Субдуральна гігрома - локальне надлишкове накопичення прозорої або має приміш крові цереброспинальної рідини в проміжку між твердою і арахноїдальною церебральними оболонками. Гігрома може бути травматичною, мимовільною і ятрогенною. У клініці переважають загальнозгові симптоми, осередковий дефіцит виражений помірно. Діагностика включає рентгенографію черепа, оцінку неврологічного статусу, МРТ або КТ головного мозку; за відсутності останніх - Ехо-ЕГ та люмбальну пункцію. Субклінічні гігроми малого розміру підлягають спостереженню. В інших випадках проводиться дренування гігроми. При рецидивуванні встановлюється гігромо-перитонеального шунт.
Загальна інформація
Субдуральна гігрома (греч. «hygros» - вологий) - скупчення цереброспинальної рідини між підпаутинною (арахноїдальною) і твердою церебральною оболонкою. При важкій черепно-мозковій травмі (ЧМТ) поєднується з субдуральними гематомами і забоєм головного мозку. Гігром субдурального простору відрізняється від гематоми тієї ж локалізації відсутністю капсули і прозорістю свого вмісту, який може містити лише невелику примісь крові. Відомі випадки трансформації гігроми в субдуральну гематому хронічної течії внаслідок крововиливу в гігрому з подальшою інкапсуляцією.
Субдуральна гігрома може сформуватися в будь-якому віковому періоді. Однак ризик її появи наростає з віком і при наявності атрофічних змін в церебральних тканинах. Найбільш часта локалізація субдуральної гігроми - це надвискові області. Клінічні прояви гігроми обумовлені збільшенням її обсягу і здавленням нею прилеглих церебральних тканин. При малому обсязі вмісту субдуральна гігрома має субклінічний перебіг і може стати несподіваною знахідкою при обстеженні з приводу іншої церебральної патології. В силу своєї локалізації субдуральна гігрома знаходиться у сфері інтересів фахівців у галузі неврології та нейрохірургії.
Субдуральна гігрома
Причини
Вважається, що найбільш часто субдуральна гігрома є наслідком травм голови, причому не тільки важких, але і легких, навіть незначних. Однак гігрома може виникати і з інших причин, в т. ч. мимовільно. Основні причини включають:
- ЧМТ. Різні дані вказують на діагностування гігроми в 5-20% закритої черепно-мозкової травми. Час формування гігроми може варіювати, у зв'язку з чим виділяють гострі, підострі і хронічні травматичні гігроми.
- Розрив кісти. В основі мимовільних, або нетравматичних, гігром лежить, як правило, розрив арахноїдальної кісти. Оскільки арахноїдальні кісти часто мають вроджений характер, субдуральні гігроми, що сформувалися внаслідок їх розриву, діагностуються переважно в молодому віці і у дітей. Описані випадки вродженої гігроми церебральних оболонок.
- Ятрогенії. Окрему групу складають гігроми ятрогенного генезу, що формуються після нейрохірургічних операцій. Частіше утворення гігром спостерігається після втручань з приводу внутрішньомозкових пухлин, арахноїдальних кіст і аневризм судин головного мозку. Ятрогенний механізм формування гігром пов'язують з ліквореєю, що виникає після операції.
Патогенез
Питання патогенезу гігроми травматичного генезу досі залишається відкритим. Згідно з однією теорією гігрому утворюється внаслідок розриву павутинної церебральної оболонки з формуванням клапана, за допомогою якого відбувається нагнітання цереброспинальної рідини в субдуральний простір. Відповідно до іншої теорії патогенезу гігрому є наслідком скупчення ексудату травмованої твердої церебральної оболонки. Ряд дослідників вважають, що гігрома субдуральної локалізації формується за рахунок роз'єднання твердої і арахноїдальної оболонки в момент травми з появою між ними порожнини, в яку виливається цереброспинальна рідина пошкоджених базальних цистерн.
Симптоми субдуральної гігроми
Клінічні ознаки багато в чому аналогічні симптомам гематоми аналогічної локалізації. До них належать: втрата свідомості і його сплутаність, здавлююча або розпираюча цефалгія, нудота і блювота, погіршення зору, порушення мови, втрата пам'яті, дискоординаторні симптоми. Можливі психічні розлади: перепади настрою, агресивність, безглузда поведінка, елементи дезорієнтації. У міру збільшення гігроми в обсязі з'являються і наростають ознаки здавлення головного мозку. Цей процес відбувається більш поступово, ніж при субдуральній гематомі. Прогресуючий мас-ефект призводить до дислокації церебральних структур і компресії тривалого мозку з виникненням дихальних і серцевих розладів.
Осередковий неврологічний дефіцит має м'якшу вираженість, ніж при гематомі субдурального простору. Він, як правило, представлений анізокорією і геміпарезом. Оболонкові симптоми у вигляді ригідності потиличних м'язів констатується лише у 20% пацієнтів. Приблизно в 40% відзначаються епіприступи, частіше генералізованого характеру. Хронічна гігрома при малому обсязі може мати субклінічний перебіг. Її трансформація в хронічну гематому може бути спровокована додатковим травмуванням.
Діагностика
Діагностичний алгоритм при травмі голови включає ретельне неврологічне та інструментальне обстеження. Основні методи діагностики включають:
- Рентген. На першому етапі виконується рентгенографія черепа. Ангіографія церебральних судин не завжди сприяє виявленню гігроми, яка подібно гематомі виявляється у вигляді безсудної смуги і невідлична від неї.
- Ехоенцефалографія. Допомагає встановити ступінь підвищення внутрішньочерепного тиску і наявність дислокації церебральних структур.
- Люмбальна пункція. (за відсутності протипоказань). Дослідження цереброспинальної рідини дає виражене підвищення концентрації альбуміну, при наявності субарахноїдального крововиливу виявляється кров.
- Томографія. Диференціювати гігрому субдурального простору від пухлин церебральних оболонок, арахноїдальної кісти та субдуральної гематоми дозволяє тільки проведення МРТ або КТ головного мозку. Найчастіше на томографії можна побачити т. зв. «доріжку», що з'єднує гігрому з цистернами основи мозку. Томографія дозволяє точно встановити локалізацію та обсяг гігроми, виявити інші церебральні пошкодження при ЧМТ, оптимально спланувати лікувальні заходи.
МРТ головного мозку. Субдуральне скупчення рідини з неоднорідним гіперінтенсивним сигналом ліворуч.
Лікування субдуральної гігроми
Консервативну терапію гігром здійснюють неврологи, хірургічне лікування - нейрохірурги. Субдуральна гігрома невеликих розмірів, що не дає клінічних проявів, потребує динамічного спостереження, в тому числі і томографічного. При наростанні її обсягу показано хірургічне дренування.
Хірургічна аспірація вмісту гігроми здійснюється під загальним наркозом через фрезевий отвір у черепі. Потім проводиться установка субдурального дренажу, який знімають через 1-2 доби. Субдуральна гігрома має значну схильність до рецидивів. Багато пацієнтів змушені неодноразово проходити процедуру дренування. Численні рецидиви є приводом для розгляду питання про можливість проведення шунтуючої операції зі створенням гігромо-перитонеального шунту.
Прогноз
Прогноз гігроми багато в чому залежить від супутніх обставин: наявності травматичних пошкоджень речовини та оболонок мозку, ступеня розвитку церебрального ангіоспазму, віку пацієнта, існування атрофії мозку тощо. Випадки, коли субдуральна гігрома не поєднується з іншою патологією головного мозку і своєчасно денується, мають сприятливий прогноз аж до 100% зворотного розвитку всіх неврологічних симптомів.
