Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (Туберкульозний бронхоаденіт)
Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів - це первинне ураження туберкульозною інфекцією лімфовузлів внутрішньогрудної локалізації, що протікає без утворення первинного інфільтрату в легенях і розвитку лімфангіту. Захворювання проявляється слабкістю, лихоманкою, зниженням апетиту і ваги, пітливістю, параспецифічними реакціями, іноді кашлем і асфіксією. Діагноз встановлюють за даними огляду, рентгенографії та КТ грудної клітини, туберкулінових проб, біопсії лімфовузлів. Лікування туберкульозу ВГЛУ тривале; включає комбінацію туберкулостатичних препаратів, імуномодулятори, дієту, плазмаферез, лімфаденектомію.
Загальна інформація
Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (туберкульозний бронхоаденіт) - специфічне запалення лімфовузлів зони середостіння і коріння легенів, обумовлене мікобактеріями туберкульозу. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (ВГЛУ) - основний клінічний різновид первинного туберкульозу у дітей, підлітків та молодих осіб у віці 18-24 років (до 80-90% випадків).
У зв'язку з масовою БЦЖ-вакцинацією і хіміопрофілактикою в даний час частіше виникає самостійно; рідше - як інволютивна форма первинного туберкульозного комплексу (при легеневому ураженні). Для туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів характерна хронічна течія з довгим збереженням активності специфічного процесу в тканині вузла і повільним регресом. Більшість ускладнень (до 70%) спостерігається у віці до 3-х років.
Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів
Причини
Туберкульоз (у т. ч., внутрішньогрудних лімфатичних вузлів) викликають бактерії роду Mycobacterium, найчастіше M.tuberculosis і M.bovis. Бронхоаденіт розвивається при первинному гематогенному або лімфогенному проникненні мікобактерій туберкульозу в лімфовузли середостіння і коріння легенів. Рідше він може бути підсумком ендогенної реактивації раніше наявної туберкульозної інфекції в групі внутрішньогрудних лімфовузлів.
Інфікування відбувається зазвичай повітряно-крапельним шляхом від хворого-бациловиділювача, рідко - харчовим, побутовим і трансплацентарним шляхом. До групи ризику з виникнення туберкульозного бронхоаденіту входять:
- нещеплені і неправильно вакциновані діти і дорослі
- особи з імунодефіцитом, (у т. ч., ВІЛ-інфіковані)
- курячі
- які мають хронічну патологію, погані побутові умови
- відчувають надмірні навантаження, дефіцит харчування.
Патогенез
Туберкульозом може вражатися одна або кілька груп внутрішньогрудних лімфатичних вузлів - паратрахеальних, трахеобронхіальних, біфуркаційних, бронхопульмональних. Внутрішньогрудні лімфовузли, як основна структура імунної системи легенів, активно реагують на первинне тубінфікування. При цьому відзначається гіперплазія лімфоїдної тканини зі збільшенням обсягу вузла і розвиток специфічного запалення з поступовим формуванням осередків некрозу (казеозу). У майбутньому вогнища можуть ущільнюватися і заміщатися звісткою у вигляді петрифікатів, а капсула гіалінізуватися або розплавлятися з проривом і поширенням інфекції в навколишні тканини.
Класифікація
Туберкульозний бронхоаденіт частіше буває одностороннім, рідше двостороннім (при важкому несприятливому перебігу). Виходячи з клініко-морфологічної картини, у фтизіопульмонології виділяють інфільтративну (гіперпластичну), пухлинну (казеозну) і малу форми туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
- Пухлинна форма - важкий різновид бронхоаденіту, часто виявляється у маленьких дітей при масивному тубінфікуванні і проявляється істотним збільшенням лімфовузлів (до 5 см в діаметрі) внаслідок розростання і казеозу лімфоїдної тканини всередині капсули. Уражені вузли можуть споюватися, утворюючи конгломерати.
- Інфільтративна форма. На тлі незначного збільшення лімфовузлів переважає перинодулярне запалення за межами капсули з інфільтрацією прикореневих відділів легенів.
- Мала форма туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів зустрічається частіше, ніж раніше, і проявляється трохи помітним збільшенням (до 0,5-1,5 см) одного-двох лімфовузлів.
Симптоми туберкульозу ВГЛУ
Клініка туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів опосередкована характером, топографією, обсягом специфічного ураження і ступенем залучення навколишніх структур. Захворювання характеризується переважанням симптомів інтоксикації, респіраторними проявами і частими ускладненнями. Зазвичай бронхоаденіт починається поступово. У дітей виникають підвищена стомлюваність, погіршення апетиту, поганий сон, пітливість ночами, субфебрильні підйоми температури, нервозність, зниження маси тіла.
При пухлинній та інфільтративній формах симптоми більш виражені; їх перебіг супроводжується загальною слабкістю, блідістю, фебрильною (до 38-39 ° C) і зберігається субфебрильною температурою. У ранньому віці бронхоаденіт може протікати гостро, з високою лихоманкою і різкими загальними розладами. Можливий каклюшорний або бітональний нічний кашель, викликаний здавленням бронхів гіперплазованими лімфовузлами. Швидке збільшення біфуркаційної групи вузлів може викликати асфіксію.
Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів може хронізуватися з розвитком клінічних ознак гіперсенсибілізації - т. н. параспецифічних реакцій (кільцеподібної еритеми, блефариту, кон'юнктивіту, васкуліту, полісерозиту, поліартриту). Малі форми захворювання протікають приховано. У БЦЖ-вакцинованих або отримують хіміопрофілактику дітей симптоматика бронхоаденіту стерта, з хвилеподібним збільшенням температури, непостійним кашлем або покашлюванням, помірною пітливістю без параспецифічних реакцій.
Ускладнення
Туберкульозний бронхоаденіт нерідко протікає з ускладненнями: проривом казеозного вузла з формуванням лімфобронхіальних і лімфотрахеальних свищів, туберкульозом бронхів, розвитком сегментарного ателектазу легені. Частим ускладненням може бути неспецифічний катаральний ендобронхіт, ексудативний плеврит, туберкульозна степемінація в легені. Віддалено можуть з'являтися прикореневі бронхоектази, кровохарканя і легеневі кровотечі, бронхолітиаз.
Діагностика
У разі підозри на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів необхідні ретельний збір анамнезу, консультація фтизіатра, проведення туберкулінових проб, рентгенографії легенів, бронхоскопії, за показаннями - біопсії лімфовузла. Першорядне значення в діагностиці мають:
- Фізичні дані. Типовими візуальними ознаками бронхоаденіту є розширення дрібних поверхневих судин венозної мережі на грудях і спині (симптоми Відергоффера і Франка). При значних ураженнях пальпаторно визначається позитивний симптом Петрушки (біль при насуванні на верхньогрудні хребці). Вислуховується притуплення перкуторного звуку, іноді можуть з'являтися бронхофонія і трахеальне дихання нижче I хребця.
- Рентгенологічна картина. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів часто виявляється після проведення рентгенографії легенів дитині, яка має віраж або гіперергічну реакцію проби Манту. Інфільтративну форму відрізняють розмитість зовнішніх обрисів, невелике розширення і змащеність тіні кореня легені. Кальцинати визначаються як нерівномірні округлі або овальні тіні. При пухлинній формі помітні розширення, подовження та посилення інтенсивності тіні коріння легенів, що мають чітко окреслений бугристий контур. У діагностиці «малих» форм на стадії інфільтрації користуються непрямими рентгенологічними ознаками. Для уточнення розмірів і структури лімфовузлів застосовується МСКТ грудної клітини.
- Лабораторні дані. У крові можливий невеликий лейкоцитоз, еозинофілія, лімфоцитоз, підвищення СОЕ. У специфічних аналізів крові, що підтверджують факт наявності туберкульозної інфекції, належать T-SPOT.TB та інтерфероновий тест.
- Ендоскопія бронхів. Бронхоскопія показана при підозрі на туберкульоз бронхів, неспецифічний ендобронхіт, лімфобронхіальний свищ і для диференційної діагностики.
Туберкульоз ВГЛУ доводиться диференціювати з неспецифічними аденопатіями при пневмонії, грипі, кору, кашлюку; лімфогранулематозом, лімфосаркомою і саркоїдозом легенів, лімфолейкозом, пухлинами і кистами середостіння, метастазами раку.
КТ ОГК. Підтверджений туберкульоз лімфовузлів середостіння. Збільшення медіастинальних лімфовузлів (червона стрілка), кальцинати в л/вузлах (зелена стрілка).
Лікування туберкульозу ВГЛУ
Лікування туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів за умови раннього початку, безперервності і тривалості (10-18 міс.) дозволяє виключити ускладнення і гарантувати повне одужання пацієнта. У початковий період (перші 2-6 міс.) терапії хворі перебувають у протитуберкульозному стаціонарі. Їм призначаються специфічні, дезінтоксикаційні та патогенетичні засоби.
Показані комбінація з 3-4 препаратів-туберкулостатиків (ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду, стрептоміцину, етамбутолу), гепатопротектори, імуномодулятори, при високій чутливості до туберкуліну - кортикостероїди, плазмаферез. При відсутності позитивної динаміки лікування протягом 1,5-2 років, ускладненнях та формуванні туберкуломи середостіння хіміотерапію поєднують з хірургічним лікуванням - лімфаденектомією перероджених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
Важливим фактором є дотримання високобілкової, вітамінізованої дієти. Подальше лікування триває в умовах санаторію, потім амбулаторно Доцільне перебування перехворілих дітей і підлітків у спеціалізованих дитячих садках, школах-інтернатах.
Прогноз
Прогноз при туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, особливо малій формі - сприятливий, з повним розсмоктуванням специфічного запалення лімфоїдної тканини і одужанням. Відносно сприятливим результатом вважається кальцинація лімфовузлів, склероз кореня легені, утворення бронхоектазів. Прогресування туберкульозного процесу свідчить про несприятливий перебіг.