Жіночий псевдогермафродитизм
Жіночий псевдогермафродитизм - вроджена аномалія репродуктивної системи, при якій статеві залози формуються за жіночим типом, а зовнішні ознаки меншою або більшою мірою - за чоловічою. Жіночий псевдогермафродитизм характеризується будовою зовнішніх геніталій гетеросексуального типу, затримкою жіночого статевого дозрівання, вірилізацією. Діагностується в ході огляду статевих органів, цитогенетичних і гормональних досліджень, УЗД. Лікування жіночого псевдогермафродитизму включає стероїдну ЗГТ, реконструктивну інтимну пластику.
Загальна інформація
Стать людини диференціюється за статевими хромосомами і статевим хроматином, статевими залозами, зовнішніми геніталіями, вторинними статевими ознаками і формою поведінки. Поєднання у людини ознак обох статей говорить про гермафродитизм; у разі псевдогермафродитизму («псевдо» - помилковий) - гетеросексуальність стосується тільки зовнішніх статевих органів. Стать при цьому визначається структурою і функцією статевих залоз (яєчки - чоловічий, яєчники - жіночий), причому випадки жіночого псевдогермафродитизму зустрічаються багаторазово рідше, ніж чоловічого.
Пацієнти з жіночим псевдогермафродитизмом мають жіночий набір хромосом (46ХХ), вологаїще, яєчники, матку, маточні труби; однак, зовнішні геніталії - проміжного типу і більш властиві чоловічому організму вторинні статеві ознаки (статура, волосяний покрив, тембр голосу). Порушення розвитку зовнішніх статевих органів при жіночому псевдогермафродитизмі можуть поєднуватися з аномаліями сечовипускального каналу і прямої кишки.
Встановлення статевої приналежності при жіночому псевдогермафродитизмі буває важко через невизначеність проявів захворювання. Рання диференційна діагностика жіночого псевдогермафродитизму важлива для правильного визначення статі, ефективності подальшого лікування, психосоціальної адаптації дитини.
Жіночий псевдогермафродитизм
Причини жіночого псевдогермафродитизму
На ранніх етапах розвитку ембріон має індиферентні зачатки статевих залоз, чоловічих і жіночих статевих протоків. Тільки на 8-10 тижні ембріогенезу під дією генетичних і епігенетичних факторів відбувається статеве диференціювання репродуктивної системи, при спотворенні якої може розвинутися жіночий псевдогермафродитизм.
Причинами жіночого псевдогермафродитизму є генетичні аномалії або дія на ембріон ушкоджувальних факторів (ендокринні захворювання матері, прийом матір'ю андрогенів, синтетичних прогестеронів у I триместрі вагітності, алкогольні, наркотичні, хімічні інтоксикації, радіація). Генетичні аномалії, що призводять до розвитку жіночого псевдогермафродитизму, проявляються адреногенітальним синдромом, що порушує процес дозрівання репродуктивної системи.
Найбільш часто при жіночому псевдогермафродитизмі виявляється нестача ферменту 21-гідроксилази, необхідного для вироблення найважливіших гормонів надниркових - альдостерону і кортизолу. Їх дефіцит в період ембріогенезу призводить до компенсаторного підвищення секреції АКТГ, розвитку гіперплазії кори надниркових і посилення синтезу чоловічих статевих гормонів - андрогенів, що викликають вірилізацію у дівчаток. Важкі форми адреногенітального синдрому при жіночому псевдогермафродитизмі можуть призвести до розвитку гострої недостатності надниркових і смерті.
Рідше спостерігається жіночий псевдогермафродитизм вненадпочечникового генезу: при прийомі вагітної андрогенів та прогестинів з побічним андрогенним ефектом; при наявності у матері андрогенсекретуючої пухлини - адренобластоми або лютеоми.
Симптоми жіночого псевдогермафродитизму
Спотворення диференціювання геніталій при жіночому псевдогермафродитизмі призводить до народження дитини з невизначеною статевою приналежністю і до помилок при ідентифікації статі новонародженого. У більшості дівчаток жіночий псевдогермафродитизм проявляється відразу ж гетеросексуальною будовою зовнішніх геніталій, аналогічною при гіпоспадії і двосторонньому крипторхізмі. Для жіночого псевдогермафродитизму типові гіпертрофія клітора (збільшення і схожість з статевим членом); закриття вагінального отвору, зрощення великих статевих доль (від часткового до повного - у вигляді мошонки); ознаки вірилізації уретри різної вираженості (зміщення зовнішнього отвору уретри до клітора, урогенітальний синус).
На наявність адреногенітального синдрому і жіночий псевдогермафродитизм може вказувати появу симптомів гіпертензії або дегідратації в період новонародженості. Без лікування жіночого псевдогермафродитизму вже протягом перших років життя у хворих дівчаток спостерігається прогресування вірилізації, швидке соматичне дозрівання з передчасним зарощенням епіфізарних щілин і розвитком низькорослості. У пубертатний період відбувається затримка статевого розвитку за жіночим типом, відсутність менструального циклу, зниження тембру голосу, поява акне, надлишкового зростання волосся (гірсутизм), збільшення м'язової маси.
Діагностика жіночого псевдогермафродитизму
При виявленні у новонародженого аномалії статевих органів з метою підтвердження або виключення діагнозу жіночого псевдогермафродитизму, якомога раніше має бути проведено загальний огляд дитини дитячим ендокринологом, гінекологом та урологом. Під час огляду оцінюють статеві органи - їх розмір, положення, структуру та ступінь розвитку; розташування отвору уретри; наявність видимого отвору вологаїща, пальпованих яєчок; ступінь злиття лабіоскротальних складок. При діагностиці жіночого псевдогермафродитизму важливо не пропустити ознаки вродженої гіперплазії надниркових (наявність ареолярної або генітальної гіперпігментації, артеріальної гіпертензії або дегідратації).
До закінчення діагностичних заходів присвоєння статі та імені дитині відкладають, оскільки помилкове зарахування дівчаток з жіночим псевдогермафродитизмом до чоловічої статі може мати дуже важкі наслідки. Для виявлення жіночого псевдогермафродитизму проводять ретельне вивчення сімейного анамнезу і течії вагітності, лабораторну та інструментальну діагностику (повторно - до 2-річного віку). При підозрі на жіночий псевдогермафродитизм виконують цитогенетичне дослідження (визначення каріотипу лейкоцитів), визначення рівня електролітів, гормонів гіпофізу, надниркових і статевих залоз (ЛГ, ФСГ, 17-кетостероїдів, 17-гідроксипрогестерону, тестостерону) в
Інструментальні методи - УЗД малого тазу і рентгенконтрастне дослідження внутрішніх статевих органів гінекологія використовує для візуалізації вологолища, шийки і тіла матки. Гістологічне дослідження тканини статевих залоз при діагностиці жіночого псевдогермафродитизму можливо тільки попутно в процесі ревізії органів малого тазу при будь-якій операції. При підтвердженні діагнозу жіночого псевдогермафродитизму вірилізованим дівчаткам присвоюють жіночу стать згідно хромосомної і гонадної статі.
Лікування жіночого псевдогермафродитизму
При діагностиці жіночого псевдогермафродитизму з адреногенітальним синдромом з першого дня потрібно стежити за водно-електролітним балансом, щоб запобігти можливому розвитку кризу втрати солі. У лікуванні жіночого псевдогермафродитизму якомога раніше призначають замісну гормональну терапію глюкокортикоїдами і мінералокортикоїдами. Прийом стероїдних гормонів протягом усього життя пацієнтки з жіночим псевдогермафродитизмом попереджає подальшу вірилізацію і сприяє правильному розвитку жіночого організму.
Дитині з жіночим псевдогермафродитизмом виконують інтимну пластику - реконструктивні операції з відновлення нормального вигляду статевих органів: у віці до 2 років - редукційну клиторопластику, в препубертат - вагінопластику. Важлива складова лікування жіночого псевдогермафродитизму - це психологічна допомога дитині та її батькам. Іноді при жіночому псевдогермафродитизмі, починаючи з пубертатного періоду, необхідний додатковий прийом жіночих статевих гормонів.
Адекватне лікування жіночого псевдогермафродитизму сприяє своєчасному становленню менструальної функції та розвитку вторинних статевих ознак за жіночим типом. Надалі дівчатка, народжені з діагнозом жіночий псевдогермафродитизм, які мають нормальні яєчники, матку і маточні труби, здатні до нормальної статевої функції і вагітності.
Прогноз при жіночому псевдогермафродитизмі
Прогноз при жіночому псевдогермафродитизмі залежить від ступеня вираженості захворювання, своєчасності та адекватності лікування. Відсутність лікування жіночого псевдогермафродитизму призводить до прогресування вірилізації, виключення можливості адекватного статевого дозрівання за жіночим типом, протікання нормальної менструальної функції та дітонародження. Вираженість симптоматики жіночого псевдогермафродитизму, особливо в період пубертату, може сильно травмувати психіку дитині.
При рано зробленому і правильно проведеному лікуванні жіночого псевдогермафродитизму, косметичному відновленні зовнішніх геніталій вірилізовані дівчатка можуть мати повноцінні репродуктивні можливості. В іншому випадку жінки з псевдогермафродитизмом можуть вдатися до допоміжних репродуктивних технологій: стимуляції суперовуляції, штучного запліднення за методикою ІМСІ або ІКСІ, ЕКО з донорською яйцеклітиною або донорським ембріоном, ЕКО за програмою сурогатного материнства.