Ангіна Людвіга - це гнило-некротичне запалення дна ротової порожнини з ураженням суміжної підборідної та під'язичної областей. Клінічно проявляється різким болем у горлі, обмеженням акту ковтання, набряком шийної підшкірно-жирової клітковини, підйомом температури та іншими симптомами загальної інтоксикації. Діагностика полягає в проведенні загального аналізу крові, рентгенографії, КТ або МРТ області шиї. Лікувальні заходи передбачають раннє хірургічне втручання, застосування антитерористичної сироватки і антибіотиків, дезінтоксикаційну і гіпербаротерапію.
Загальна інформація
Ангіна Жансуля-Людвіга являє собою важку хірургічну патологію, що виникає внаслідок розмноження в тканинах подчелюстной області патогенних анаеробних мікроорганізмів. Захворювання було описано французьким хірургом Ж. Жансулем в 1830 р. і доповнено його німецьким колегою Л. Ф. фон Людвігом в 1836 р. У літературі також зустрічається під назвами "задушлива хвороба", "злоякісна ангіна", "залізний нашийник", "гнилостно-некротична флегмона Є рідкісною патологією: за останні чверть століття в практичній оториноларингології є близько 40 повідомлень про захворювання. Значна частина випадків припадає на чоловіків віком від 25 до 65 років. У доантибактеріальний період кількість летальних результатів від ангіни Людвіга досягала позначки 50% і більше.
Ангіна Людвіга
Причини
Етіологічним агентом частіше виступає анаеробна флора, в основному, клостридії в поєднанні зі стрептококами. Рідше виявляються фузобактерії, золотисті стафілококи, спірохети, кишкова паличка та інші. В останні роки частіше зустрічається мікст-інфекція. Але сам запальний процес виникає за наявності таких причинних факторів:
- Стоматологічні захворювання. Приводити до ангіни Людвіга здатне запалення зубної тканини і десен - периостит, періодонтит, перикороніт, гінгівіт, стоматит, хвороба Бехчета. Значуща роль в етіології флегмони дна порожнини рота відводиться запущеному кариозному процесу в області других-третіх молярів нижньої щелепи.
- ЛОР-захворювання. Крім одонтогенних причин, джерелами розвитку ангіни Жансуля можуть бути інфекційні патології носоглотки і навколоносових пазух - тонзиліт, заглоточний і паратонзилярний абсцес, аденоїдит, фарингіт і синусити. Постійна присутність вірулентної флори підвищує ймовірність гнилостно-некротичного запалення тканин дна порожнини рота.
- Травми. Захворювання може провокуватися травмами м'яких тканин піднижнечелюстного простору і щелепно-лицьової зони, тривалим перебуванням у верхніх дихальних шляхах чужорідного тіла, пірсингом мови. Травматичне ушкодження створює передумови для розвитку бактеріальної інфекції, яка з струмом крові може досягти подчелюстного простору.
До групи ризику входять пацієнти з наявністю цукрового діабету, онкозахворювань, важких аутоімунних патологій, імунодефіцитних станів (СНІД, недостатність IgG, синдром Веста та ін.), низьким рівнем гігієни ротової порожнини. Захворювання частіше виявляється у людей, які страждають алкоголізмом, вживають наркотичні засоби і мають низький соціальний статус. Особливо високий ризик у осіб, які отримують цитостатичну або гормональну терапію.
Патогенез
Під впливом інфекційних агентів у піднижнечолюстому просторі починається процес запалення, що переходить на м'язи порожнини рота. У більшості випадків воно поширюється від щелепно-під'язичного м'яза вниз по підшкірній клітковині до рівня ключиць. При наявності інтеркуррентних захворювань, що обтяжують перебіг ангіни Людвіга, запалення через шиломовний м'яз здатне досягати глоточно-верхньочелюстного і задньоглоточного просторів, захоплюючи верхнє середостіння.
М'язові структури витовщуються, в окремих місцях або на всьому протязі відбуваються їх некротичні зміни. Характерна особливість - відсутність гнорідування. Виявляються лише ділянки розплавлення і розм'якшення мускулатури, з яких при розрізі відходить велика кількість відокремлюваного темного кольору з бульбашками газу і різким зловісним запахом. Вражені м'язи спочатку набуває блідо-червоного, а потім темно-коричневого забарвлення, тендітного і легко рветься структуру. Збережені ділянки відрізняються сухістю, мінімальними крововиливами, відсутністю ознак ексудації та проліферації.
Симптоми ангіни Людвіга
Початок захворювання стрімкий. У першу добу температура субфебрильна, але потім швидко досягає позначки в 39-40 ° C. Шкіра обличчя і шиї набуває землистого відтінку і блідості, але в ряді випадків вона може залишатися незмінною. Через 2-3 доби на шкірному покриві з'являються плями бронзового кольору, які з часом змінюються на синюшні. Постійно прогресуюча готечність м'яких тканин сприяє порушенню дихання. При її поширенні на ковтку порушується акт ковтання. При переході на гортань голос стає сиплим, мова ускладнюється, аж до повної відсутності.
Помітно виражено інтоксикаційний синдром. Збудження або ейфорія змінюються апатією, загальмованістю. Швидко приєднуються загальна слабкість, нездужання, головні болі, розбитість, безсоння, блювота, при важкому перебігу - маячня і галюцинації. Артеріальний тиск схильний до зниження, пульс слабкого наповнення, ритмічний, до 130-140 ударів на хвилину. За відсутності лікування симптоми інтоксикації посилюються. Помітно погіршується загальний стан, температура приймає хвилеподібний характер. З'являються профузні поти, приголомшливий озноб, порушення свідомості.
При ангіні Людвіга відзначається характерний зовнішній вигляд хворого. Рот напіввідкритий, з нього виходить неприємний гнилісний запах. Присутня періодична слинотеча в куточках рота, жувальна функція обмежена. Мова обкладена коричневатим нальотом, збільшена, піднесена і дещо відсунута кзаду. Пацієнт займає вимушене напівсидяче становище, намагається не рухати шиєю, щоб уникнути виникнення больових відчуттів. Припухлі, набрякливі тканини на дотик дуже щільні, «деревянисті» і болючі. У деяких випадках можливий малосимптомний перебіг ангіни з мінімальними явищами інтоксикації.
Ускладнення
При відсутності належного лікування або при наявності у пацієнта вираженого імунодефіциту хвороба загрожує низкою серйозних ускладнень, які несуть пряму загрозу для життя. Місцеві ускладнення представлені асфіксією і розвитком газової гангрени. Гематогенне поширення інфекції призводить до виникнення медіастиніту, менінгіту, бактеріального ендокардиту і тромбозу печеристого синуса. З функціональних порушень найбільш небезпечні гостра печінкова і ниркова недостатність. Основними причинами смерті є сепсис, інфекційно-токсичний шок і поліорганна недостатність.
Діагностика
Діагностикою ангіни Людвіга займаються лікарі-терапевти, оториноларингологи і хірурги. У типових випадках розпізнавання патології не викликає труднощів, правильний діагноз можна поставити на підставі характерного зовнішнього вигляду пацієнта і анамнестичних відомостей. Для уточнення діагнозу проводиться:
- Оцінка об'єктивних даних. Огляд дозволяє виявити готельність тканин, зміну кольору кожного покриву, вимушене положення пацієнта. Пальпаторно виявляється виражена щільність інфільтрату і незначне посилення хворобливості. Проведення орофарингоскопії скрутне через обмеження відкривання рота. З її допомогою можна визначити збільшення в розмірах мови, готельність і гіперемію слизової оболонки заднього відділу ротової порожнини.
- Лабораторні дослідження. ОАК вказує на переважаючий лейкоцитоз зі збільшенням числа палочкоядерних нейтрофілів, підвищення СОЕ більше 50-60 мм/год, зниження гемоглобіну. У 5% випадків виявляються лейкопенія і тромбоцитопенія. Для біохімічного аналізу характерне підвищення міоглобіну і острофазових показників - С-реактивного білка, сіалових кислот і серомукоїду. Після розтину флегмони здійснюється бактеріальний посів мікрофлори.
- Променеві методи. Рентгенографія в бічній і прямій проекціях, МРТ і КТ тканин шиї застосовуються для виявлення інфільтрату з наявністю газових бульбашок, характерних для анаеробної інфекції. Ультразвукове дослідження використовується для візуалізації основного вогнища запалення і виявлення збільшених лімфатичних вузлів.
Диференційна діагностика проводиться з флегмоною шиєю, токсичною формою дифтерії, гострим епіглоттитом, стенозуючим ларинготрахеїтом, ангінозно-бубонною формою туляремії і заглоточним абсцесом. Для постановки діагнозу необхідна консультація лікаря-інфекціоніста і щелепно-лицьового хірурга.
Лікування ангіни Людвіга
Лікування проводиться в умовах хірургічного та реанімаційного стаціонарів. Хворому забезпечують повноцінний спокій, мінімізують контакт з оточуючими людьми, призначають дієту, що включає в себе достатню кількість білка і вітамінів. За відсутності ускладнень та своєчасного звернення до фахівців весь період лікування та реабілітації займає 2-2,5 тижні. Комплекс невідкладних та планових заходів включає:
- Хірургічне втручання. Здійснюється за екстреними показаннями під загальною анестезією. Полягає в широкому розсіченні ураженої області з метою збільшення доступу кисню. Виявлені омертвілі ділянки піддаються некректомії. Шви після операції не накладаються, в рані залишають тампон з антисептиком. Через додаткові розрізи встановлюють дренажі для подальшого введення лікарських засобів.
- Медикаментозну терапію. Проводиться призначення антибактеріальних препаратів з групи пеніцилінів, тетрациклінів і нітроімідазолів. Здійснюється введення протигангренозної сироватки, що містять антитоксини основних збудників газової гангрени. З дезінтоксикаційною метою у великих кількостях застосовуються розчини кровезамінників (реополіглюкін, гемодез) і сольові розчини. Для місцевого лікування ангіни Людвіга використовуються пов'язки з антисептиками, мазі з протеолітичними ферментами, а на кінцевому етапі репаранти - кошти, що сприяють загоєнню раневих дефектів.
- Фізіотерапевтичне лікування. Призначають опромінення поляризованим світлом, магнітотерапію, лазерний і ультрафіолетовий вплив на рану. Застосовується гіпербарична оксигенація, суть якої полягає в приміщенні пацієнта в камеру з підвищеним вмістом O2. Кисень, потрапляючи в осередок запалення, чинить згубну дію на анаеробну флору. Також використовуються озоновані розчини та інсуффляції кисню за допомогою катетера. Розробляється методика обробки раневої поверхні повітряним струменем, що містить оксид азоту.
Прогноз і профілактика
Прогноз при правильно проведеному лікуванні сприятливий, при розвитку ускладнень помітно погіршується. Летальність від ангіни Жансуля-Людвіга на сьогоднішній день становить близько 8-10%. Профілактичні заходи спрямовані на дотримання гігієни порожнини рота, своєчасне лікування таких захворювань, як карієс, періодонтит, периостит, стоматит, гінгівіт, тонзиліт. Не менш важливі запобігання слизовій від зайвої травматизації, негайне видалення чужорідних тіл дихальних шляхів, антисептична обробка ран в області шиї, горлянки, десен.
