Післяпологовий ендометрит - гнійно-запальне захворювання слизової оболонки матки, що розвивається в ранньому періоді після пологів. При післяпологовому ендометриті відзначається лихоманка, інтоксикаційний синдром, хворобливість внизу живота, рясні гноевидні лохії, субінволюція матки. Діагноз післяпологового ендометриту заснований на клінічних даних, підтверджених результатами УЗД малого тазу, гістероскопії, бакпосіву матки, що відокремлюється. Післяпологовий ендометрит вимагає призначення антибактеріальної, дезінтоксикаційної терапії; виконання дбайливого кюретажу, вакуумної аспірації та промивання порожнини матки.
Загальна інформація
Післяпологовий ендометрит - форма післяпологової інфекції, що характеризується інфекційним запаленням внутрішньої вистилки матки (ендометрія). Після відділення последу всередині матки утворюється значна ранева поверхня, при родорозв'язку шляхом кесарева розтину додатково виникає операційна травма матки. Регенерація ендометрія відбувається тільки до кінця 5-6 тижня після пологів. Активація умовно-патогенної мікрофлори та проникнення інфекції через пошкоджений ендометрій у цей період призводить до виникнення в матці запального процесу. Ендометрит розвивається приблизно у 7% пологів, але серед післяпологової гнійно-запальної патології його частота становить 36-59%. Післяпологовий ендометрит може бути гострим і хронічним. У більшості випадків відзначається легкий перебіг, близько 25% випадків захворювання припадає на важку форму з потенціалом генералізації інфекції. Запальний процес зазвичай поширюється і на м'язовий шар матки - міометрій, тому в більшості випадків в гінекології діагностується післяпологовий метроендометрит.
Післяпологовий ендометрит
Причини післяпологового ендометриту
Причиною післяпологового ендометриту виступає бактеріальна інфекція, що найчастіше потрапляє в порожнину матки висхідним шляхом з нижніх відділів статевих шляхів або ЖКТ. В якості інфекційних агентів в 90% випадків виступають факультативно-патогенні мікроорганізми, часто у вигляді полімікробних асоціацій: ентеробактерії (E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterococcus spp), епідермальний стафілокок, стрептококи групи A і B, неспороутворюючі анаероби (Bacteroides fragilis, P Рідше визначаються мікоплазми, хламідії, гонококи.
Передумовою розвитку післяпологового ендометриту вважається зниження імунної резистентності організму. У пізні терміни вагітності і в ранній післяпологовий період відбуваються значні якісні зрушення генітальної мікрофлори. Порушується природний антагонізм всередині асоціацій мікроорганізмів, що мешкають у вологолищі. Ризик виникнення післяпологового ендометриту підвищується за наявності у вагітної інфекційно-запальних захворювань урогенітального та бронхолегочного тракту, осередків хронічної інфекції, ендокринних порушень, імунодефіцитів, аутоімунних станів та анемії. Фоном для зниження імунітету вагітної можуть виступати низький соціальний рівень, недостатнє харчування, шкідливі звички.
Розвитку післяпологових інфекційних ускладнень сприяють проведені раніше інструментальні втручання на порожнині матки (вискаблювання, аборти), тривала внутрішньоматкова контрацепція; особливості протікання вагітності та пологів (загроза переривання, передлежання плаценти, хірургічна корекція істміко-цервікальної недостатності), інвазивні діагностичні маніпуляції (амніо- і кордоцентез, біопсія хоріону), пізній розрив плодних оболонок, тривалий безводний проміжок і затяжні Причому, після пологів через природні родові шляхи частота ендометриту становить 1-3% випадків, після планового оперативного родоводу - 5-15%, після екстреного - понад 20%.
Неадекватне ведення післяпологового періоду, некомпенсоване заповнення крововтрати, тривалий постільний режим, уповільнення інволюції матки, внутрішньоутробна інфекція новонародженого (везикульоз, пневмонія, сепсис), погана особиста гігієна статевих органів також формують умови для розвитку інфекційних ускладнень після пологів.
Симптоми післяпологового ендометриту
Післяпологовий ендометрит може протікати в легкій, середньотяжкій і важкій формі, носити компенсований, субкомпенсований і декомпенсований характер. При легкій течії прояву гострого післяпологового ендометриту розвиваються на 5-12 добу після родорозв'язку. Спостерігається озноб, підйом температури до субфебрильної (до 38 ° С), часття пульсу до 80-100 уд/хв., хворобливість черевної стінки, помірні кров'яні лохії. Скоротна здатність матки трохи знижена. Стан пологів залишається задовільним і протягом 24 год істотно не погіршується.
Важкому перебігу захворювання нерідко передують хоріоамніоніт, ускладнення пологів або оперативний родовід. Важкий післяпологовий ендометрит виникає відразу на 2-3 добу після пологів. Характерні слабкість, головний біль, фебрильний підйом температури (39 ° С і вище) з ознобами, тахікардія (100-110 уд/хв.), болі внизу живота і в попереку, порушення апетиту і сну. Лохії стають рясними каламутними, кров'янисто-гнійними з іхорозним запахом. Протягом 24 год можлива негативна динаміка загального стану. Інволюція матки відбувається повільно. Післяпологовий ендометрит може ускладнитися ендоміометритом, лімфаденітом і метротромбофлебітом, парезом кишечника, перитонітом, тазовим абсцесом, генералізацією інфекції.
Компенсований тип ендометриту протікає з короткочасною (до 3 днів) резорбтивною лихоманкою та відсутністю субінволюції матки; субкомпенсований - на тлі високої лихоманки і вираженої субінволюції матки, декомпенсований переходить у важкі гнійно-запальні ускладнення - перитоніт, сепсис, септичний шок. Можливе протікання післяпологового ендометриту в стертій формі з порівняно пізнім початком (5-7 добу), нечіткою клінікою, затяжним перебігом, рецидивами і ризиком генералізації інфекції.
Діагностика післяпологового ендометриту
У комплекс діагностики післяпологового ендометриту входять аналіз перебігу пологів, дані клінічної картини, бімануального огляду, загального аналізу крові та сечі, бакпосіву матки, УЗД малого тазу з допплерографією, гістероскопія, що відокремлюється з порожнини.
УЗД малого тазу при післяпологовому ендометриті показує збільшення обсягу матки і розширення її порожнини за рахунок патологічних включень і газу, неспроможність швів після кесаревого перерізу (інфільтрація тканин, поява дефектів у вигляді «ніші») Для візуалізації змін ендометрія (набряклості, ціаноза, осередків геморагій), уточнення характеру маточних включень (залишків тканини плаценти, некротизованої децидуальної тканини, згустків крові, відкладень фібрину, гною) та стану післяопераційного шва виконується гістероскопія. При післяпологовому ендометриті часто виявляються залишки затриманої плаценти. Гістологічне дослідження останку показує наявність у ньому запальних змін.
У загальному аналізі крові при післяпологовому ендометриті виявляється лейкоцитоз (при легкій формі - 9-12 ст.1109/л, важкій - 10-30 ст.1109/л); нейтрофільний зсув формули крові вліво, підйом СОЕ (до 30-55 мм/год і навіть 55-65 мм/год). Бакпосів матки, що відокремлюється, проводиться для визначення чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів. Досліджується кислотно-основний стан лохій (при ендометриті рН < 7), при підозрі на сепсис здійснюється бакпосів крові. Диференційну діагностику післяпологового ендометриту проводять з післяпологовим параметритом, пельвіоперитонітом, метротромбофлебітом, тромбофлебітом вен тазу.
Лікування післяпологового ендометриту
Лікування післяпологового ендометриту носить комплексний характер і включає медикаментозну і немедикаментозну тактику. Пацієнткам з гострим післяпологовим ендометритом показана госпіталізація в стаціонар, постільний режим, холод на низ живота, дієта. Основний акцент робиться на антибактеріальну терапію. Відразу ж призначаються антибіотики широкого спектру дії внутрішньовенно (цефалоспорини III покоління), при виявленні чутливості збудника до певних препаратів - лікування. При легкій і середньотяжкій формах ендометриту досить монотерапії антибіотиками, при важкій - використовуються їх різні комбінації (кліндаміцин + гентаміцин, метронідазол + гентаміцин). При вираженій інтоксикації необхідне призначення дезінтоксикаційної інфузійної терапії, гемосорбції, лімфосорбції, плазмаферезу.
Для поліпшення відтоку лохій використовується поєднання коштів, що скорочують матку (окситоцину) і спазмолітиків (дротаверину). Доцільно застосування ^ агулянтів (гепарину), антигістамінних препаратів, імуностимуляторів, вітамінів (А, C, К, трупи B). Після купування гострої фази хороший лікувальний ефект дають фізіопроцедури - лікарський електрофорез або ультрафонофорез, магнітотерапія, лазеротерапія, діадинамічні струми, дарсонвалізація та УФО (місцево), іглорефлексотерапія.
вилучення маткигістеректоміїПри наявності залишків інфікованих і некротизованих плодних оболонок або последу необхідно проведення дбайливого кюретажу або вакуум-аспірації вмісту порожнини матки, внутрішньоматкового лаважу дезінфікуючими розчинами, промивного дренування. За відсутності ефекту від інтенсивно проведеної терапії (після закінчення 7 діб від початку лікування післяпологового ендометриту) та збереження клініко-лабораторних критеріїв запалення вирішується питання про - .
Прогноз післяпологового ендометриту залежить від ступеня тяжкості захворювання: лікування легкої та середньотяжкої форм закінчується одужанням і збереженням репродуктивної функції; важка декомпенсована форма може ускладнитися септичним станом, втратою матки, летальним результатом. Попередження післяпологового ендометриту полягає в контролі мікрофлори вологолища вагітних, правильному веденні пологів і післяпологового періоду, профілактичної антибіотикотерапії після кесаревого перерізу.
