Злоякісна гіпертермія - це стан, що характеризується гострим гіперметаболізмом скелетних м'язів. Виникає під дією препаратів для інгаляційного наркозу, кофеїну, сукцинілхоліну, стресових ситуацій. Проявляється у формі метаболічних, кардіоваскулярних, м'язових порушень. Пізніше розвивається ДВС-синдром, поліорганна недостатність. Діагноз ставиться на підставі клінічної картини, результатів аналізу на КЩС і даних, отриманих в ході кофеїн-галотанового тесту. Лікування передбачає усунення всіх можливих тригерів, введення розчину натрію гідрокарбонату, дантролену. Для зниження температури тіла використовують фізичні методи.
Загальна інформація
Злоякісна гіпертермія (ЗГ) - гострий патологічний стан, який характеризується значним посиленням метаболічних процесів, що протікають у поперечнополосатій скелетній мускулатурі. Має фармакогенетичне походження. Частота зустрічуваності, за інформацією різних джерел, варіює в межах 1 випадку на 3-15 тисяч загальних анестезій. У дорослих пацієнтів цей показник становить 1 випадок на 50-100 тисяч анестезій. В реальності випадків більше, однак відстежити всі абортивні форми не представляється можливим. Крім того, практикуючі лікарі не завжди надають інформацію про подібні ускладнення. У чоловіків патологія зустрічається в 4 рази частіше, ніж у жінок.
Злоякісна гіпертермія
Причини
Основна причина розвитку ЗГ - вплив лікарських препаратів і продуктів, що володіють тригерною дією. До числа ліків, здатних спровокувати напад, відносять всі інгаляційні анестетики, курареподібні міорелаксанти, кофеїн. Присутні уривчасті дані про розвиток патології у людей, які зазнали сильного психічного потрясіння або фізичного навантаження. Вважається, що при цьому відбувається вироблення симпатоадреналових субстанцій (адреналін, норадреналін), які і призводять до розвитку кризу у схильних до цього людей.
Більш схильними до виникнення ЗГ вважаються люди, які мають домінантну мутацію гена ріанодинового рецептора хромосоми 19. Однак відомі випадки, коли при наявності явних передумов до виникнення гіперметаболічних м'язових реакцій, ген, відповідальний за дефектний рецептор, у пацієнта був відсутній. Схильність до захворювання зазвичай простежується у всіх кровних родичів.
Патогенез
В основі патогенезу лежить збільшення тривалості відкриття м'язових кальцієвих каналів. Це призводить до надлишкового накопичення іонів кальцію в саркоплазмі. Порушуються процеси поляризації та деполяризації, що стає причиною генералізованої м'язової контрактури (ригідності). Виснажуються запаси АТФ, розщеплення якої призводить до посиленого споживання клітинами кисню і викиду теплової енергії. Розвивається тканинна гіпоксія, в м'язах накопичується лактат, виникають явища рабдоміолізу. У плазмі крові підвищується концентрація іонів калію, кальцію, магнію, міоглобіну та креатинфосфокінази.
Первинна поразка зачіпає тільки скелетну мускулатуру. Однак накопичення токсичних продуктів руйнування м'язової тканини протягом години призводить до формування поліорганної недостатності, порушення гемодинаміки, критичних зрушень кислотно-лужного балансу. Може розвиватися набряк легенів і головного мозку. Відбувається запуск каскаду запальних реакцій окислювального типу. Виникає ДВС-синдром, який призводить до розвитку прихованих внутрішніх і зовнішніх кровотечей.
Класифікація
Злоякісна гіпертермія може протікати в декількох клінічних варіантах, які розрізняються швидкістю розвитку патологічних процесів і часом, що минув від початку впливу тригера до маніфестації кризу. Крім того, присутні відмінності у вираженості та наборі симптомів, тяжкості течії. Розрізняють такі різновиди патології:
- Класична. Зустрічається в 20% випадків. Відрізняється розгорнутою клінічною картиною, виникає безпосередньо після введення препарату, що володіє тригерною активністю. Патологія зазвичай розвивається на операційному столі на очах у анестезіолога, який має все необхідне для купування гіпертермічної реакції. Летальність порівняно невисока, рівень смертності не перевищує 5%.
- Абортивна. На її частку припадає близько 75% всіх випадків. Відрізняється відносно легкою течією, неповним набором клінічної симптоматики. У багатьох випадках значного підвищення температури тіла не відбувається. Найбільш легкі варіанти перебігу часом залишаються непоміченими або помилково ставляться до інших патологічних станів. Летальність - 2-4%.
- Відтермінована. Зустрічається в 5% випадків, розвивається через добу і більше після контакту з провокуючим фактором. Протікає порівняно легко. Небезпека для пацієнта полягає в тому, що через 24 години після операції контроль медиків за ним слабшає. Злоякісна гіпертермія на початковому етапі розвитку часто залишається непоміченою або піддається помилковій діагностиці.
Симптоми злоякісної гіпертермії
Ознаки ЗГ поділяються на ранні і пізні. Ранні виникають безпосередньо при розвитку кризу, пізні - через 20 і більше хвилин. Першим симптомом є спазм жувальних м'язів, що змінюється генералізованою м'язовою контрактурою. Розвивається респіраторний ацидоз, SO2 наприкінці видиху - понад 55 мм рт. ст. Посилюється потовиділення, шкіра набуває мармурового відтінку. Збільшується споживання кисню. У міру посилення метаболічних порушень відбуваються зміни в роботі серцево-судинної системи: коливання артеріального тиску, тахіаритмія.
Процеси міолізу і розщеплення АТФ, що розвиваються в спазмованих м'язах, призводять до різкого зростання температури тіла. Зазвичай цей показник не перевищує 40 ° C. Відомі випадки лихоманки, що досягала 43-45 ° C, що ставало причиною загибелі хворого. Через надлишкове накопичення калію посилюються порушення серцевого ритму. Сеча стає темного кольору, концентрованою, може відзначатися анурія. Стан звернемо, якщо лікувальні заходи були розпочаті вчасно. В іншому випадку у хворого розвиваються ускладнення.
Ускладнення
Злоякісна гіпертермія може ставати причиною інфаркту міокарда, поліорганної недостатності, скасованого внутрішньосудинного згортання. Інфаркт розвивається як наслідок електролітних порушень і генералізованого м'язового спазму. Об'ємні ділянки некрозу міокарда призводять до виникнення кардіогенного шоку та асистолії. Поліорганна недостатність характеризується порушенням функції життєво важливих структур, що у 80% випадків призводить до загибелі хворого. При ДВС-синдромі в судинному руслі утворюються мікротромби, які сприяють посиленню поліорганної недостатності. Надалі ресурс згортаючої системи виснажується, виникають важкі кровотечі.
Діагностика
Діагностика вже розвиненої ЗГ проводиться на підставі наявних симптомів, а також даних лабораторного обстеження. Схильність до виникнення кризу визначається за результатами специфічних методів тестування. Алгоритм обстеження пацієнта включає:
- Збір анамнезу. Визначити наявність схильності до захворювання можна при підготовці до операції. Для цього проводиться ретельне опитування пацієнта і його рідних. Про високий ризик говорять, якщо серед кровних родичів хворого присутні люди, які раніше перенесли гіпертермічний криз, раптову смерть під час проведення наркозу, що мають епізоди нез'ясовних судомів в анамнезі.
- Лабораторну діагностику. При ЗГ в крові виявляються ознаки метаболічного ацидозу (pH менш 7,25, дефіцит підстав більш 8 ммоль/л), зростання концентрації КФК до 20 тис. Ед/л і більше, концентрації іонів калію більше 6 ммоль/л. Патологічні зміни в плазмі наростають у міру розвитку процесу. Нормалізація показників відбувається протягом доби з моменту купування кризу.
- Кофеїн-галотановий тест. Є специфічним аналізом, що виявляє схильність до виникнення м'язової контрактури. В ході тесту біоптат м'язи поміщають в ємність, заповнену тригерними розчинами. При наявності схильності до ЗГ м'язова тканина скорочується, виникає контрактура. Тест проводиться тільки пацієнтам, що входять до групи ризику, оскільки процедура забору біоматеріалу відрізняється травматичністю.
- Генетичне обстеження. Пацієнтам з обтяженим анамнезом показано генетичне дослідження. Воно спрямоване на виявлення гена, що відповідає за схильність до розвитку генералізованих м'язових контрактур. Позитивним вважається дослідження, в ході якого виявляються мутації генів RYR1 і CACNA1S. Як загальний скринінговий метод генетичний аналіз не використовується через високу вартість і технічну складність роботи.
Генетично обумовлені напади ригідності скелетної мускулатури повинні диференціюватися з анафілактичними реакціями, ознаками недостатньої анальгезії, церебральною ішемією, тиреоїдною кризою, злоякісним нейролептичним синдромом, недостатністю вентиляції. Безсумнівна ознака ЗГ - зниження вираженості симптомів незабаром після введення дантролену.
Лікування злоякісної гіпертермії
Ефективність лікування безпосередньо залежить від часу, що минув з моменту розвитку нападу до початку реанімаційних заходів. В умовах операційної допомогу хворому надають на місці, перервавши операцію. Якщо криз розвинувся в палаті, пацієнта екстрено транспортують в ОРІТ. Залишення пацієнта в палаті загального типу неприпустиме. Лікування полягає у використанні неспеціалізованих і етіотропних фармакологічних методів, апаратному посібнику, застосуванні фізичних способів гіпотермії. Основні заходи включають:
- Припинення контакту з тригером. Подачу інгаляційного наркозу припиняють, контури наркозно-дихального пристрою продувають чистою дихальною сумішшю. Заміна апарату, контуру, інтубаційної трубки не проводиться. Використовується метод гіпервентиляції 100% киснем. Хвилинний обсяг дихання при цьому в 2-3 рази перевищує норму. Тривалість процедури становить 10-15 хвилин.
- Етіотропну терапію. Пацієнтам з діагнозом «злоякісна гіпертермія» показано введення дантролену - релаксанта, що володіє здатністю блокувати ріанодинові рецептори. Засіб знижує внутрішньоклітинну концентрацію Ca, гальмує передачу нервово-м'язового імпульсу, призводить до швидкого усунення симптомів кризу. Препарат вводиться дозовано, до нормалізації стану хворого.
- Симптоматичну терапію. Залежить від наявної клінічної картини. Для підтримки гемодинаміки може використовуватися титрована подача дофаміну через ін'єктомат. Зниження температури тіла проводять шляхом накладення на область проекції великих судин бульбашок з льодом, введення холодних інфузійних розчинів. Для корекції КЩС вводять 4% розчин натрію гідрокарбонату. Виведення надлишку електролітів, токсинів і підтримання функції нирок вимагає введення петлевих діуретиків.
Прогноз і профілактика
Прогноз сприятливий, якщо злоякісна гіпертермія була своєчасно помічена і купована. При тривалому перебуванні пацієнта в стані метаболічного ацидозу і гіпоксії можливе ішемічне ураження центральної та периферичної нервової системи, порушення в роботі серцево-судинного апарату аж до атріовентрикулярної блокади, інфаркту міокарда, фібриляції. За абортивної форми шанси на благополучний результат значно вищі, ніж за класичної.
Специфічна профілактика полягає в ретельному передопераційному обстеженні, спрямованому на встановлення факту схильності хворого до м'язових контрактур. Людям з підтвердженою генетичною мутацією рекомендовано відмову від кави і кавовмісних напоїв, мінімізацію психологічних стресів у повсякденному житті.
