Динаміка нових відкриттів
Іноді здається, що таємниці природи лежать перед нами як відкрите поле, і нам потрібно тільки продовжувати йти вперед і дивитися під ноги, щоб відкрити їх. Принаймні, таке відчуття могло скластися в 50-ті роки ХХ століття, коли нові антибіотики з'являлися як гриби після дощу і багато смертельних доти хвороб ставали не більш ніж «невеликими неприємностями». Однак область потенційних відкриттів більше схожа не на поле, а на дерево.
Вона поширюється не горизонтально, а вертикально, і з цього випливає один важливий наслідок: для нових відкриттів недостатньо продовжувати робити одне і те ж (наприклад, йти вперед), а потрібно докладати все більше і більше винахідливості - спочатку витягнути руку, потім взяти палицю, потім стати на перевернуту скриньку, потім винайти сходи... Для багатьох захворювань низькі плоди - тобто втручання, здатні принести значні поліпшення - вже давно зірвані, і доказова медицина все більше і більше стає наукою, що вивчає втручання з граничною користю.
Наприклад, після відкриття високоефективного антиретровірусного лікування ВІЛ-інфекції дослідження переключилися на питання з обмеженою користю: чи слід використовувати комбінації цих ліків послідовно або паралельно, як зробити так, щоб пацієнти охочіше приймали лікування, і так далі. Коли метою досліджень стає пошук невеликої користі, наприклад, підвищення ефективності лікування на десяту частку відсотка або дослідження втручання, що допомагає одній людині з тисячі, їх результати можуть серйозно перебільшити цінність цієї медичної інновації і сильно недооцінити її шкоду.
Такий стан справ спостерігається зараз у багатьох галузях медицини. Можна припустити, що воно збережеться принаймні до наступного масивного зсуву парадигми в розумінні медичних проблем, схожого на той, що стався після винаходу каналізації або відкриття мікроорганізмів і антибіотиків. І поки ми не дотягнемося до цієї недоторканої гілки, нам потрібно ретельно зважувати користь і ризики багатьох послуг, які пропонує доказова медицина.
Нові моделі і метафори
У своїй TED-презентації 2015 року лікар-онколог, автор трьох виняткових книг про історію, мораль і майбутнє медицини, лауреат Пулітцерівської премії і один з найбільш витончених і глибоких мислителів в сучасній медицині Сіддхартха Мукерджі (Siddhartha Mukherjee) висловлює інтригуючу ідею причина, з якої медицина сьогодні домоглася тільки відносно невеликих успіхів, полягає не в тому, що у нас не було достатньо сильних ліків, а в тому, що у нас не було достатньо проникливих способів думати про медичні проблеми. Що нам потрібно зараз найбільше - це нові метафори і нові наукові моделі для осмислення старих проблем.
Коли модель будує архітектор, він намагається пояснити світ через мініатюру. Коли модель будує науковець - він намагається пояснити світ через метафору. Перше - це зрушення в масштабі, друге - це зрушення в способі сприйняття. Сіддхартха Мукерджі, індійсько-американський медик, вчений і письменник
Зараз медицина перебуває в процесі масивного, воістину сейсмічного зрушення в сприйнятті питань, що лежать перед нею. Майже все, що було винайдено в медицині до теперішнього часу, походило з метафори «мішень vs спосіб вразити її». Сила цієї метафори була повною мірою усвідомлена після відкриття антибіотиків, коли стало зрозуміло, що деякі хімічні сполуки мають приголомшливу, майже чарівну здатність специфічно блокувати або, навпаки, активувати хімічні реакції в організмі людей та інших живих істот.
Успіх цього способу мислення був настільки значним, що незабаром він став домінувати у всіх сферах медицини. В результаті сьогодні ми намагаємося боротися з серцево-судинними хворобами, раком, хворобою Альцгеймера або депресією точно так само, як з інфекційними хворобами. Ми марно шукаємо «срібну кулю», яка могла б зупинити їх. Однак обмеженість цього підходу вже очевидна. Багато сучасних можливостей профілактичного лікування або ранньої діагностики в області серцево-судинних або онкологічних хвороб допомагають тільки одній людині з тисячі або, в кращому випадку одній людині зі ста.
Зараз ми повторюємо історію відкриття антибіотиків і знову підглядаємо рішення у природи. У природі живе організовано за принципом: клітина = > орган = > організм = > спільнота (екосистема) і існують серйозні підстави вважати, що реалізація цієї метафори в медицині дозволить відкрити немислимі досі можливості. Для деяких медичних проблем, наприклад, для дегенеративних змін суглобів, рішення прийдуть не у вигляді ліків здатних краще блокувати больові рецептори, а у вигляді технологій клітинної регенерації. Для інших проблем вирішенням може бути регенерація цілих органів.
Однак найважливіша особливість цієї метафори полягає в тому, що вона підказує і наступний крок у вирішенні найбільш значних і складних проблем сучасної медицини, таких як серцево-судинні захворювання, багато онкологічних хвороб, депресія та інші психологічні проблеми. Ключ до дійсних перемог над цими проблемами - зміни екосистеми людського суспільства.
Яка тенденція в сучасній медицині є найбільш перспективною і довгоочікуваною?
Хтось може сказати, що це впровадження генетичних технологій. Інші можуть зробити ставку на молекулярну або клітинну біологію, штучний інтелект, big data та ін. У своїй статті [3] Леонард Кіш (Leonard Kish) - один з визнаних авторитетів у галузі залучення споживачів - висловлює поки ще мало популярну думку про те, що нова революція може бути моральною, а не технологічною, і що найперспективніша тенденція це «залучення пацієнтів до прийняття медичних рішень». Залучення пацієнтів означає, що лікуючі лікарі, зокрема, і система охорони здоров'я, в цілому:
Дають пацієнтам і їх сім'ям можливість приймати медичні рішення за себе, особливо якщо ці рішення передбачають складний вибір і компроміси - і допомагають їм у цьому, надаючи збалансовану інформацію.
Підтримують і зміцнюють здатність пацієнтів та їх сімей самостійно вирішувати незначні медичні проблеми, а також виконувати основну частину роботи з підтримання курсу лікування при хронічних захворюваннях.
Заохочують особисту відповідальність пацієнтів за підтримку і зміцнення їхнього здоров'я.
У цілому ряді досліджень залучення пацієнтів стало причиною феноменального приросту ефективності та безпеки лікування і, найголовніше, значного збільшення задоволеності пацієнтів від отримуваних медичних послуг. Коментуючи результати цих досліджень, Кіш звертається до читачів із запитанням:
"Чи можете ви уявити собі, як виглядали б заголовки в пресі, якби таку ефективність показали нові ліки? Якби залучення пацієнтів було б ліками, це були б ліки-блокбастер, а його невикористання вважалося б злочинною недбалістю ".
