Варикозне розширення вен малого тазу - ектазія судин венозної системи малого тазу, що призводить до порушення крововідтоку від внутрішніх і зовнішніх статевих органів. Виявляється видимим розширенням проміжнісних і вульварних вен, що супроводжується місцевим набряком, почуттям тяжкості і розпираючих болів, кровотечами. Характерні тазові болі, дисменорея, диспареунія та ін. Симптоми. Варикозне розширення вен малого тазу діагностується за допомогою гінекологічного огляду та УЗД з ЦДК, флебографії, КТ, лапароскопії. Лікування синдрому може бути консервативним (прийом венотоників, ЛФК) або хірургічним (склерооблітерація/емболізація гонадних вен, флебектомія та ін.).
Загальна інформація
Варикозне розширення вен малого тазу (ВРВМТ) - захворювання тазових вен, пов'язане з порушенням їх архітектоніки і застоєм венозної крові в малому тазу. У літературі варикозне розширення вен малого тазу також позначається термінами «синдром тазової венозної повнокровності», «варикоцеле у жінок», «синдром хронічних тазових болів». Поширеність варикозного розширення вен малого тазу збільшується пропорційно віку: від 19,4% у дівчат молодше 17 років до 80% у жінок в перименопаузі. Найбільш часто патологія тазових вен діагностується в репродуктивному періоді у пацієнток у віковій групі 25-45 років. У переважній більшості випадків (80%) варикозна трансформація зачіпає яєчникові вени і вкрай рідко (1%) спостерігається у венах широкої зв'язки матки. Згідно з сучасними медичними підходами, лікування ВРВМТ має здійснюватися не стільки з позицій гінекології, але, перш за все, з позицій флебології.
Варікозне розширення вен малого тазу
Причини ВРВМТ
Патоморфологічною основою варикозного розширення вен малого тазу вважається дисплазія сполучної тканини, яка має місце у 35% практично здорових людей. Цей стан є вродженим і характеризується зменшенням вмісту деяких типів колагену, що обумовлює зниження міцності сполучної тканини, в т. ч. складової стінки судини. Крайнім проявом такої патології може служити недорозвиток або відсутність будь-якого морфологічного компонента судинної стінки. Системним ураженням сполучної тканини пояснюється нерідке поєднання ВРВМТ з варикозом вен нижніх кінцівок і геморою. Крім сполучної дисплазії, певний «ослаблюючий» вплив на тонус венозної системи малого тазу у жінок надають статеві гормони (головним чином, прогестерон), ВЗОМТ, тромбоз тазових вен.
Факторами, що збільшують ризик варикозного розширення вен малого тазу, служать важкі фізичні навантаження; робота, пов'язана з вимушеним тривалим перебуванням у положенні стоячи або сидячи; вагітність і пологи, травми таза, відсутність оргазму у жінки. З гінекологічних захворювань найбільш істотний вплив на розвиток ВРВМТ надають ендометріоз, опущення вологолища і матки, пухлини матки і яєчників, ретрофлексія матки та ін. Не виключається пускова роль гормональної контрацепції та замісної гормональної терапії.
Класифікація ВРВМТ
Варикозне розширення вен малого тазу може проявлятися в двох формах: варикозу вен вульви і проміжності та синдрому венозної повнокровності. Більш ніж у половині випадків обидві цих форми обумовлюють і підтримують перебіг один одного. Ізольований вульварний і проміжнісний варикоз часто виникає в результаті рефлюксу крові через сафенофеморальне соустя з ураженням зовнішньої статевої вени і припливу великої підшкірної вени. Зустрічається у 30% вагітних, після пологів зберігається у 2-10% жінок. Головним провокуючим фактором варикозу вен проміжності і вульви служить тиск зростаючої матки на підвздошну і нижню півю вени. Патоморфологічною передумовою для варикозного розширення вен малого тазу виступає рефлюкс крові по яєчниковій відні.
Виділяють 3 ступені вираженості варикозного розширення вен малого тазу з урахуванням діаметру та локалізації венозної ектазії:
- 1 ступінь - дилатовані судини мають діаметр до 0,5 см та викритий хід; ураження може зачіпати будь-яке з венозних сплетінь малого тазу;
- 2 ступінь - дилатовані судини мають діаметр 0,6-1 см; поразка може носити тотальний характер або зачіпати яєчникове сплетіння, або параметральні вени, або аркуатні вени міометрія;
- 3 ступінь - дилатовані судини мають діаметр більше 1 см при варикозі тотального типу або магістрального типу (параметральна локалізація).
Симптоми ВРВМТ
Основу клінічної картини вульварного і проміжнісного варикозу становить видиме оком розширення венозних судин в даній області. Суб'єктивні скарги можуть включати відчуття свербіння, дискомфорту, тяжкості та розпираючих болів у галузі зовнішніх геніталій. Під час огляду може виявлятися набряк статевих доль. Можливо приєднання спонтанної або посттравматичної кровотечі, частіше спровокованої статевим актом або пологами. Через витончення венозної стінки і високий тиск у варикозних венах зупинка такої кровотечі пов'язана з певними труднощами. Ще одним ускладненням варикозу даної локалізації може стати гострий тромбофлебіт вен проміжності. У цьому випадку виникають інтенсивні болі, гіперемія і набряк шкіри проміжності. Уражені варикозом вени стають щільними і болючими на дотик. Розвивається гіпертермічний синдром - підвищення температури тіла до 37,5-38,0 ° С.
Інша форма варикозного розширення вен малого тазу - синдром венозної повнокровності - може давати поліморфну клінічну картину, у зв'язку з чим часто приймається за запальну гінекологічну патологію, коліт, цистит, попереково-хрестцевий радікуліт та ін. Найбільш постійна ознака - болі в нижній частині живота, що мають різну інтенсивність, характер і іррадіацію. Частіше пацієнтки описують свої відчуття як ноючі болі, що віддають в попереково-хрещену область, пах або проміжність. Майже половина жінок з варикозним розширенням вен малого тазу відзначає посилення больового синдрому в другу фазу менструального циклу. Найчастіше болі провокуються статевим актом, тривалим сидінням або стоянням, фізичним навантаженням. Для синдрому венозної повнокровності малого тазу типово наявність вираженого передменструального синдрому, альгодісменореї, диспареунії, дизуричних розладів.
Діагностика ВРВМТ
Діагностика варикозного розширення вен малого тазу складається зі стандартного гінекологічного огляду, ультразвукового сканування ОМТ і вен нижніх кінцівок, тазової флебографії, КТ малого тазу, лапароскопії. В обстеженні пацієнток з підозрою на ВРВМТ повинні брати участь гінеколог і флеболог.
При огляді зовнішніх геніталій виявляються розширені поверхневі вени в області вульви і проміжності; при вологоліщному дослідженні визначається ціаноз стінок вологолища, хворобливість при пальпації живота. Підтвердити ВРВМТ дозволяє сонографія органів малого тазу, при цьому найбільш інформативним є комбіноване УЗД ТА + ТВ доступом. Дослідження не тільки дає можливість виявити органічну патологію, а й за допомогою режиму ЦДК виявити конгломерати варикозно-розширених вен зі зміненим кровотоком, патологічний рефлюкс крові. За даними УЗДГ судин визначається зниження пікової швидкості кровотоку в маточних, яєчникових і внутрішніх підвздошних венах. У рамках оцінки флебологічного статусу пацієнта доцільно провести ультразвукове ангіосканування вен нижніх кінцівок.
З метою вивчення локалізації та поширеності варикозного розширення вен малого тазу, стану клапанної системи та венозних ^ омозів, а також виявлення тромбів проводиться надматочна флебографія. При синдромі венозної повнокровності може бути показана селективна оварикографія, що передбачає введення контрасту безпосередньо в яєчникові вени. При ізольованому вульварно-проміжнісному варикозі використовується варикографія - контрастування вен проміжності. В даний час на зміну рентгенконтрастним дослідженням приходить КТ органів малого тазу, що не поступається їм за діагностичною значимістю. В рамках диференційної діагностики, а також при недостатній інформативності перерахованих методів, вдаються до діагностичної лапароскопії.
Лікування ВРВМТ
Під час вагітності можливо тільки симптоматична терапія варикозного розширення вен малого тазу. Рекомендується носіння компресійних колгот, прийом флеботоників (діосмін, гесперидин) за рекомендацією судинного хірурга. У II-III триместрі може здійснюватися флебосклерозування варикозних вен проміжності. Якщо у зв'язку з варикозом існує високий ризик кровотечі під час самостійних пологів, вибір робиться на користь оперативного родорозв'язку.
Консервативна тактика може бути ефективною при ВРВМТ 1-2 ступеня. Курсовий прийом веноактивних і антиагрегантних препаратів, НПВС, заняття лікувальною фізкультурою, висхідний контрастний душ, нормалізація умов праці та фізичної активності, підбір компресійного трикотажу та інші заходи здатні уповільнити прогресування варикозу і значно поліпшити самопочуття. При виникненні дисфункціональних маточних кровотечей призначається гемостатична терапія. У ряді випадків пацієнтці може знадобитися допомога психотерапевта.
Некупований больовий синдром, а також варикозне розширення вен малого тазу 3 ступеня служать показанням для хірургічного лікування патології. До сучасних методів малоінвазивної хірургії належать склерооблітерація або емболізація яєчникових вен, які виконуються під ангіографічним контролем. В ході втручання під місцевою анестезією в просвіт судини вводиться склерозант або встановлюється емболізаційна спіраль, в результаті чого досягається облітерація/окклюзія гонадної вени. Можливою альтернативою може служити резекція яєчникових вен лапаротомним або забрюшинним доступом або їх ендоскопічне кліпування. Якщо причиною ВРВМТ служить ретрофлексія матки, проводиться пластика її зв'язкового апарату.
При ізольованому вульварному і проміжнісному варикозі може бути здійснена мініфлебектомія або флебектомія в проміжності. Операція нерідко доповнюється резекцією малих або великих статевих доль. У разі поєднання варикозу вен проміжності і нижніх кінцівок показана кросектомія.
Профілактика ВРВМТ
Превентивні заходи, спрямовані на зниження ризику виникнення та прогресування варикозного розширення вен малого тазу, зводяться, головним чином, до нормалізації способу життя. У цьому ряду провідна роль належить виключенню тривалих статичних і важких фізичних навантажень, корекції раціону харчування (включення великої кількості фруктів і овочів), відмови від алкоголю і куріння. При початкових ознаках варикозу рекомендується лікувальна і дихальна гімнастика, носіння компресійного трикотажу, проведення профілактичних і суперечливих курсів консервативної терапії. У цьому випадку можливе досягнення тривалої ремісії та поліпшення якості життя пацієнток.
