Туберкульоз бронхів - це специфічне запальне ураження бронхіальної стінки, викликане M. tuberculosis і зазвичай ускладнююче протягом туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (ВГЛУ) і легенів. Для туберкульозу бронхів типовим є некупований приступоподібний кашель з виділенням мізерної мокротиння, біль у грудній клітці, задишка, кровохарканя. Діагноз виставляється з урахуванням даних рентгено-томографічного дослідження, бронхографії та бронхоскопії, аналізу лабораторного матеріалу на ВК, туберкулінодіагностики. Лікування туберкульозу бронхів здійснюється протитуберкульозними антибіотиками, які можуть вводитися системно і місцево (інгаляційно, інтратрахеобронхіально).
Загальна інформація
Туберкульоз бронхів - клініко-морфологічна форма туберкульозу органів дихання, провідною ознакою якої служить інфільтративне, виразкове або свищове ураження стінок бронхів. Може виникати при первинному туберкульозному процесі або розвиватися вторинно, як ускладнення активного туберкульозу легенів та ВГЛУ. Часто поєднується з туберкульозом трахеї і гортані. Статеві та вікові відмінності в захворюваності на туберкульоз бронхів не виражені, проте відомо, що у вакцинованих дітей бронхи вражаються в 2,4 рази рідше, ніж у нещеплених.
За статистикою, найчастіше (у 13-20% випадків) трахеобронхіальним туберкульозом ускладнюється фіброзно-кавернозний туберкульоз легенів, дещо рідше (у 9-12%) кавернозний та емінований, ще рідше (у 4% -12%) - інфільтративний та осередковий туберкульоз. Все це диктує підвищену настороженість щодо можливого розвитку туберкульозу бронхів у осіб з іншими формами туберкульозу органів дихання.
Туберкульоз бронхів
Причини
Як самостійна форма, туберкульоз бронхів зустрічається рідко. Частіше їм ускладнюється перебіг деструктивних форм туберкульозу легенів, туберкульозного бронхоаденіту та первинного туберкульозного комплексу. Інфікування бронхіального дерева мікобактеріями туберкульозу може відбуватися наступними шляхами:
- контактним - при проростанні грануляцій з уражених лімфовузлів у стінку бронха;
- бронхогенним - при виділенні через бронхи інфікованої мокротиння у хворих з деструктивними формами туберкульозу;
- лімфогенним - при розсіюванні мікобактерій по перибронхіальних лімфатичних шляхах у хворих з туберкульозом ВГЛУ;
- гематогенним - при поширенні мікобактерій по перибронхіальних кровоносних судинах при позалегковому або міліарному туберкульозі.
Патогенез
При перфорації бронха казеозними масами на початковому етапі відзначається інфільтрація слизової оболонки бронхів, на тлі якої утворюються специфічні епітеліоїдні гранулеми. Перфорація може бути настільки мікроскопічною, що навіть не візуалізується при бронхоскопії. Тим не менш, разом з казеозними частинками в просвіт бронха може потрапляти значна кількість МВТ, призводячи до аспірації інфікованого матеріалу і розвитку аспіраційної казеозної пневмонії. Виліковування відбувається з утворенням рубцевої тканини в місці перфорації, що призводить до деформації і стенозу трахеї і бронхів, розвитку пневмосклерозу і порушень легеневої вентиляції.
У разі бронхогенного зараження в першу чергу в процес залучається дренуючі каверну бронхи. При цьому розвивається гіперемія і набряк слизової стінки бронха, набряк підслизового шару; порушується функція мерехтливого епітелію і бронхіальних залоз, в результаті чого в просвіті бронхів накопичується велика кількість слизового секрету. Іноді на тлі інфільтрації бронхів утворюються виразкові дефекти, які заживають з утворенням рубця. При туберкульозі бронхів можуть уражатися сегментарно-субсегментарні гілки або великі бронхи (пайові, проміжні, головні, область біфуркації).
Класифікація
У фтизіопульмонології розрізняють інфільтративну, виразкову і свищеву (фістульозну) патоморфологічні форми туберкульозу бронхів.
- Інфільтративна форма. Ураження стінки бронха простежується на обмеженій протязі; ділянка утовщення і гіперемії має округлу або подовжену форму; в цьому місці хрящовий малюнок бронха не диференціюється, проте просвіт бронха може не змінюватися. Бациловиділення, як правило, не спостерігається.
- Виразкова форма. Частіше вражаються гирла сегментарних і пайових бронхів. При продуктивних запальних реакціях виразкові дефекти обмежені, поверхневі, що мають гладке або покрите грануляціями дно. Якщо запальна реакція має ексудативно-некротичний характер, виразки глибокі, кровоточуючі, з дном, покритим брудно-сірим нальотом. Бактеріовиділення відзначається частіше.
- Свищева форма туберкульозу бронхів формується при прориві лімфовузла в стінку бронха. Лімфобронхіальний свищ має воронкоподібну форму; при натисканні на нього виділяються біловато-жовті казеозні маси. Через свищ з лімфатичних вузлів у бронхи можуть проникати кристали кальцію. Бронхоліти можуть обтурувати дрібні бронхи, сприяючи розвитку ателектазу легенів і в перспективі - бронхогенного цирозу легені.
Симптоми туберкульозу бронхів
У переважній більшості випадків (98%) туберкульоз протікає хронічно, гострий і гострий перебіг спостерігається рідко (2%). Клінічна картина туберкульозу бронхів визначається його формою, локалізацією, наявністю ускладнень, ураження легеневої тканини.
У своєму класичному варіанті трахеобронхіальний туберкульоз протікає з наполегливим кашлем, який не купується після прийому протикашльових препаратів. Кашель приступоподібний, гавкає, турбує хворого вдень і вночі, супроводжується відділенням необільною в'язкою мокротиння слизового характеру, без запаху. При виразковій формі може відзначатися кровохарканя. У разі приєднання стенозу бронхів дихання стає свистячим, розвивається задишка. Іншими характерними ознаками туберкульозу бронхів служать біль і печіння, що локалізуються за грудиною, між лопатками.
Інфільтративна форма туберкульозу бронхів може протікати безсимптомно або зі мізерними клінічними ознаками. Загальноінфекційні симптоми, супутні легеневому туберкульозу (лихоманка, нічна пітливість, втрата ваги) при туберкульозі бронхів виражені помірно або відсутні. З ускладнень трахеобронхіального туберкульозу найчастіше зустрічаються бронхопневмонія, стенози трахеї та бронхів, бронхоектази. При обтурації просвіту бронха бронхолітом клініка може нагадувати бронхіт, чужорідне тіло, пухлину бронха.
Діагностика
Хворі з туберкульозом бронхів на момент постановки діагнозу, як правило, вже перебувають на обліку у фтизіатра. Набагато рідше туберкульоз бронхів виявляється при плановій флюорографії, у тривалий час лихоманних осіб, пацієнтів з наполегливим кашлем і невмотивованим кровохарканням. Цілеспрямоване обстеження здійснюється в умовах протитуберкульозного диспансеру.
- Променеві методи обстеження. Рентгенографія і КТ легенів виявляє деструктивне ураження легенів, деформацію бронхів, ділянки гіповентиляції і ателектазу. Вторинні зміни бронхів (стенози, бронхоектази) виявляються в процесі бронхографії.
- Ендоскопія бронхів. Фібробронхоскопія дозволяє встановити локалізацію і форму процесу: катаральний ендобронхіт, інфільтративне, виразкове, рубцеве ураження слизової, фістулу бронха. Однак навіть відсутність ендоскопічних ознак специфічного ураження не виключає діагнозу туберкульозу бронхів. Підтвердити факт бактеріовиділення дозволяє дослідження мокротиння і лаважної рідини на наявність МБТ.
- Специфічні тести. Результати туберкулінодіагностики найчастіше характеризуються гіперергічною реакцією, однак вона найчастіше відображає активність процесу в легенях. Використовується ІФА-діагностика - визначення в крові лід-інтерферону (квантифероновий тест) або сенсибілізованих Т-лімфоцитів (T-SPOT.TB).
Диференціальну діагностику туберкульозу бронхів проходять з неспецифічним бронхітом і трахеобронхітом, саркоїдозом Бека, чужорідними тілами бронхів, силікотуберкульозом, ендобронхіальною пухлиною, сифілісом бронхів. Для верифікації характеру змін бронхів проводиться бронхоскопія з біопсією і морфологічне дослідження патологічних ділянок.
Лікування туберкульозу бронхів
Виявлення трахеобронхіального туберкульозу вказує на ускладнений перебіг легеневого процесу, тому терапевтичний вплив на організм має бути комплексним і посиленим. У лікувальних курсах використовуються різні комбінації протитуберкульозних засобів (не менше 3-4 найменувань, серед яких стрептоміцин, рифампіцин, фтивазід, етамбутол, ПАСК). Терміни лікування інфільтративного або виразкового туберкульозу бронхів становлять 3-6 місяців; свищової форми - 8-10 місяців. В якості патогенетичної терапії, для зменшення інфільтрації та набряку слизової застосовуються кортикостероїди.
При туберкульозі бронхів, крім системного прийому хіміопрепаратів, використовується місцева терапія: при локалізованому процесі - ендобронхіальне введення хіміопрепаратів, при поширеному ураженні - аерозольна терапія. Методи локального впливу також можуть включати санаційні бронхоскопії з видаленням казеозних мас і промиванням бронхів, діатермокоагуляцію або припалювання грануляцій трихлоруксусною кислотою, лазеротерапію слизової бронхів. При розвитку рубцевого бронхостенозу II і III ступеня ставиться питання про хірургічне лікування: стентуванні, пластиці бронха або резекції легені. У період реабілітації показані санаторно-курортне і кліматичне лікування.
Прогноз
Течія і результат залежать від форми туберкульозу легенів і бронхів. Більш ніж у 80% випадків при правильному лікуванні відзначається клінічне лікування туберкульозу бронхів. Для попередження рецидивів протягом наступних 2-х років навесні і восени проводиться специфічна хіміопрофілактика.
