Інтерстиційний цистит - це хронічне прогресуюче запалення сечового міхура неінфекційного походження. Проявляється тазовим болем, поллакіурією, ніктурією, імперативними позивами до сечовипускання, диспареунією. Діагностується за допомогою цистометрії, цистоскопії з гідробужуванням, калієвого тесту з урахуванням результатів загального аналізу сечі. Для лікування використовують антигістамінні засоби, трициклічні антидепресанти, синтетичні мукополісахариди, інтравезикальні інстиляції цитопротекторів, анестетиків, кортикостероїдів, ін'єкції ботулотоксину, цистоскопічне бужування, реконструктивну пластику.
Загальна інформація
Термін «інтерстиційний цистит» вперше був запропонований американським гінекологом А. Скіном в 1887 році для опису запалення, що поширюється за межі епітеліального шару. У 1915 році американський акушер-гінеколог Гай Гуннер виявив характерне виразкове ураження слизової, згодом назване його ім'ям і визнане патогномонічним симптомом захворювання.
Діагностичні критерії інтерстиційних форм циститу розроблені в 1988 році. Зараз розлад також називають синдромом хворобливої або гіперчутливої сечового міхура (СБМП, СГМП). Поширеність патології в популяції, за різними даними, становить від 2,7 до 8%. До 90% випадків синдрому болісного сечового міхура виявлено у жінок. Середній вік хворих становить 45 років. Розладу частіше схильні представники білої раси.
Інтерстиційний цистит
Причини
Незважаючи на проведення численних досліджень, етіологія захворювання остаточно не встановлена. Фахівцями у сфері сучасної урології виявлено ряд факторів, що підвищують ризик виникнення інтерстиційного запалення сечовузирної стінки, а також запропоновано кілька теорій його походження. Можливими причинами патології можуть бути:
- Дефект глікозаміногліканового шару. У хворих з інтерстиційною формою циститу часто виявляються порушення структури бар'єрних глікозаміногліканів, які забезпечують захист рівезикальної слизової. Порушення цілісності уротеліальної суті пов'язане з впливом агресивних факторів сечі на інтрамуральні нервові рецептори. Певну роль може відігравати підвищена секреція антипроліферативного фактора, що викликає дисфункцію епітелію.
- Аутоімунна реакція. Часта асоціація інтерстиційного варіанту запалення органу з аутоімунними захворюваннями (ревматоїдним артритом, системною червоною вовчанкою, тиреоїдитом Хашимото) стала основою для розробки відповідної теорії. Крім того, в крові пацієнтів виявляються аутоантитела, роль і походження яких поки неясні. Непрямим підтвердженням аутоімунного генезу циститу служить збільшення кількості хмарних клітин у сечовому міхурі.
- Бактеріальний агент. Хоча збудника хвороби не виявлено, не можна виключити роль інфекційного фактора. Під час бактеріологічних досліджень у біоматеріалах хворих виявлялася умовно-патогенні флора, що утворює плівки на уротелії. Найбільш часто визначаються корінебактерії Lipophiloflavium jikeium, які продукують екзотоксини і фермент нейрамінідазу, здатну активно руйнувати уротеліальний слиз за рахунок відщеплення сіалових кислот.
Серед ймовірних причин циститу також називають нейропатію, лімфатичний застій, порушення обміну оксидів азоту, пошкодження впливу сечі, психологічні розлади, що призводять до зниження порогу больової чутливості. Основними факторами ризику є акушерські та гінекологічні операції, абдомінальні полісні втручання, наявність фіброміалгії, вульводінії, аноректальної дискінезії, спастичного коліту, синдрому роздратованої товстої кишки, бронхіальної астми, лікарської алергії, ревматоїдного артриту, синдрому ш
Патогенез
Ключовою ланкою в розвитку інтерстиційного циститу вважається полегшення доступу калію та інших активних компонентів сечі в підслизовий і м'язовий шари рівезикальної стінки. При можливій дисфункції уротелля, вродженій недостатності компонентів глікозаміногліканового бар'єру, його пошкодженні патогенними факторами мікроорганізмів, токсичними речовинами, аутоантітелами, імунними комплексами сеча безпосередньо контактує з непокритими інтерстиційними і м'язовими клітинами, що призводить до
Дегрануляція тучних клітин і виділення гістаміну викликає гіперергічну відповідь з локальним набряком, порушенням мікроциркуляції, ішемією сечовузирних оболонок. Одночасно медіатори запалення надають дратівливу дію на закінчення чутливих нервових волокон. Посилена афферентація в спинному і головному мозку супроводжується виникненням болю, стимуляцією скорочення гладкомишкових волокон, частішанням сечовипускання. При значній деструкції тканин на тлі розтягнення рівезикальної стінки можливий розрив слизової, підслизового шару. Результатом запальної реакції в умовах недостатнього кровопостачання стає посилення фіброгенезу і склеротичні процеси.
Класифікація
Основним критерієм систематизації клінічних варіантів інтерстиційного циститу є анатомічна цілісність слизової оболонки. Такий підхід заснований на ключовому діагностичному значенні видимої деструкції тканин і забезпечує можливість вибору диференційованої тактики ведення пацієнта. Сучасні урологи виділяють дві форми захворювання:
- Інтерстиційний виразковий цистит. Класичний варіант запалення, при якому в області верхівки сечового міхура формується гуннерівська виразка - специфічне пошкодження епітеліального і підслизового шару у вигляді глибокого розриву внаслідок розтягнення органу і деструкції тканин. Відрізняється більш важким перебігом, діагностується у 10-20% пацієнтів. При наявності виразкового дефекту діагноз інтерстиційного сечовузирного запалення є безсумнівним.
- Інтерстиційний неязвенний цистит. Найбільш поширена і важко діагностована форма розладу з менш вираженою клінічною симптоматикою. Зміни слизової мінімальні, запальний процес локалізований переважно в глибоких шарах сечовузирної стінки. Діагноз нерозкутого циститу зазвичай встановлюють методом виключення, більшість пацієнтів спочатку тривало і безрезультатно лікуються з приводу інших захворювань.
Симптоми інтерстиційного циститу
Хвороба тривалий час протікає безсимптомно, клінічна симптоматика наростає поступово в міру посилення морфологічних змін органу. Розлад зазвичай проявляється болем у надлонній області, хрестці, проміжності, зовнішньому отворі уретрального каналу, вологаці. Хворобливі відчуття посилюються при наповненні сечового міхура, припиняються або помітно послаблюються після сечовипускання. Можлива іррадіація болю по внутрішній поверхні стегна. До 98-99% пацієнтів пред'являють скарги на часті позиви до сечовипускання, дизурію, переважання нічного діурізу.
При розвитку незворотних змін в інтерстиційному шарі органу спостерігається почастішання сечовипускання до 50-60 і більше разів на добу, хворих турбують імперативні позиви, поява крові в сечі. Хвороба характеризується хронічним циклічно-прогресуючим течією з періодами ремісій і загострень. У жінок симптоматика циститу посилюється в період овуляції, перед менструацією. Погіршення стану може спостерігатися на тлі фізичних і психічних стресів, після куріння, вживання алкогольних напоїв, гострих спецій, калійвмісних продуктів (шоколаду, кави, томатів, цитрусових).
Ускладнення
При тривалому перебігу захворювання через заміщення стінки органу рубцевою тканиною формується зморщена сечова бульбашка. Внаслідок виниклого застою сечі при інтерстиційному циститі може розвинутися міхурово-сечовитий рефлюкс, гідроуретеронефроз. Порушення природного сечовиділення провокує відкладення солей, що з часом призводить до утворення конкрементів в органі.
Ускладненнями циститу також є стеноз сечовиків, хронічні кровотечі, що провокують виникнення гіпохромної анемії. За відсутності лікування підвищується ризик порушень фільтраційної здатності нирок, що у важких випадках закінчується хронічною нирковою недостатністю. Часто спостерігаються сексуальні розлади - зниження лібідо, оргазмічна дисфункція.
Діагностика
Як правило, діагноз інтерстиційного циститу встановлюється шляхом виключення захворювань зі схожими клінічними проявами. Фахівцями розроблено ряд клінічних та інструментальних критеріїв, що полегшують діагностичний пошук. Ймовірність діагностування інтерстиційного запалення сечопузирних оболонок підвищується у пацієнтів старше 18 років без іншої урологічної, гінекологічної, андрологічної патології, що пред'являють протягом півроку або довше скарги на характерний тазовий біль, сечовипускання від 5 або більше разів протягом години, ніктурію більше 2 разів за ніч.
Важливим діагностичним критерієм вважається неефективність раніше проведеного лікування уроантісептиками, антибіотиками, спазмолітиками, антихолінергічними препаратами. Рекомендованими методами обстеження є:
- Загальний аналіз сечі. Часто спостерігається еритроцитурія, можлива лейкоцитурія. Питома вага сечі в межах норми, зібрана порція часто має невеликий об'єм. Бактеріальне забруднення біологічного матеріалу зазвичай відсутнє, рідше при бактеріальному посіві сечі визначаються сапрофіти.
- Цистометрія. За даними цистометрії, ємність заповненого сечового міхура становить менше 350 мл. Для інтерстиційного варіанту запального процесу характерно виникнення імперативних позивів до сечовипускання після ретроградного введення до 150 мл рідини або до 100 мл газу. Немає мимовільних скорочень детрузора.
- Цистоскопія з гідробужуванням. При цистоскопії візуально визначаються гуннерівські виразки або гломеруляція II-III ступеня у вигляді великих слизових геморагій, що виникли після гідравлічного розтягнення. У 94% пацієнтів гістологічне дослідження біоптату виявляє дегранульовані хмари, нейтрофіли, макрофаги, фіброз.
- Калієвий тест. Метод передбачає почергове введення в порожнину сечового міхура стерильної води і розчину хлористого калію. Про можливе інтерстиційне запалення свідчить виникнення більш інтенсивних больових відчуттів при інсталяції хлориду калію. Тест застосовують обмежено через низьку специфічність.
Для виключення інших патологічних станів зі схожою клінічною картиною додатково можуть призначатися УЗД, КТ, МРТ органів малого тазу, посів на флору секрету простати, мазка з уретри та вологи, ПЛР-діагностика урогенітальних інфекцій, оглядова та екскреторна Диференційна діагностика проводиться з інфекційними захворюваннями сечових шляхів (неспецифічними уретритами, циститами, уретеритами), запальними процесами в органах малого тазу (кольпітом, ендоцервіцитом, ендометритом, аднекситом, спайковою хворобою), дивертикулітом; у чоловіків - з простатодінією, хронічним простатитом, везикулітом.
Відповідно до рекомендацій профільних міжнародних організацій в обов'язковому порядку виключаються сечокам'яна хвороба з наявністю каменів в дистальному відділі сечовика або сечовому міхурі, активний генітальний герпес, рак сечовипускального каналу, шийки і тіла матки, дивертикули уретри, туберкульозний, діаційний За наявності показань урологом призначаються консультації гінеколога, андролога, нефролога, інфекціоніста, венеролога, фтизіатра, онколога.
Лікування інтерстиційного циститу
З урахуванням неясності етиопатогенезу терапія захворювання переважно емпірична. Експертами міжнародних урологічних асоціацій розроблено триетапний алгоритм ведення пацієнтів з інтерстиційним рівезикальним запаленням. Тривалість кожного етапу визначається особливостями перебігу циститу у конкретного хворого та ефективністю проведених заходів.
На I етапі використовують немедикаментозні методи і пероральну фармакотерапію. Пацієнтам з вперше діагностованим циститом інтерстиційного типу рекомендована корекція дієти і способу життя: відмова від куріння, зменшення кількості споживаних спецій, солі, алкоголю, газованих напоїв, кави, збільшення добового споживання рідини до 1,5-2 л. Показані тренування сечового міхура, масаж, акупунктура, електростимуляція детрузора. Медикаментозна терапія включає:
- Антигістамінні препарати. Призначення медикаментів імовірно дозволяє зменшити гіперергічну запальну реакцію. У рандомізованих дослідженнях доведено терапевтичний ефект селективних блокаторів H2-гістамінорецепторів, хоча значних морфологічних змін у тканинах при їх прийомі зазвичай не спостерігається.
- Трициклічні антидепресанти. Незважаючи на незначне збільшення ємності сечового міхура, пацієнти відчувають суб'єктивне поліпшення вже в перший тиждень після початку прийому препаратів. У рекомендованому дозуванні антидепресанти надають виражений анальгезуючий ефект, який зберігається навіть після їх скасування.
- Синтетичні мукополісахариди. Завдяки відновленню дефектів глікозаміногліканового шару зменшується контакт сечі з клітинами глибоких шарів сечовузирної стінки. В результаті послаблюється біль, стають більш рідкісними сечовипускання, знижується їх імперативність. Мукополісахаридні кошти практично не впливають на ніктурію.
На II етапі проводиться недеструктивна внутрішньопузирна фармакотерапія. Для рівезикальної інстиляції використовуються цитопротектори, що відновлюють захисний шар глікозаміногліканів, диметилсульфоксид (в якості монотерапії або з подальшим призначенням гепарину), анестетики в комбінації з глюкокортикоїдами, що зменшують запалення і розслаблюють м'язову оболонку Внутрішньодетрузорне введення ботулотоксину дозволяє розслабити м'язові волокна, зменшити біль і частоту сечовипускань, більш ніж в 2 рази збільшити цистометричну ємність сечового міхура. На цьому етапі здійснюється ендовезикальний іонофорез лікарських засобів.
Методи III етапу рекомендовані за відсутності ефекту від недеструктивних способів лікування. Цистоскопічне гідробужування сечового міхура призводить до ішемічного некрозу інтравезикальних сенсорних рецепторів і відновлює мікроваскуляризацію органу. При виявленні гуннерівських язв додатково виконується трансуретральна резекція, електрокоагуляція, лазеротерапія пошкодженої слизової. Пацієнтам з вираженим склерозом стінки, значною втратою ємності органу, болісними тазовими болями і важкою дизурією рекомендовані реконструктивно-пластичні втручання (аугментаційна цистопластика, кишкова пластика сечового міхура).
Прогноз і профілактика
Прогноз відносно сприятливий. В результаті проведення комплексного медикаментозного і немедикаментозного (дієта, фізіотерапія) лікування у більшості пацієнтів спостерігається регрес симптоматики, але повне одужання настає рідко. Ефективність пероральної терапії сягає 27-30%, внутрішньопузирних методик - від 25 до 73%. Заходи первинної профілактики інтерстиційного циститу не розроблені у зв'язку з неясністю етиопатогенезу.
Для попередження загострень необхідно своєчасно виявляти та лікувати запальні захворювання сечостатевої системи, уникати факторів ризику (емоційних стресів, важкої фізичної роботи, вживання продуктів, багатих калієм, куріння, великих доз алкоголю), контролювати сезонну алергію.
