Аневризма черевної аорти - це локальне вибухання або дифузне розширення стінки аорти в її черевному відділі. Аневризма черевної аорти може протікати безсимптомно або виявляти себе пульсацією, болями в животі різної інтенсивності, при розриві аневризми - клінікою внутрішньобрюшної кровотечі. Діагностика аневризми включає проведення оглядової рентгенографії черевної порожнини, УЗДГ черевної аорти, рентгеноконтрастної ангіографії, КТ. Лікування аневризми черевної аорти виключно хірургічне: відкрита резекція аневризматичного мішка із заміною вичерпаної частини синтетичним протезом або ендопротезування.
Загальна інформація
Аневризма черевної аорти - патологічне розширення черевної частини аорти у вигляді випинання її стінки на ділянці від XII грудного до IV - V поперекового хребця. У кардіології та ангіохірургії на частку аневризм черевної аорти припадає до 95% всіх аневризматичних змін судин. Серед чоловіків старше 60 років аневризму черевної аорти діагностується в 2-5% випадків. Незважаючи на можливу безсимптомну течію, аневризма черевної аорти схильна до прогресування; в середньому її діаметр збільшується на 10% на рік, що нерідко призводить до витончення і розриву аневризми з летальним результатом. У списку найбільш частих причин смерті аневризму черевної аорти займає 15 місце.
Аневризма черевної аорти
Причини
Формування аневризм аорти може бути обумовлено різними причинами. Передумовою подальшого формування аневризми черевної аорти може бути фіброзно-м'язова дисплазія - вроджена неповноцінність аортальної стінки. Серед придбаних факторів найбільше значення мають:
- Атеросклероз судин. За даними досліджень, основним етіологічним фактором аневризм аорти (аневризми дуги аорти, аневризми грудної аорти, аневризми черевної аорти) є атеросклероз. У структурі причин придбаних аневризм аорти на його частку припадає 80-90% випадків захворювання.
- Запальні зміни судинної стінки. Більш рідкісне набуте походження аневризм черевної аорти пов'язано із запальними процесами: неспецифічним аортоартеріїтом, специфічними ураженнями судин при сифілісі, туберкульозі, сальмонельозі, мікоплазмозі, ревматизмі.
- Травми аорти. Бурхливий розвиток судинної хірургії в останні десятиліття призвів до збільшення числа ятрогенних аневризм черевної аорти, пов'язаних з технічними похибками при виконанні ангіографії, реконструктивних операцій (дилатації/стентування аорти, тромбоемболектомії, протезування). Закриті пошкодження черевної порожнини або хребта можу сприяти виникненню травматичних аневризм черевної аорти.
Фактори ризику
Близько 75% пацієнтів з аневризмою черевної аорти становлять курці; при цьому ризик розвитку аневризми збільшується пропорційно стажу куріння і кількості щоденного викурюваних сигарет. Вік старше 60 років, чоловіча стать і наявність аналогічних проблем у членів сім'ї підвищують ризик освіти аневризми черевної аорти в 5-6 разів.
Ймовірність розриву аневризми черевної аорти вище у пацієнтів, які страждають артеріальною гіпертонією і хронічними захворюваннями легенів. Крім цього, має значення форма і розмір аневризматичного мішка. Доведено, що асиметричні аневризми більш схильні до розриву, ніж симетричні, а при діаметрі аневризми більше 9 см смертність від розриву аневризматичного мішка і внутрішньобрюшної кровотечі досягає 75%.
Патогенез
У розвитку аневризми черевної аорти відіграють роль запальні і дегенеративні атеросклеротичні процеси в стінці аорти. Запальна реакція в стінці аорти виникає як імунна відповідь на впровадження невідомого антигена. При цьому розвивається інфільтрація аортальної стінки макрофагами, В- і Т-лімфоцитами, посилюється продукція цитокінів, підвищується протеолітична активність. Каскад цих реакцій, у свою чергу, призводить до деградації екстрацелюлярного матриксу в середньому шарі оболонки аорти, що проявляється в збільшенні вмісту колагену і зменшенні еластину. На місці гладкомишкових клітин і еластичних мембран формуються кистоподібні порожнини, внаслідок чого міцність стінки аорти знижується.
Запальні і дегенеративні зміни супроводжуються утовщенням стінок аневризматичного мішка, виникненням інтенсивного перианевризматичного і постаневризматичного фіброзу, зрощенням і залученням навколишніх аневризму органів у запальний процес.
Класифікація
За формою випинання стінки судини розрізняють мішотчасті, дифузні веретеноподібні аневризми черевної аорти; по будові стінки - справжні і помилкові аневризми. Найбільшу клінічну цінність представляє анатомічна класифікація аневризм черевної аорти, згідно з якою виділяють:
- інфраренальні аневризми, розташовані нижче від відходження ниркових артерій (95%);
- супраренальні з локалізацією вище ниркових артерій.
З урахуванням етіологічних факторів аневризми черевної аорти підрозділюються на вроджені і придбані. Останні можуть мати незапалювальну етіологію (атеросклеротичну, травматичну) і запальну (інфекційну, сифілітичну, інфекційно-алергічну).
За варіантом клінічної течії аневризму черевної аорти буває неускладненою і ускладненою (розслоюється, розірвалася, тромбована). Діаметр аневризми черевної аорти дозволяє говорити про малу (3-5 см), середню (5-7 см), велику (понад 7 см) і гігантську аневризму (з діаметром у 8-10 разів вище діаметра інфраренального відділу аорти).
За ознакою поширеності А.А. Покров тяжкий і співавт. розрізняють 4 типи аневризми черевної аорти:
- I - інфраренальна аневризма з достатнім за протяжністю дистальним і проксимальним перешийком;
- II - інфраренальна аневризма з достатнім за протяжністю проксимальним перешийком; поширюється до біфуркації аорти;
- III - інфраренальна аневризма із залученням біфуркації аорти та підвздошних артерій;
- IV - інфра- і супраренальна (тотальна) аневризма черевної аорти.
Симптоми аневризми БА
При неускладненому перебігу аневризми черевної аорти суб'єктивні симптоми захворювання відсутні. У цих випадках аневризму можуть діагностувати випадково під час пальпації живота, проведення УЗД, рентгенографії черевної порожнини, діагностичної лапароскопії з приводу іншої абдомінальної патології.
Найбільш типовими клінічними проявами аневризми черевної аорти служать постійні або періодичні ноющі, тупі болі в мезогастрії або лівій половині живота, що пов'язано з тиском зростаючої аневризми на нервові корінці і сплетіння в ретроперитонеальному просторі. Болі нерідко іррадують у поперекову, хрещену або пахову область. Іноді болі мають настільки інтенсивний характер, що для їх купування потрібне призначення анальгетиків. Больовий синдром може бути розцінений як напад ниркової коліки, гострого панкреатиту або радікуліту.
Частина хворих за відсутності болів відзначає почуття тяжкості, розпирання в животі або посилену пульсацію. Внаслідок механічного здавлення аневризмої черевної аорти шлунка і 12-перстної кишки може виникати нудота, відрижка, блювота, метеоризм, запори.
Урологічний синдром при аневризмі черевної аорти може бути обумовлений компресією сечовика, зміщенням нирки і проявляється гематурією, дизурічними розладами. У деяких випадках тиск тестикулярних вен і артерій супроводжується розвитком больового симптомокомплексу в яєчках і варикоцелі.
Ішиорадикулярний симптомокомплекс пов'язаний з компресією нервових корінців спинного мозку або хребців. Він характеризується болями в попереку, чутливими і руховими розладами в нижніх кінцівках. Ізольована аневризма черевної аорти, що розслоюється, зустрічається вкрай рідко; частіше вона є продовженням розшарування грудного відділу аорти. При аневризмі черевної аорти може розвиватися хронічна ішемія нижніх кінцівок, що протікає з явищами перемежающейся хромоти, трофічними порушеннями.
Ускладнення
Розрив аневризми черевної аорти супроводжується клінікою гострого живота і у відносно короткі терміни може призвести до трагічного результату. Симптомокомплекс супроводжується характерною тріадою: болем у животі та поперековій області, колапсом, посиленою пульсацією в черевній порожнині. Особливості клініки розриву аневризми черевної аорти визначаються напрямком розриву (в забрюшинний простір, вільну черевну порожнину, нижню напівю вену, 12-перстну кишку, сечовий міхур).
Забрюшинний розрив аневризми черевної аорти характеризується больовим синд упередженням постійного характеру. При поширенні забрюшинної гематоми в область малого тазу відзначається іррадіація болів у стегно, пах, проміжність. Високе розташування гематоми може симулювати кардіальні болі. Кількість злився у вільну черевну порожнину крові при забрюшинному розриві аневризми, як правило, невелико - близько 200 мл.
При внутрішньогрюшинній локалізації розриву аневризми черевної аорти розвивається клініка масивного гемоперитонеуму: швидко наростають явища геморагічного шоку - різка блідість шкірних покривів, холодний піт, слабкість, нітевидний, частий пульс, гіпотонія. Відзначається різке здуття і болючість живота у всіх відділах, розлитої симптом Щоткіна-Блюмберга. Перкуторно визначається наявність вільної рідини в черевній порожнині. Леталь серйозний результат при даному типі розриву аневризми черевної аорти настає дуже швидко.
Прорив аневризми черевної аорти в нижню півю вену супроводжується слабкістю, задишкою, тахікардією; типові набряки нижніх кінцівок. До локальних симптомів належать болі в животі і попереку, що пульсує освіту в животі, над якою вислуховується систоло-діастолічний шум. Зазначені симптоми наростають поступово, призводячи до важкої форми серцевої недостатності.
При розриві аневризми черевної аорти в 12-перстну кишку розвивається клініка профузного шлунково-кишкового кровоті складення з раптовим колапсом, кривавою блювотою, меленою. У діагностичному плані даний варіант розриву складно відрізнити від шлунково-кишкових кровотечей іншої етіології.
Діагностика
У ряді випадків запідозрити наявність аневризми черевної аорти дозволяє загальний огляд, пальпація і аускультація живота. Для виявлення сімейних форм аневризми необхідно зібрати ретельний анамнез. Методи діагностики:
- Огляд. При обстеженні худорлявих пацієнтів у положенні лежачи може визначатися посилена пульсація аневризми через передню черевну стінку. При пальпації у верхній частині живота ліворуч виявляється безболісна пульсуюча щільноеластична освіта. При аускультації над аневризмою черевної аорти вислуховується систолічний шум.
- Рентгенівська діагностика. Найбільш доступним методом діагностики аневризми черевної аорти служить оглядова рентгенографія черевної порожнини, що дозволяє візуалізувати тінь аневризми і кальциноз її стінок. КТ або МСКТ черевного відділу аорти дозволяє отримати зображення просвіту аневризми, кальцинозу, розшарування, внутрішньомешкового тромбозу; виявити загрозу розриву або доконаний розрив. Крім зазначених методів, в діагностиці аневризми черевної аорти застосовуються аортографія, внутрішньовенна урографія.
- УЗД Аорти. Зараз в ангіології широко використовується УЗДГ, дуплексне сканування черевної аорти та її гілок. Точність ультразвукового виявлення аневризми черевної аорти наближається до 100%. За допомогою УЗД визначається стан стінки аорти, поширеність і локалізація аневризми, місце розриву.
КТ-ангіографія черевної аорти. Тромбована аневризма черевної аорти
Лікування аневризми черевної аорти
Відкрита хірургія
Виявлення аневризми черевної аорти є абсолютним показом до хірургічного лікування. Радикальним типом операції є резекція аневризми черевної аорти з подальшим заміщенням резеційованої ділянки гомотрансплантатом. Операція виконується через лапаротомічний розріз. При залученні в аневризму під надошних артерій показано біфуркаційне аорто-підвздошне протезування. Середня летальність при відкритій операції становить 3,8-8,2%.
Протипоказання до планової операції служать недавній (менше 1 місяця) інфаркт міокарда, ОНМК (до 6 тижнів), важка серцево-легенева недостатність, ниркова недостатність, поширене оклюзуюче ураження підвздошних і стегнових артерій. При надриві або розриві аневризми черевної аорти резекція виконується за життєвими показаннями.
Ендоваскулярна хірургія
До сучасних малотравматичних методів хірургії аневризми черевної аорти відноситься ендопротезування аорти за допомогою імплантованого стент-графта. Хірургічна процедура виконується в рентген-операційній через невеликий розріз у стегновій артерії; хід операції контролюється рентгенотелебаченням. Встановлення стент-графту дозволяє ізолювати аневризматичний мішок, запобігши тим самим можливості його розриву, і одночасно створює новий канал для кровотоку. Перевагами ендоваскулярного втручання є мінімальна травматичність, менший ризик розвитку післяопераційних ускладнень, швидке відновлення. Однак, за даними літератури, в 10% випадків відзначається дистальна міграція ендоваскулярних стентів.
Прогноз і профілактика
Аневризма черевної аорти - підступна і непередбачувана судинна патологія. Ймовірність летального результату від розриву аневризми великих розмірів становить понад 75%. При цьому від 30 до 50% пацієнтів гине ще на догоспітальному етапі.
В останні роки в кардіохірургії спостерігається помітний прогрес у діагностиці та лікуванні аневризми черевної аорти: зменшилася кількість діагностичних помилок, розширився контингент хворих, які підлягають хірургічному лікуванню. Перш за все, це пов'язано із застосуванням сучасних візуалізуючих досліджень і впровадженням в практику ендопротезування аневризми аорти.
Для запобігання потенційній загрозі аневризми черевної аорти, особи, які страждають атеросклерозом або мають сімейний анамнез по даному захворюванню, повинні проходити регулярні обстеження. Важливу роль відіграє відмова від нездорових звичок (куріння). Пацієнти, які перенесли оперативне втручання з приводу аневризми черевної аорти, потребують спостереження судинного хірурга, регулярного проходження УЗД і КТ.
