Вестибулярний нейроніт (вестибулярний неврит)
Вестибулярний нейроніт - виборча поразка вестибулярного нерва, імовірно має запальний генез і виявляється поодиноким гострим пароксизмом інтенсивного запаморочення з розладом рівноваги і повною збереженням слуху. Компенсація вестибулярної функції після епізоду запаморочення може займати кілька тижнів. Діагностика здійснюється методами дослідження вестибулярного аналізатора, за показаннями проводиться МРТ. Основу лікування складає призначення в перші дні вестибулярних супресорів і подальше застосування вестибулярної гімнастики. Прогноз сприятливий.
Загальна інформація
Вестибулярний нейроніт - синдром гострої вестибулярної дисфункції, що не супроводжується розладом слуху і протікає у вигляді одиничного епізоду запаморочення, що триває від 2-3 год до декількох днів. Вперше був описаний в 1909 р., потім більш детально в 1924 р. Назву «вестибулярний нейроніт» введено в практичну неврологію в 1949 р. Вестибулярний нейроніт 3-ї за частотою зустрічності гострий синдром вестибулярного запаморочення. Хворіють переважно особи у віковій категорії від 30 до 60 років. Збільшення захворюваності спостерігається в кінці весни. Останнім часом відзначається тенденція до зростання числа пацієнтів, які звертаються до лікарів з приводу запаморочень і порушень рівноваги. У кожному випадку важливо правильно встановити причину цих симптомів і визначитися з формою захворювання для призначення в подальшому адекватного лікування.
Вестибулярний нейроніт
Причини вестибулярного нейроніту
Етіофактори вестибулярного нейроніту не зовсім ясні. Субстратом захворювання прийнято вважати запальний процес, вибірково вражаючий вестибулярний нерв. Найімовірніше, запалення має вірусну етіологію. Це підтверджується маніфестацією нейроніту після перенесених ГРВІ. Відомі випадки, коли на тлі вестибулярного нейроніту розвивався герпетичний енцефаліт, у зв'язку з чим передбачається, що одним з етіофакторів виступає вірус простого герпесу. На користь інфекційної етіології свідчать описані випадки захворювання відразу декількох членів сім'ї.
Ряд авторів висловлюється на користь інфекційно-алергічного механізму розвитку вестибулярного нейроніту, при якому віруси є сенсибілізаторами і провокують локальний аутоімунний запальний процес. Запалення, як правило, зачіпає верхню гілку вестибулярного нерва. Патологія нижньої гілки відзначається набагато рідше. Слуховий нерв залишається повністю інтактним. Крім того, описані випадки вестибулярного нейроніту токсичного генезу, обумовленого застосуванням антибіотиків аміноглікозидного ряду, зокрема гентаміцину.
Симптоми вестибулярного нейроніту
Основу клінічної картини становить пароксизм системного запаморочення. Пацієнт може відчувати ілюзію пасивного пересування власного тіла в просторі (кружляння, погойдування на хвилях, провалювання) або уявний рух навколишніх його предметів. Останнє має назву «осцилопсія». Як правило, суб'єктивно відчутне пересування предметів навколо пацієнта відбувається в напрямку ураженої сторони. Інтенсивність запаморочення наростає при змінах пози і рухах головою; може падати при спробах пацієнта фіксувати погляд в одній точці. Пароксизм супроводжується нудотою і блювотою, хиткістю і нестійкістю через розлад рівноваги.
В окремих випадках пацієнти вказують на короткострокові епізоди нестійкості або запаморочення, що передували нападу. Подібні «провісники» можуть спостерігатися як за кілька днів до розвитку основного пароксизму вестибулярного нейроніту, так і за пару годин до нього. Тривалість гострого вестибулярного пароксизму варіює від декількох годин до 2-3 діб. Після нього зазвичай зберігається деяка нестійкість, що триває до декількох тижнів. У деяких пацієнтів спостерігається стійке збереження односторонньої вестибулярної дисфункції, проте з часом вона компенсується і не призводить до клінічно відчутної функціональної зміни.
Вестибулярний нейроніт не супроводжується повторенням пароксизмів запаморочення. Рецидив спостерігається лише в 2% випадків і зачіпає тільки здорову раніше сторону. Якщо у пацієнта з діагнозом вестибулярний нейроніт виникають нові епізоди гострого інтенсивного запаморочення, то лікарям слід переглянути діагноз.
Діагностика
Системний характер запаморочення вказує на ураження вестибулярного апарату. У неврологічному статусі відзначається спонтанний ністагм зі швидкою фазою в напрямку від ураженого вуха. Він зберігається протягом 3-5 днів після закінчення пароксизму. Ще протягом 2-х тижнів виявляється ністагм, що виникає при відведенні погляду у напрямку до здорової сторони. У позі Ромберга відбувається відхилення пацієнта в уражену сторону. Відсутність загальнозгової симптоматики, ознак ураження стовбура та інших осередкових проявів виключає центральний характер патології (внутрішньомозкову пухлину, інсульт, енцефаліт, менінгіт тощо). Дослідження слухового аналізатора за допомогою аудіометрії визначає повну збереження слуху. Відсутність тугоухості свідчить про виборчу поразку вестибулярного аналізатора.
Крім обстеження у невролога або отоневролога, для уточнення діагнозу рекомендована консультація вестибулолога з проведенням вестибулометрії, електроністагмографії та інших досліджень вестибулярного аналізатора. Підтвердити діагноз дозволяє виявлення односторонньої вестибулярної арефлексії або гіпорефлексії при виконанні непрямої відолітометрії (калоричної проби). При негативних результатах останньої проводиться дослідження вестибулярних ВП (викликаних потенціалів), оскільки патологія нижньої гілки нерва не призводить до змін результатів непрямої відолітометрії. У складних випадках МРТ головного мозку дозволяє виключити інтракраніальну патологію і виявити непрямі ознаки нейроніту.
Диференційний діагноз
Під час діагностичного пошуку необхідне диференціювання симптомів нейроніту від проявів гострого лабіринтиту, перилімфатичної фістули, хвороби Меньєра, транзиторної ішемічної атаки, синдрому хребетної артерії, що вперше виник пароксизму вестибулярної мігрені. Відмінністю гострого лабіринтиту є його поява на тлі гострого середнього отиту або системного інфекційного захворювання, наявність у клінічній картині розладів слуху. В анамнезі пацієнтів з перилімфатичною фістулою, як правило, простежується зв'язок з баротравмою, черепно-мозковою травмою, натужуванням або сильним кашлем; діагноз уточнюється за допомогою фістульної проби.
Найбільш складно віддиференціювати вестибулярний нейроніт від вперше виниклого епізоду хвороби Меньєра. На користь останнього свідчить поєднання запаморочення з вушним шумом, тугоухістю і почуттям розпирання всередині вуха. Особливістю мігрені є наявність нехарактерного для нейроніту головного болю. Транзиторна ішемічна атака має тривалість до 24 год з повним зникненням неврологічних, в т. ч. і вестибулярних, симптомів після закінчення цього періоду. Синдром хребетної артерії протікає з повторними епізодами запаморочення меншої тривалості, зазвичай виникає на тлі патології шийного відділу хребта (остеохондрозу, шийного спондилезу, аномалії Кімерлі).
Лікування і прогноз вестибулярного нейроніту
Медикаментозна терапія має симптоматичний характер і спрямована на купірування запаморочення і вестибулярної дисфункції. Основними препаратами виступають вестибулоспресори: дименгідрінат, метоклопрамід, фенотіазіни (фторфеназін, тіетилперазин, тиоридазин, промазин), транквілізатори бензодіазепінового ряду (нозепам, діазепам, гідазепам). Через блювоту зазначені фармпрепарати вводять внутрішньомишково або у вигляді свічок. Тривалість їх застосування диктується тяжкістю запаморочення. Зазвичай вона обмежується 3-ма днями, оскільки дані лікарські засоби гальмують вестибулярну компенсацію.
Клінічні дослідження показали більший відсоток повного вестибулярного відновлення у пацієнтів, які приймали паралельно з основним лікуванням метилпреднізолон в дозі 100 мг перші 3 доби з подальшим зменшенням дозування на 20 мг кожні 3 дні. Застосування противірусних препаратів, зокрема протигерпетичних засобів) не показало істотного підвищення ефективності терапії. Ряд клініцистів пропонує використання бетагістина в якості препарату, що прискорює вестибулярну компенсацію. Однак його прийом не замінює обов'язкове виконання вестибулярної гімнастики.
Вестибулярна гімнастика має на меті якнайшвидше досягнення вестибулярної компенсації. Вона рекомендована з 3-5-х діб хвороби, коли у пацієнта повністю проходить блювота. До цього періоду хворому слід дотримуватися постільного режиму з іммобілізацією голови. Першими вправами вестибулярної гімнастики стають повороти в ліжку і присаджування. Коли пацієнту вдається придушити ністагм шляхом фіксації погляду, вводяться вправи з фіксацією погляду під різними кутами зору, плавні рухи очей, горизонтальні та вертикальні пересування голови при фіксованому погляді. У цей період пацієнту поступово дозволяють стояти і ходити. В якості тренувальних вправ застосовується ходьба з закритими очима за підтримки збоку. На 5-7-ту добу, за умови відсутності ністагму при прямому погляді, вводять вправи для тренування статичної та динамічної рівноваги. На 2-му і 3-му тижні рекомендовані складні вправи, що перевищують звичайні вестибулярні навантаження.
Після перенесеного нейроніту повне відновлення вестибулярної функції відзначається приблизно у 40% перехворілих, неповне - у 30%. У решти пацієнтів зберігається стійка вестибулярна арефлексія. Однак, завдяки своєму односторонньому характеру і розвитку вестибулярної компенсації, вона не викликає жодних дискомфортних відчуттів у повсякденному житті пацієнтів.