Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба - це запалення стінок нижнього відділу стравоходу, що виникає як результат регулярного рефлюксу (зворотного руху) шлункового або дуоденального вмісту в стравохід. Виявляється зжогою, відрижкою з кислим або гіркуватим присмаком, болем і утрудненням проковтування їжі, диспепсією, болями за грудиною та іншими симптомами, що посилюються після прийому їжі і фізичних навантажень. Діагностика включає ФГДС, внутрішньопищівничну рН-метрію, манометрію, рентгенографію стравоходу і шлунка. Лікування передбачає проведення немедикаментозних заходів, призначення симптоматичної терапії. В окремих випадках рекомендовано оперативні втручання.
Загальна інформація
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРБ) - морфологічні зміни і симптомокомплекс, що розвиваються внаслідок закидання вмісту шлунка і 12-перстної кишки в стравохід. Є однією з найпоширеніших патологій травної системи, що мають схильність до розвитку численних ускладнень. Висока поширеність, важка клініка, помітно погіршує якість життя пацієнтів, схильність до розвитку небезпечних для життя ускладнень і частий нетиповий клінічний перебіг роблять ГРЕБ однією з найактуальніших проблем сучасної гастроентерології. Постійне зростання захворюваності вимагає ретельного вивчення механізмів розвитку ГЕРБ, поліпшення методів ранньої діагностики та розробки ефективних заходів патогенетичного лікування.
Суб'єктивно рефлюкс відчувається як виникнення ізжоги - печіння за грудиною - і відрижки. Якщо випала проявляється регулярно (більше 2 разів на тиждень), це наводить на думку про ГЕРБ і вимагає медичного обстеження. Хронічний рефлюкс, що має місце протягом тривалого часу, веде до хронічного езофагіту, а пізніше зміни морфологічної будови слизової нижнього відділу стравоходу і формування стравоходу Барретта.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
Причини ГЕРБФакторами, що сприяють розвитку патології, є порушення моторних функцій верхніх відділів травного тракту, гіперацидотичні стани, знижена захисна функція слизової оболонки стравоходу. Найчастіше при ГЕРБ відзначається порушення двох передбачених природою механізмів захисту стравоходу від агресивного середовища шлунка: езофагеального кліренсу (здатності стравоходу евакуювати вміст у шлунок) і резистентності слизової стінки стравоходу. Ймовірність розвитку хвороби збільшують стреси, куріння, ожиріння, часті вагітності, діафрагмальна грижа, медикаменти (бета-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів, антихолінергетики, нітрати).
Патогенез
Основним фактором розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби є недостатність нижнього сфінктера стравоходу. У здорових людей ця м'язова циркулярна освіта в звичайному стані тримає в сумнівному стані отвір між стравоходом і шлунком і перешкоджає зворотному руху харчової грудки (рефлюксу). У разі недостатності сфінктера отвір відкритий і при скороченні шлунка відбувається зворотне закидання його вмісту в стравохід. Агресивне шлункове середовище викликає подразнення стінок стравоходу і патологічні порушення в слизовій аж до її глибокого вилучення. У здорових людей рефлюкс може виникати при нахилі тулуба, фізичних вправах, вночі.
Симптоми ГЕРБ
Типова клінічна картина захворювання характеризується зжогою, яка посилюється при нахилі, фізичному навантаженні, після рясної їжі і в положенні лежачи, відрижкою з кислим або гірким присмаком. Може супроводжуватися нудотою і блювотою. Залежно від тяжкості перебігу відзначають дисфагію - розлад ковтання, яке може бути первинним (в результаті порушення моторики) або бути наслідком розвитку стриктур (звужень) стравоходу.
Нерідко зустрічається ГЕРБ з нетиповими клінічними проявами: болем у грудях (як правило, після їжі, що посилюється при нахилі), тяжкістю в животі після прийому їжі, гіперсалівацією (підвищена слинотеча) уві сні, неприємним запахом з рота, охриплістю. Непрямими ознаками, що вказують на можливу патологію, є часті пневмонії і бронхоспазми, ідіопатичний легеневий фіброз, схильність до ларингітів і середніх отитів, пошкодження емалі зубів. Особливу небезпеку в плані розвитку важких ускладнень становить ГЕРБ, що протікає без вираженої симптоматики.
Ускладнення
Найбільш частим (у 30-45% випадків) ускладненням ГЕРБ є розвиток рефлюкс-езофагіту - запалення слизової оболонки нижніх відділів стравоходу, що виникає в результаті регулярного подразнення стінок шлунковим вмістом. У разі виникнення виразково-ерозивних пошкоджень слизової та їх подальшого загоєння решта рубців можуть вести до стриктурів - звужень просвіту стравоходу. Зниження прохідності стравоходу проявляється дисфагією, поєднаною з ізжогою і відрижкою.
Тривале запалення стінки стравоходу може призвести до утворення виразки - дефекту, що пошкоджує стінку аж до підслизових шарів. Виразка стравоходу часто сприяє виникненню кровотечі. Тривалий гастрезофагеальний рефлюкс і хронічний езофагіт провокують нормального для нижніх відділів стравоходу епітелію на шлунковий або кишковий. Таке переродження називають хворобою Барретта. Це передраковий стан, який у 2-5% пацієнтів трансформується в аденокарциному (рак стравоходу) - злоякісну епітеліальну пухлину.
ДіагностикаОсновним діагностичним методом для виявлення ГЕРБ і визначення ступеня тяжкості та морфологічних змін у стінці стравоходу є езофагогастродуоденоскопія. Вона проводиться після консультації ендоскопіста. Під час цього дослідження також беруть біоптатичну пробу для вивчення гістологічної картини стану слизової та діагностування стравоходу Барретта.
При рентгенографії стравоходу можна виявити виразку стрибка, наявність стриктур, діафрагмальної грижі. У половині випадків можна відзначити рефлюкс. Тиск нижнього сфінктера стравоходу визначають за допомогою манометрії. Характерною для гастроезофагеальної рефлюксної хвороби є позитивна проба Бернштейна (при введенні в стравохід 0,1% розчину соляної кислоти з'являється почуття печіння), а також швидке зникнення клінічних симптомів при прийомі антацидних засобів (лужний тест). Моторна функція стравоходу досліджується за допомогою електроміографії.
Для раннього виявлення змін слизової за типом хвороби Барретта всім пацієнтам, які страждають на хронічну зжогу, рекомендовано ендоскопічне дослідження (гастроскопія) з проведенням біопсії слизової стравоходу. Найчастіше хворі відзначають кашель, охриплість голосу. У подібних випадках необхідна консультація отоларинголога для виявлення запалення гортані та горлянки. Якщо причиною ларингіту і фарингіту є рефлюкс, призначають прийом антацидів. Після цього ознаки запалення стихають.
Лікування ГЕРБ
Немедикамедикаментозні терапевтичні заходи при гастроезофагеальній хворобі включають нормалізацію маси тіла, дотримання режиму харчування (невеликими порціями кожні 3-4 години, прийом їжі не пізніше, ніж за 3 години до сну), відмову від продуктів, що сприяють розслабленню стравоходного сфінктера (жирна шука, шоколад, спеції, ко Необхідно уникати тугого одягу, що пережимає тулуб.
Рекомендовано сон на ліжку з піднесеним на 15 сантиметрів виголів'ям, відмову від куріння. Необхідно уникати тривалої роботи в похилому стані, важких фізичних навантажень. Протипоказані лікарські засоби, що негативно впливають на моторику стравоходу (нітрати, антихолінергетики, бета-адреноблокатори, прогестерон, антидепресанти, блокатори кальцієвих каналів), а також нестероїдні протизапальні препарати, що токсично діють на слизову оболонку органу.
Медикаментозне лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби здійснює лікар-гастроентеролог. Терапія займає від 5 до 8 тижнів (іноді курс лікування досягає тривалості до 26 тижнів), проводиться із застосуванням наступних груп препаратів: антациди (алюмінію фосфат, алюмінію гідроксид, магнію карбонат, магнію оксид), Н2-гістамінові блокатори (ранітидин, фамотидин), інгібітори протонної помпи (омепразол, ребепразол, езомепразол).
У випадках, якщо консервативна терапія ГЕРБ не дає ефекту (близько 5-10% випадків), при розвитку ускладнень або діафрагмальної грижі проводять оперативне лікування. Застосовуються такі хірургічні втручання: ендоскопічна плікація гастроезофагіального з'єднання (накладаються шви на кардію), радіочастотна абляція стравоходу (пошкодження м'язового шару кардії і гастроезофагеального з'єднання, з метою рубцювання і зменшення рефлюксу), гастрокардіопексія і лапароскопічна фундоплікація по
Прогноз і профілактика
Профілактикою розвитку ГЕРБ є ведення здорового способу життя з винятком факторів ризику, що сприяють виникненню захворювання (відмова від куріння, зловживання алкоголем, жирною та гострою їжею, переїдання, підйому тяжкостей, тривалого перебування в похилому стані та ін.). Рекомендовані своєчасні заходи щодо виявлення порушень моторики верхніх відділів травного тракту та лікування грижі діафрагми.
При своєчасному виявленні та дотриманні рекомендацій щодо способу життя (немедикаментозні заходи лікування ГЕРБ) результат сприятливий. У разі тривалої часто рецидивуючої течії з регулярними рефлюксами, розвитку ускладнень, формування стравоходу Барретта прогноз помітно погіршується.
