Косоглазіє
Косоглазіє - постійне або періодичне відхилення зорової осі ока від точки фіксації, що призводить до порушення бінокулярного зору. Косоглазие проявляється зовнішнім дефектом - відхиленням ока/очей до носа або скроні, вгору або вниз. Крім цього у пацієнта з косоглазієм можуть відзначатися двоїння в очах, запаморочення і головні болі, зниження зору, амбліопія. Діагностика косоглазію включає офтальмологічне обстеження (перевірку гостроти зору, біомікроскопію, периметрію, офтальмоскопію, скіаскопію, рефрактометрію, біометричні дослідження ока тощо), неврологічне обстеження. Лікування косоглазія проводиться за допомогою очкової або контактної корекції, апаратних процедур, плеоптичних, ортоптичних і диплоптичних методик, хірургічної корекції.
- Загальна інформація
- Класифікація косоглазію
- За термінами виникнення розрізняють косоокість вроджене (інфантильне - є з народження або розвивається в перші 6 міс.) і придбане (зазвичай розвивається до 3-х років). За ознакою стабільності відхилення очі виділяють періодичне (наступне) і постійне косоглазие.
- З урахуванням залученості очей косоглазіє може бути одностороннім (монолатеральним) і перемежиться (альтерніючим) - в останньому випадку поперемінно косить то одне, то інше око.
- За ступенем вираженості розрізняють косоокість приховане (гетерофорію), компенсоване (виявляється тільки при офтальмологічному обстеженні), субкомпенсоване (виникає тільки при ослабленні контролю) і декомпенсоване (не піддається контролю).
- Залежно від того напрямку, куди відхиляється косяче око, виділяють горизонтальне, вертикальне і змішане косооке. Горизонтальне косооке може бути схожим (езотропія, що конвергує косоокість) - в цьому випадку косяче око відхилене до переносиці; і таким, що розходиться (екзотропія, дивергуюче косоглазие) - косяче око відхилене до скроні. У вертикальному косоглазії також виділяють дві форми зі зміщенням ока кверху (гіпертропія, суправергуюче косоокість) і книзу (гіпотропія, що інфравергує косоокість). У деяких випадках зустрічається циклотропія - торзійна гетеротропія, при якій вертикальний меридіан нахилений у бік скроні (ексциклотропія) або в бік носа (інциклотропія).
- З точки зору причин виникнення виділяють співдружне і паралітичне несподружнє косооке. У 70-80% випадків співдружне косооке буває таким, що сходиться, в 15-20% - розходиться. Торзійні і вертикальні відхилення, як правило, зустрічаються при паралітичному косоглазії.
- Причини косоглазія
- Симптоми косоглазія
- Діагностика косоглазія
- Лікування косоглазія
- Прогноз і профілактика косоглазія
Загальна інформація
У дитячій офтальмології косоглазіє (гетеротропія або страбізм) зустрічається у 1,5-3% дітей, з однаковою частотою у дівчаток і хлопчиків. Як правило, косооке розвивається в 2-3-річному віці, коли формується співдружна робота обох очей; однак, може зустрічатися і вроджене косооке.
Косоглазіє є не тільки косметичним дефектом: це захворювання призводить до порушення роботи практично всіх відділів зорового аналізатора і може супроводжуватися низкою зорових розладів. При косоглазії відхилення положення одного або обох очей від центральної осі призводить до того, що зорові осі не перехрещуються на фіксованому предметі. У цьому випадку в зорових центрах кори головного мозку не відбувається злиття роздільно сприймаються лівим і правим оком монокулярних зображень в єдиний зоровий образ, а виникає подвійне зображення об'єкта. Для захисту від двоїння ЦНС пригнічує сигнали, одержувані від очей, що з плином часу призводить до амбліопії - функціонального зниження зору, при якому косяче око майже або зовсім не задіюється в зоровому процесі. За відсутності лікування косоглазія розвиток амбліопії та зниження зору відбувається приблизно у 50% дітей.
Крім цього, косоокість несприятливо впливає на формування психіки, сприяючи розвитку замкнутості, негативізму, дратівливості, а також накладаючи обмеження на вибір професії та сфери діяльність людини.
Косоглазіє
Класифікація косоглазію
За термінами виникнення розрізняють косоокість вроджене (інфантильне - є з народження або розвивається в перші 6 міс.) і придбане (зазвичай розвивається до 3-х років). За ознакою стабільності відхилення очі виділяють періодичне (наступне) і постійне косоглазие.
З урахуванням залученості очей косоглазіє може бути одностороннім (монолатеральним) і перемежиться (альтерніючим) - в останньому випадку поперемінно косить то одне, то інше око.
За ступенем вираженості розрізняють косоокість приховане (гетерофорію), компенсоване (виявляється тільки при офтальмологічному обстеженні), субкомпенсоване (виникає тільки при ослабленні контролю) і декомпенсоване (не піддається контролю).
Залежно від того напрямку, куди відхиляється косяче око, виділяють горизонтальне, вертикальне і змішане косооке. Горизонтальне косооке може бути схожим (езотропія, що конвергує косоокість) - в цьому випадку косяче око відхилене до переносиці; і таким, що розходиться (екзотропія, дивергуюче косоглазие) - косяче око відхилене до скроні. У вертикальному косоглазії також виділяють дві форми зі зміщенням ока кверху (гіпертропія, суправергуюче косоокість) і книзу (гіпотропія, що інфравергує косоокість). У деяких випадках зустрічається циклотропія - торзійна гетеротропія, при якій вертикальний меридіан нахилений у бік скроні (ексциклотропія) або в бік носа (інциклотропія).
З точки зору причин виникнення виділяють співдружне і паралітичне несподружнє косооке. У 70-80% випадків співдружне косооке буває таким, що сходиться, в 15-20% - розходиться. Торзійні і вертикальні відхилення, як правило, зустрічаються при паралітичному косоглазії.
При співдружному косоглазії руху очних яблук у різних напрямках збережені в повному обсязі, відсутня диплопія, є порушення бінокулярного зору. Співдружне косооке може бути акомодаційним, частково-акомодаційним, неаккомодаційним.
Акомодаційна співдружна косоокість частіше розвивається у віці 2,5-3 років у зв'язку з наявністю високих і середніх ступенів далекозорості, короткозорості, астигматизму. У цьому випадку застосування коригуючих окулярів або контактних лінз, а також апаратного лікування сприятиме відновленню симетричного положення очей.
Ознаки частково-акомодаційного та неаккомодаційного косоглазія з'являються у дітей 1-го і 2-го року життя. При даних формах співдружного косоглазія аномалія рефракції є далеко не єдиною причиною гетеротропії, тому для відновлення положення очних яблук потрібне проведення хірургічного лікування.
Розвиток паралітичного косоглазію пов'язаний з пошкодженням або паралічем очодвигунів внаслідок патологічних процесів в самих м'язах, нервах або головному мозку. При паралітичному косоглазії обмежена рухливість відхиленого ока в бік ураженого м'яза, виникає диплопія і порушення бінокулярного зору.
Причини косоглазія
Виникнення вродженого (інфантильного) косоглазія може бути пов'язане з сімейним анамнезом гетеротропії - наявністю косоглазія у близьких родичів; генетичними порушеннями (синдромом Крузона, синдромом Дауна); тератогенним впливом на плід деяких лікарських препаратів, наркотичних речовин, алкоголю; передчасними пологами та народженням дитини з низькою масою тіла; дитячим церебральним паралічем, гідроцефалією, вродженими дефектами очей (вродженою катарактою).
Розвиток набутого косоглазія може відбуватися гостро або поступово. Причинами вторинного співдружного косоглазія у дітей служать аметропії (астигматизм, дальнозоркість, короткозорість); при цьому при міопії частіше розвивається розходиться, а при гіперметропії - сходиться косоглазіє. Провокувати розвиток косоглазія можуть стреси, високі зорові навантаження, дитячі інфекції (кір, скарлатина, дифтерія, грип) і загальні захворювання (ювенільний ревматоїдний артрит), що протікають з високою лихоманкою.
У старшому віці, в т. ч. у дорослих, придбане косооке може розвиватися на тлі катаракти, лейкоми (бельма), атрофії зорового нерва, відшарування сітківки, дегенерації макули, що призводять до різкого зниження зору одного або обох очей. До факторів ризику паралітичного косоглазія відносять пухлини (ретинобластому), черепно-мозкові травми, пара складності черепно-мозкових не надрвів (окодухового, блокового, що відводить), нейроінфекції (менінгіти, енцефаліти), інсульти, переломи стінки і д
Симптоми косоглазія
Об'єктивним симптомом будь-якого виду косоглазія служить асиметричне положення райдужки і зіниці по відношенню до очної щілини.
При паралітичному косоглазії рухливість відхиленого ока в бік паралізованого м'яза обмежена або відсутня. Відзначається диплопія і запаморочення, які зникають при закритті одного ока, неможливість правильно оцінити місце розташування предмета. При паралітичному косоглазії кут первинного відхилення (косячого ока) менше, ніж кут вторинного відхилення (здорового ока), тобто при спробі фіксації точки косячим оком, здорове око відхиляється на набагато більший кут.
Пацієнт з паралітичним косоглазієм вимушено повертає або нахиляє голову в бік з тим, щоб компенсувати порушення зору. Цей адаптаційний механізм сприяє пасивному перекладу зображення об'єкта на центральну ямку сітківки, позбавляючи тим самим від двоїння і забезпечуючи не цілком досконалий бінокулярний зір. Вимушений нахил і поворот голови при паралітичному косоглазії слід відрізняти від такого при кривошеї, отиті.
У разі ураження глазодвигательного нерва відзначається птоз століття, розширення зіниці, відхилення ока зовні і книзу, виникає часткова офтальмоплегія і параліч акомодації.
На відміну від паралітичного косоглазія, при співдружній гетеротропії, диплопія, як правило, відсутня. Обсяг руху косячого і фіксуючого очей приблизно однаковий і необмежений, кути первинного і вторинного відхилення рівні, функції очодвигунів не порушені. При фіксації погляду на предметі один або поперемінно обидва очі відхиляються в який-небудь бік (до скроні, носа, вгору, вниз).
Співдружне косоглазіє може бути горизонтальним (таким, що сходиться або розходиться), вертикальним (суправергуючим або інфравергуючим), торзійним (циклотропія), комбінованим; монолатеральним або альтерніючим.
Монолатеральне косооке призводить до того, що зорова функція відхиленого ока постійно придушується центральним відділом зорового аналізатора, що супроводжується зниженням гостроти зору цього ока і розвитком дисбінокулярної амбліопії різного ступеня. При альтерніруючому косоглазії амбліопія, як правило, не розвивається або буває виражена незначно.
Діагностика косоглазія
При косоглазії необхідне комплексне офтальмологічне обстеження з проведенням тестів, біометричних досліджень, оглядом структур ока, дослідженням рефракції.
При зборі анамнезу уточнюють терміни виникнення косоглазія і його зв'язок з перенесеними травмами і захворюваннями. Під час зовнішнього огляду звертають увагу на вимушене положення голови (при паралітичному косоглазії), оцінюють симетрію обличчя та очних щілин, положення очних яблук (енофтальм, екзофтальм).
Потім проводиться перевірка гостроти зору без корекції і з пробними лінзами. Для визначення оптимальної корекції за допомогою скіаскопії та комп'ютерної рефрактометрії досліджується клінічна рефракція. Якщо на тлі циклоплегії косоокість зникає або зменшується, це вказує на акомодаційний характер патології. Передні відділи ока, прозорі середовища та очне дно досліджуються за допомогою біомікроскопії, офтальмоскопії.
Для дослідження бінокулярного зору проводиться проба з прикриванням ока: косяче око при цьому відхиляється в бік; за допомогою апарату синоптофора оцінюється фузійна здатність (здатність до злиття зображень). Проводиться вимірювання кута косоглазія (величини відхилення косячого ока), дослідження конвергенції, визначення обсягу акомодації.
При виявленні паралітичного косоглазія показана консультація невролога і додаткове неврологічне обстеження (електроміографія, електронейрографія, викликані потенціали, ЕЕГ та ін.).
Лікування косоглазія
При співдружному косоглазії головною метою лікування служить відновлення бінокулярного зору, при якому усувається асиметрія положення очей і нормалізуються зорові функції. Заходи можуть включати оптичну корекцію, плеоптико-ортоптичне лікування, хірургічну корекцію косоглазію, пров - і післяопераційне ортоптодиплоптичне лікування.
В ході оптичної корекції косоглазія переслідується мета відновлення гостроти зору, а також нормалізації співвідношення акомодації та конвергенції. З цією метою проводиться відбір окулярів або контактних лінз. При акомодаційному косоглазії цього буває достатньо для усунення гетеротропії і відновлення бінокулярного зору. Між тим, очкова або контактна корекція аметропії необхідна при будь-якій формі косоглазія.
Плеоптичне лікування показано при амбліопії для посилення зорового навантаження на косяче око. З цією метою може призначатися окклюзія (вимикання з процесу зору) фіксуючого ока, використовуватися пеналізація, призначатися апаратна стимуляція амбліопічного ока (Амбліокор, Амбліопанорама, програмно-комп'ютерне лікування, тренування акомодації, електроокулостимуляція, лазерстимуляція, магнітостимуляція Ортоптичний етап лікування косоглазія спрямований на відновлення узгодженої бінокулярної діяльності обох очей. З цією метою використовуються синоптичні апарати (Синоптофор), комп'ютерні програми.
На заключному етапі лікування косоглазія проводиться диплоптичне лікування, спрямоване вироблення бінокулярного зору в природних умовах (тренування з лінзами Баголіні, призмами); призначається гімнастика для поліпшення рухливості очей, тренування на конвергенцтренері.
Хірургічне лікування косоглазія може робитися, якщо ефект від консервативної терапії відсутній протягом 1-1,5 років. Оперативну корекцію косоглазія оптимально проводити у віці 3-5 років. В офтальмології хірургічне зменшення або усунення кута косоглазія часто проводиться поетапно. Для коригування косоглазія застосовуються операції двох типів: ослаблюючі і підсилюють функцію тотожних м'язів. Ослаблення м'язової регуляції досягається за допомогою пересадки (рецесії) м'яза або перетину сухожилля; посилення дії м'яза домагаються шляхом її резекції (укорочення).
До і після операції з корекції косоглазія показано ортоптичне і диплоптичне лікування для ліквідації залишкової девіації. Успішність хірургічної корекції косоглазія становить 80-90%. Ускладненнями хірургічного втручання можуть бути гіперкорек ція і недостатня корекція косогла зія; в рідкісних випадках - інфек прірви, кровотеча, втрата зору.
Критеріями вилікування косоглазія служать симетричність положення очей, стійкість бінокулярного зору, висока гострота зору.
Прогноз і профілактика косоглазія
Лікування косоглазія необхідно починати, як можна раніше, щоб до початку шкільного навчання дитина була достатньою мірою реабілітована щодо зорових функцій. Практично у всіх випадках при косоглазії потрібне наполегливе, послідовне і тривале комплексне лікування. Пізно розпочата і неадекватна корекція косоглазія може призвести до незворотного зниження зору.
Найбільш успішно піддається корекції співдружне акомодаційне косоглазие; при пізно виявленому паралітичному косоглазії прогноз відновлення повноцінної зорової функції несприятливий.
Профілактика косоглазія потребує регулярних оглядів дітей офтальмологом, своєчасної оптичної корекції аметропій, дотримання вимог гігієни зору, дозованості зорових навантажень. Необхідне раннє виявлення та лікування будь-яких захворювань очей, інфекцій, профілактика травм черепа. У процесі вагітності слід уникати несприятливих впливів на плід.