Гіпофізарний нанизм - ендокринне захворювання, в основі якого лежить порушення синтезу гормону росту (соматотропіну) в передній частці гіпофізу, що призводить до затримки зростання скелета, внутрішніх органів і фізичного недорозвитку. Гіпофізарний нанизм характеризується аномальною низькорослістю: зріст чоловіків нижче 130 см, зріст жінок нижче 120 см; відзначається відставання в розвитку кістково-м'язової системи, гіпогонадізм, зменшення розмірів внутрішніх органів, гіпотензія, брадикардія та ін. Діагностика гіпофізарного нанизму передбачає визначення базальної концентрації СТГ у сироватці крові, проведення фармакологічних проб, рентгенографії черепа, кистей рук і лучезапястних суглобів. Лікування гіпофізарного нанізму включає замісну терапію соматотропіном, анаболічними стероїдами, тиреоїдними препаратами, статевими гормонами.
Загальна інформація
Гіпофізарний нанизм - клінічний синдром, обумовлений абсолютною або відносною соматотропною недостатністю гіпофізу (недоліком секреції соматотропного гормону або порушенням тканинної чутливості до нього). Гіпофізарний нанизм зустрічається в популяції з частотою 1:15 000 -1:20 000, дещо частіше серед чоловіків. Поняттям нанизм (мікросомія, наносомія, карликовість) в широкому сенсі позначають ряд патологічних станів, що виражаються у відставанні зростання і фізичного розвитку порівняно з середньою віковою, статевою, популяційною і расовою нормою. Нанізм може бути самостійним генетичним захворюванням або виступати симптомом ряду ендокринних і неендокринних захворювань.
Гіпофізарний нанизм
Причини
Соматотропна недостатність, що лежить в основі гіпофізарного нанізму, може бути обумовлена трьома групами причин: вродженим дефіцитом соматотропного гормону (СТГ), набутим гіпосоматотропним станом і периферичною резистентністю тканин до впливу СТГ.
1. Вроджена недостатність соматотропіну може бути пов'язана з генетичними дефектами (мутацією гена гормону росту, мутацією гена рецептора до соматоліберину та ін.) або аномаліями розвитку гіпоталамо-гіпофізарної системи (аненцефалією, вродженою аплазією, гіпоплазією або ектопією гіпофізу)
2. Придбаний гіпофізарний нанизм розвивається при:
- Пухлинах гіпоталамо-гіпофізарної області (краніофарингіомі, гамартомі, нейрофібромі, герміномі, аденомі гіпофізу) або інших відділів головного мозку (наприклад, гліомі зорового перехрестя).
- Травмах мозку. У деяких випадках до гіпофізарного нанизму можуть призводити черепно-мозкові травми, родові травми, пошкодження ніжки гіпофізу при хірургічних втручаннях,
- Інших церебральних захворюваннях: нейроінфекціях (вірусні, бактеріальні енцефаліти та менінгіти), аутоімунному гіпофізиті, гідроцефалії, аневризмах судин гіпофізу тощо.
- Токсичним ураженням гіпофізу. Гіпофізарний нанизм може бути пов'язаний з токсичними наслідками хіміотерапії або опромінення (при лейкемії, ретинобластомі, пересадці кісткового мозку тощо).
3. Гіпофізарний нанизм внаслідок нечутливості тканин-мішеней до гормону зростання може розвиватися при дефіциті СТГ-рецепторів, відсутності біологічної активності соматотропного гормону, резистентності до інсуліноподібного фактору зростання 1.
Поряд з ізольованою недостатністю СТГ, при гіпофізарному нанизмі може відзначатися зниження синтезу інших гормонів гіпофізу: гонадотропінів, ТТГ, АКТГ, що супроводжується недостатністю функції відповідних периферичних ендокринних залоз (статевих, щитовидної, надниркових), що також впливає на зростання і фізичний розвиток. У цьому випадку в ендокринології говорять про пангіпопитуітарну форму карликовості.
Класифікація
Розрізняють нанизм з пропорційною і непропорційною статурою. До групи захворювань з пропорційною статурою відносять:
- гіпофізарний нанизм
- мікседематозний (тиреогенний) нанизм
- надниковий нанизм при адреногенітальному синдромі (вродженій гіперплазії надниркових)
- нанизм, пов'язаний з ураженням вилочкової залози
- інфантильний нанизм, що розвивається під впливом екзогенних факторів (аліментарної недостатності або інтоксикації)
- нанизм, пов'язаний з передчасним статевим дозріванням і раннім закриттям зон зростання.
Нанізм з непропорційною статурою представлений наступними формами:
- рахітичною
- хондродистрофічний
- карликовістю при недосконалому остеогенезі (вродженій ламкості кісток).
Від випадків нанизму слід відрізняти сімейні (конституційні) форми низькорослості, які розглядаються як варіант індивідуального фізичного розвитку і не є патологією.
Симптоми гіпофізарного нанизму
Діти народжуються з нормальними ваго-ростовими показниками. Затримка зростання при вродженому гіпофізарному нанизмі зазвичай стає помітна до віку 2-3 років і надалі наростає. Швидкість росту у дітей з гіпофізарним нанизмом становить 1,5-2 см на рік (при нормі - 7-8 см). У дорослих чоловіків зріст не перевищує 130 см, у жінок - 120 см. Статура пропорційна, проте можуть зберігатися пропорції, властиві дитячому віку.
Шкірні покриви у пацієнтів з гіпофізарним нанизмом бліді, сухі, зморщинисті, з жовтуватим або мармуровим відтінком, що обумовлено тиреоїдною недостатністю. Волосся на голові часто тонке, сухе, ламке. Недорозвинення кісток лицьового черепа обумовлює наявність дрібних рис обличчя («лялькове обличчя»), западіння переносиці.
Розподіл підшкірно-жирової клітковини може бути різним - від слабкого розвитку до надлишкового відкладення жиру за «кушингоїдним» типом (на грудях, животі, стегнах). Відзначається затримка окостеніння скелета, слабкий розвиток м'язової системи, порушення зміни зубів. Через недорозвиток гортані у дорослих з гіпофізарним нанізмом зберігається високий дитячий тембр голосу. Відповідно до низького зростання і маси тіла відзначається зменшення розмірів внутрішніх органів (спланхномікрія). Нерідко при гіпофізарному нанизмі виявляється брадикардія і артеріальна гіпотензія.
Порушення гонадотропної функції гіпофізу призводить до затримки і неповноцінності статевого розвитку (гіпогонадизму). У юнаків з гіпофізарним нанизмом спостерігається відсутність оволосіння за чоловічим типом, гіпоплазія яєчок, крипторхізм, мікропеніс; у дівчат - аменорея, мікромастія, гіпоплазія матки і яєчників.
Інтелектуальний розвиток при гіпофізарному нанизмі, як правило, збережено. Можуть відзначатися такі психологічні особливості, як негативізм, замкненість, зниження самооцінки, інфантильна поведінка. За наявності додаткових скарг на головний біль, блювоту, порушення зору слід запідозрити внутрішньочерепну патологію. При пангипопитуитарном нанизме определяются признаки вторичного гипокортицизма и гипотиреоза.
Діагностика
Критеріями діагностики гіпофізарного нанизму служать дані анамнезу, об'єктивного обстеження, лабораторних та інструментальних досліджень. У пацієнтів визначаються абсолютні розміри тіла, а також показник дефіциту зростання - різниця між фактичним зростанням хворого і середніми нормативними статевозрастними показниками в популяції. При гіпофізарному нанизмі дефіцит зростання становить більш ніж 2-3 квадратичних відхилення.
Основна роль при діагностиці гіпофізарного нанизму належить визначенню базального рівня СТГ в сироватці крові, циркадного ритму секреції і резервів на тлі стимуляції. У пацієнтів з гіпофізарним нанизмом вихідний рівень СТГ значно знижений, при проведенні стимулюючих тестів з інсуліном, тиреолиберином, аргініном та ін підвищується незначно.
Рентгенографія турецького сідла виявляє його дитячу форму («стоячий овал») і широку (т. зв. ювенільну) спинку. При збільшенні розмірів турецького сідла і наявності ділянок обходження, в першу чергу, слід думати про пухлину. Рентгенографія променевих суглобів і пензлів дозволяє визначити рентгенологічний («кістковий») вік. При гіпофізарному нанизмі відзначається значне уповільнення процесів окостеніння скелета.
Для з'ясування форми нанизму необхідно дослідження інсуліноподібного фактора зростання (соматомедіна-С), ТТГ, ЛГ, ФСГ, T3, T4, кортизолу в плазмі і сечі, антитіл до тиреоглобуліну, мікросомальної фракції тироцитів та ін. Для виключення пухлинного ураження проводиться КТ (МРТ) головного мозку.
При гіпофізарному нанизмі пацієнт повинен бути проконсультований ендокринологом, гінекологом (жінки), андрологом (чоловіки), неврологом або нейрохірургом, офтальмологом, генетиком.
Лікування гіпофізарного нанизму
У дітей молодшого віку для виключення діагностичних помилок протягом 6-12 міс. витримують період спостереження, під час якого особлива увага приділяється повноцінному харчуванню, загальноукріплюючій терапії, прийому вітамінів (А і D) і мінералів (фосфору, кальцію). Відсутність динаміки зростання і фізичного розвитку є підставою для переходу до гормонотерапії.
Основу патогенетичного лікування гіпофізарного нанізму становить замісна терапія препаратами гормону росту, яка проводиться переривчастими курсами (по 2-3 міс. з такими ж інтервалами). Соматотропін людини призначається пацієнтам з доведеною ендогенною недостатністю гормону і диференціюванням скелета, що не перевищує вікових показників 13-14 років. Лікування за допомогою СТГ проводиться до закриття зон зростання або до досягнення прийнятних ростових параметрів.
У терапії гіпофізарного нанизму застосовуються анаболічні стероїди (метандієнон, нандролон), що роблять стимулюючу дію на рівень ендогенного СТГ, синтез білків і зростання. Лікування стероїдними гормонами триває кілька років з періодичною заміною препаратів. Лікування анаболічними засобами доцільно починати з 5-7 років. Для стимуляції функції статевих залоз у віці старше 16 років юнакам призначається хоріонічний гонадотропін і малі дози андрогенів, дівчатам - малі дози естрогенів.
Надалі, після закриття зон росту, пацієнтів з гіпофізарним нанизмом переводять на постійний прийом статевих гормонів відповідно статевою приналежністю. При цьому жінкам показано прийом комбінованих естрогестагенних препаратів, чоловікам - андрогенів пролонгованої дії.
При гіпотиреозі призначається L-тіроксин, тиреоїдин; при недостатності соматоліберину - його синтетичні аналоги; при гіпофункції кори надниркових - глюкокортикостероїди. При органічній патології ЦНС може знадобитися протизапальна, розсмоктуюча, дегідратаційна терапія. У разі виявлення пухлин гіпофіза показано їх хірургічне видалення, іноді - проведення променевої терапії.
Прогноз і профілактика
При гіпофізарному нанизмі, обумовленому генетичними причинами, прогноз хороший. Своєчасна і раціональна ЗГТ дозволяє пацієнтам бути достатньою мірою фізично розвиненими, соціально активними і працездатними. При виборі професії не рекомендується робота, що передбачає підвищені фізичні та нервово-психічні навантаження. При відсутності необхідного лікування у пацієнтів залишається малий ріст і фізичне недорозвиток. У разі органічних уражень мозку прогноз визначається основним захворюванням і динамікою його розвитку.
Пацієнти з гіпофізарним нанизмом перебувають на довічному диспансерному обліку в ендокринолога і повинні відвідувати його кожні 2-3 місяці. Профілактика гіпофізарного нанизму полягає в попередженні інфекцій, фізичних і психічних травм у вагітних; недопущенні родових травм, нейроінфекцій, ЧМТ, інтоксикацій у дітей.
