять пацієнти з обтяженою спадковістю, надмірною вагою, гіподинамією, похибками в харчуванні, які страждають на цукровий діабет, цироз печінки, хворобу Крона, які тривало вживають естроген-гестагенні препарати, аналоги соматостатину, деякі антибіотики.
Калькульозний холецистит
Причини
Розвиток калькульозного холециститу тісно пов'язаний з прогресуванням жовчнокам'яної хвороби, провокується тими ж етіологічними факторами, що і процеси каменеосвіти. На думку фахівців у сфері сучасної гастроентерології та гепатології, основними причинами запального ураження оболонок жовчного міхура при холелітиазі є:
- Роздратування слизовою конкрементами. Спочатку мікроліти і невеликі конкременти знаходяться в складі жовчі у зваженому стані і евакуюються з міхура при жовчевиділенні. На тлі підвищеної литогенності жовчі камені збільшуються в розмірах, починають чинити механічний тиск на стінки органу, провокуючи місцеві запальні, атрофічні, некротичні процеси. Найбільшу небезпеку становлять великі щільні утворення багатогранної або шиловидної форми.
- Застій жовчи. При холестазі прискорюється кристалізація і зростання конкрементів, зростає ризик закупорки жовчних протоків і механічного пошкодження слизової, створюються умови для швидкого розмноження мікрофлори. Запалення на тлі калькульозного процесу частіше виникає при дискінезії жовчного міхура і жовчевиводних шляхів, обструкції Фатерова сосочка панкреатичними пухлинами, здавленні жовчних ходів об'ємними утвореннями (неоплазіями, ехінококковими кистами).
- Інфікування жовчного міхура. У 50-75% пацієнтів з калькульозним запаленням з жовчі висіюються патогенні та умовно-патогенні мікроорганізми. Збудники зазвичай потрапляють в орган гематогенним, лімфогенним, рідше висхідним шляхом з просвіту дванадцятипалої кишки. Запалення часто викликано кишковою паличкою, бактероїдами, розвивається при наявності осередків інфекції в інших органах або зниженні імунітету під час вагітності, на тлі цукрового діабету, прийому імуносупресорів.
Патогенез
Механізм розвитку патологічних процесів відрізняється при гострій і хронічній формах калькульозного холециститу. При обтурації конкрементом бульбашкового протоку порушується відтік жовчі, що призводить до розтягнення стінок органу, пошкодження слизової, посилення ексудації, виділення простагландінів, фосфоліпази А, інших медіаторів. Здавлювання судин, порушення їх тонусу під дією біологічно активних речовин супроводжується розладом мікроциркуляції, поширенням запалення на всі шари жовчопузирної стінки, у важких випадках - гострою ішемією, некрозом. Внаслідок бактеріальної інвазії ситуація ускладнюється інфекційним процесом.
Іноді хронічне запалення виникає після гострого калькульозного, хоча зазвичай воно розвивається поступово в результаті постійного тиску застояної жовчі і механічного подразнення епітеліоцитів конкрементами. Частіше слизова атрофується, рідше відзначається гіперплазія з папіломатозом і поліпозом. Можливе дивертикулоподібне впровадження слизової між гладкомишковими волокнами під час судин (синуси Рокитанського-Ашоффа). Усі оболонки органу інфільтруються лімфоїдними клітинами та макрофагами, у м'язовому та субсерозному шарах формуються слижні залізисті утворення (аденоміоз), виникають точкові некрози. Результатом хронічного запалення стає фіброз, рубцева деформація, петрифікація органу.
Класифікація
При систематизації клінічних форм калькульозного холециститу враховують динаміку виникнення і перебігу патології. З урахуванням першопричини розрізняють гострий процес, спровокований обтурацією жовчного міхура конкрементом, і поступово прогресує хронічне запалення. Виділяють три форми хронічного холециститу, що ускладнив холелітиаз:
- Первинно-хронічне запалення. Відрізняється поступово наростаючими диспепсичними розладами і слабо вираженим больовим синдромом. Вимагає ретельної діагностики, оскільки часто маскується під інші гастроентерологічні захворювання.
- Хронічний рецидивуючий процес. Основний варіант хвороби з характерним чергуванням загострень і ремісій, інтенсивним больовим синдромом. Через схожість з гострим холециститом потрібне динамічне спостереження і лікування в стаціонарних умовах.
- Хронічний резидуальний холецистит. Є результатом гострого процесу. Пов'язаний з необґрунтованим консервативним веденням хворого, супроводжується хронізацією запалення, розвитком ускладнень зі збереженням болю після нормалізації температури.
З урахуванням інтенсивності симптоматики розрізняють больову приступоподібну форму захворювання і торпидне запалення з переважанням тупих болів, виникненням колік раз на кілька років. Залежно від частоти нападів і супутньої симптоматики перебіг хвороби буває легким (не частіше 1-3 жовчних колік на рік), помірним (1-2 напади на місяць), важким (від 3 і більше рецидивів на місяць).
Симптоми калькульозного холециститу
У клінічній картині домінує больовий синдром. При гострому процесі, загостренні хронічного запалення після харчових похибок або емоційних переживань виникає жовчна коліка - напад нестерпних болів в епігастрії та проекції міхура, які можуть іррадувати в лопатку, спину, прекардіальну область. Відмінна особливість коліки при холециститі - висока інтенсивність больових відчуттів, тривалість до декількох годин, поєднання з фебрильною лихоманкою, пітливістю, ознобом, блідістю шкірних покривів, вираженою нудотою, блювотою з домішкою жовчі.
Болі при хронічному холециститі тупі або ноющі, з'являються періодично, локалізуються праворуч у підребер'ї. Іноді пацієнти скаржаться не на біль, а на тяжкість у правій підреберній області. Також спостерігаються диспепсичні розлади: гіркота в роті, нудота і блювота, порушення стільця з чергуванням запорів і діареї, здуття живота. Симптоми зазвичай посилюються після прийому великих порцій жирної їжі, у жінок - перед менструацією. При тривалому перебігу захворювання пацієнти стають дратівливими, емоційно лабільними, скаржаться на швидку стомлюваність, безсоння.
Ускладнення
У результаті проникнення бактеріальної флори на тлі хронічного застою жовчі при калькульозному холециститі може формуватися емпієма жовчного міхура, перихолецистит. У 15% хворих відбувається перфорація стінки органу з розвитком жовчного перитоніту. Важкі бактеріальні запалення ускладнюються сепсисом. При тривалому поточному захворюванні нерідко утворюються бульбашково-кишкові свищі, що обумовлено ішемією і некрозом стінки в області тиску на неї великого конкремента. В 1% випадків активне розмноження газоутворюючих бактерій призводить до розвитку емфізематозного холециститу.
Обтурація жовчевиводних шляхів провокує виникнення механічної жовтяниці з інтоксикацією організму та ураженням клітин головного мозку. Найбільш небезпечне ускладнення калькульозного запалення - звіщення стінок зі зменшенням порожнини органу (так звана «фарфорова» жовчна бульбашка). Цей стан потребує негайного лікування, оскільки у 5-7% випадків стає причиною утворення злоякісної пухлини. При залученні в процес сусідніх органів спостерігається папілліт, біліарний панкреатит, гепатит, інші запальні захворювання та дистрофічні процеси.
Діагностика
Постановка діагнозу здійснюється лікарем-гепатологом або гастроентерологом. Про можливий розвиток калькульозного холециститу свідчить типова клінічна картина, наявність позитивних бульбашкових симптомів (Мерфі, Ортнера, Кера). Для підтвердження діагнозу проводять комплексне обстеження із застосуванням методів, що дозволяють візуалізувати конкременти біліарної системи. Найбільш інформативними є:
- УЗІ жовчного міхура. Сонографія - основний метод діагностики калькульозного запалення, який дозволяє виявити конкременти більше 2 мм в діаметрі. Також при ультразвуковому дослідженні виявляється утовщення жовчовузирної стінки, наявність рідини в навколопузирному просторі.
- Рентгенографія черевної порожнини. Оглядова рентгенограма використовується для діагностики ускладнень: вільний газ у просвіті органу свідчить про емфізематозний холецист, дифузна кальцифікація стінки вказує на розвиток «фарфорового» жовчного міхура.
- МСКТ органів черевної порожнини. Комп'ютерна томографія рекомендується в складних діагностичних випадках і при недостатній інформативності інших методів. Під час дослідження визначають товщину стінок органу, виявляють набряк, запальну інфільтрацію, відторгнення слизової оболонки.
- Динамічна сцинтиграфія гепатобіліарної системи. За серією рентгенівських знімків після введення радіофармпрепарату вдається оцінити моторно-евакуаторну функцію біліарної системи. Інформативність методу в підтвердженні діагнозу калькульозного варіанту холециститу досягає 95-100%.
- Ретроградна холангіопанкреатографія. Рентгенографію, доповнену ендоскопією, застосовують для оцінки стану жовчевивідних протоків, виявлення дрібних каменів, які не візуалізувалися при сонографії. Метод використовують з лікувальною метою для вилучення конкрементів із загального жовчного протоку.
МРТ живота. Гіпоінтенсивні конкременти в жовчному міхурі на тлі помірно вираженого набряку перихолецистичних тканин
Лабораторні методики відіграють допоміжну роль у діагностиці калькульозної форми захворювання. У загальному аналізі крові в період загострення спостерігається лейкоцитоз зі зрушенням вліво, збільшення СОЕ. У біохімічному дослідженні крові визначається підвищення загального холестерину і лужної фосфатази. Для виключення хвороб шлунка і 12-перстної кишки може виконуватися гастродуоденоскопія. Диференційна діагностика проводиться з патологіями жовчного міхура (гострим і хронічним безкам'яним холециститом, холестерозом), захворюваннями інших органів травної системи (панкреатитом, гепатитом, гастродуоденітом), правосторонньою нирковою колікою, ураженнями серцево-судинної системи (
Лікування калькульозного холециститу
Вибір тактики залежить від форми холелітиазу, більшості пацієнтів рекомендовано хірургічне видалення жовчного міхура. Хворих з гострим запаленням госпіталізують в хірургічний стаціонар, де після дообстеження і короткої підготовки здійснюють лапароскопічну холецистектомію. Проведення операції протягом трьох діб після виникнення симптомів дозволяє зменшити летальність і знизити частоту ускладнень порівняно з плановими втручаннями, виконаними через 6-8 тижнів консервативної терапії. При важкому, ускладненому перебігу гострого холециститу, літньому віці пацієнтів операцією вибору є чрескожна холецистектомія, доповнена антибіотикотерапією.
При хронічному варіанті калькульозного запалення рекомендовано консервативне лікування до купірування ознак загострення. У першу добу рецидиву харчування обмежується вживанням рідин, у подальшому в раціоні зменшують кількість тугоплавких жирів, екстрактивних речовин, продуктів з холестерином. Схема медикаментозної терапії включає:
- Знеболюючі препарати. Застосовують міотропні спазмолітики, які за рахунок впливу на м'язову оболонку міхура і жовчних протоків усувають холестаз. При вираженому больовому синдромі (жовчному коліку) показані нестероїдні протизапальні засоби, рідше - наркотичні анальгетики.
- Антибактеріальні засоби. Зазвичай використовують препарати, до яких чутлива умовно-патогенна мікрофлора кишківника (кишкова паличка, клебсієли, псевдомонади). Найбільш ефективні аміноглікозиди в комбінації з лінкозамідами, імідазоли в поєднанні з цефалоспоринами 3-го покоління, карбапенеми.
При вираженій інтоксикації потрібна дезінтоксикаційна терапія. Симптоматично призначаються протирвотні та ензимні препарати. Після стабілізації стану в плановому порядку проводиться відкрита, лапароскопічна, SILS-холецистектомія або холецистектомія з міні-доступу. Дроблення конкрементів у порожнині органу проводиться рідко за наявності протипоказань до інших втручань.
Прогноз і профілактика
У більшості пацієнтів вдається домогтися стійкого поліпшення стану. Прогноз неускладненого калькульозного холециститу відносно сприятливий. У разі важких гнійних ускладнень летальність може досягати 50-60%. Профілактика спрямована на запобігання каменеутворення, включає нормалізацію режиму харчування (дотримання збалансованої дієти, обмеження вживання висококалорійних жирних страв, прийом їжі 4-5 разів на день), посильні фізичні навантаження, відмову від призначення препаратів, що стимулюють утворення конкрементів.
