Травми живота
Травми живота - велика група важких ушкоджень, що в більшості випадків становлять загрозу для життя пацієнта. Можуть бути як закритими, так і відкритими. Відкриті найчастіше виникають внаслідок ножових поранень, хоча можливі й інші причини (падіння на гострий предмет, вогнепальне поранення). Причиною закритих травм зазвичай стають падіння з висоти, автомобільні катастрофи, нещасні випадки на виробництві тощо. Тяжкість ушкодження при відкритій і закритій травмі живота може варіюватися, але особливу проблему становлять закриті травми. У цьому випадку через відсутність рани і зовнішньої кровотечі, а також через супутній таким ушкодженням травматичний шок або важкий стан хворого нерідко виникають труднощі на етапі первинної діагностики. При підозрі на травму живота необхідна термінова доставка хворого в спеціалізований медичний заклад. Лікування зазвичай хірургічне.
- Загальна інформація
- Класифікація травм живота
- Відкриті травми живота:
- Відкриті травми живота
- Різані рани наносяться ножем. Різані рани мають форму лінії і досить велику протяжність. Краї рівні. Нерідко такі травми живота супроводжуються значною зовнішньою кровотечею внаслідок перетину великої кількості судин. При великих ушкодженнях можлива евентрація - стан, при якому орган черевної порожнини випадає в рану.
- Колоті рани можуть бути нанесені тонким ножем, багнетом, вузьким стилетом, ножицями, шилом або їдальнею. Колоті рани відрізняються тонким раневим каналом, зазвичай слабо кровоточать. При цьому можлива велика глибина раневого каналу і серйозні пошкодження внутрішніх органів. Вони становлять серйозну загрозу, оскільки пацієнт, бачачи невелику рану, може недооцінити небезпеку і занадто пізно звернутися за допомогою.
- Рубані рани виникають при ударі сокирою. Вони великі з досить нерівними краями, з рясною кровотечею і великим пошкодженням м'яких тканин.
- Рвані рани утворюються при нападі тварин або пошкодженні механізмами внаслідок виробничої травми (наприклад, при контакті з лопаттю вентилятора). Це - найважчі, великі і травматичні рани. Тканини та органи в таких випадках мають множинні пошкодження з розчавлюваннями і розривами. Крім того, зазвичай, рвані рани супроводжуються сильним забрудненням тканин.
- Закриті (тупі) травми живота
- Забій черевної стінки супроводжується болем і локальним набряком області пошкодження. Можливі крововиливи і садна. Біль посилюється при акті дефекації, чханні, кашлі та зміні положення тіла.
- Розрив м'язів і фасцій черевної стінки проявляється тими ж симптомами, однак, біль в цьому випадку більш сильний, тому можливий розвиток динамічної кишкової непрохідності внаслідок рефлекторного парезу кишечника. Необхідне додаткове обстеження для виключення розривів паренхіматозних і порожніх органів.
- Розрив тонкої кишки зазвичай виникає при прямому ударі в область живота. Супроводжується посилюється і поширюється болем у животі, напругою м'язів черевної стінки, часттям пульсу і блювотою. Можливий розвиток травматичного шоку.
- Розрив товстої кишки за симптоматикою нагадує розриви тонкої кишки, однак при цьому нерідко виявляється напруга черевної стінки і ознаки внутрішньобрюшної кровотечі. Шок розвивається частіше, ніж при розривах тонкої кишки.
- Пошкодження печінки виникає при травмі живота досить часто. Можливі як підкапсульні тріщини або розриви, так і повний відрив окремих частин печінки. Така травма печінки в переважній більшості випадків супроводжується рясною внутрішньою кровотечею. Стан хворого важкий, можлива втрата свідомості. При збереженій свідомості пацієнт скаржиться на болі в правому підребер'ї, які можуть іррадувати в праву надключичну область. Шкіра бліда, пульс і дихання учнівське, артеріальний тиск знижено. Ознаки травматичного шоку.
- Пошкодження селезінки - найбільш поширене пошкодження при тупій травмі живота, становить 30% від загального числа травм з порушенням цілісності органів черевної порожнини. Може бути первинним (симптоми з'являються відразу після травми) або вторинним (симптоми виникають через кілька днів або навіть тижнів). Вторинні розриви селезінки зазвичай спостерігаються у дітей.
- Пошкодження підшлункової залози. Зазвичай виникають при важких травмах живота і нерідко поєднуються з пошкодженням інших органів (кишечника, печінки, нирок і селезінки). Можливо струс підшлункової залози, її забій або розрив. Пацієнт скаржиться на різкі болі в підкладковій області. Стан важкий, живіт підуть, м'язи передньої черевної стінки напружені, пульс учащен, артеріальний тиск знижено.
- Пошкодження нирки при тупій травмі живота зустрічається досить рідко. Це пов'язано з розташуванням органу, що лежить у забрюшинному просторі і з усіх боків оточеного іншими органами і тканинами. При забої або струсі з'являється біль у поперековій області, макрогематурія (виділення сечі з кров'ю) і підвищення температури. Більш важкі ушкодження нирок (розмізження або розриви) зазвичай виникають при важкій травмі живота і поєднуються з пошкодженням інших органів. Характерний шоковий стан, біль, напруга м'язів у поперековій області та підребер на боці пошкодженої нирки, падіння артеріального тиску, тахікардія.
- Розрив сечового міхура може бути позабрюшинним або внутрішньобрюшинним. Причиною стає тупа травма живота при наповненому сечовому міхурі. Для позабрюшинного розриву характерні помилкові позиви на сечовипускання, біль і набряк проміжності. Можливо виділення малої кількості сечі з кров'ю.
- Діагностика травми живота
- Лікування травм живота
Загальна інформація
Травма живота - закрите або відкрите пошкодження області живота як з порушенням, так і без порушення цілісності внутрішніх органів. Будь-яка травма живота повинна розглядатися, як серйозне пошкодження, що вимагає негайного обстеження і лікування в умовах стаціонару, оскільки в таких випадках існує високий ризик розвитку кровотечі та/або перитоніту, що становлять безпосередню небезпеку для життя хворого.
Класифікація травм живота
У вітчизняній травматології використовується наступна класифікація травм живота. Закриті травми живота:
- Без пошкодження внутрішніх органів - забої черевної стінки.
- З пошкодженням внутрішніх органів за межами черевної порожнини. При цьому частіше пошкоджуються сечовий міхур, нирки і деякі відділи товстого кишечника.
- З пошкодженням органів черевної порожнини.
- З внутрішньобрюшною кровотечею. Виникають при травмі брижейки кишечника, судин сальника, селезінки та печінки.
- Із загрозою швидкого розвитку перитоніту. Сюди відносяться травми живота з розривом порожніх органів - шлунка і кишечника.
- З поєднаними пошкодженнями паренхіматозних і порожніх органів.
Відкриті травми живота:
- Непроникаючі.
- Проникаючі без пошкодження внутрішніх органів.
- Проникаючі з пошкодженням внутрішніх органів.
Крім того, травми живота можуть бути ізольованими (одне пошкодження), множинними (кілька пошкоджень, наприклад, множинні рани в області живота) і поєднаними (поєднаними з пошкодженням інших органів і систем).
Відкриті травми живота
Відкрите пошкодження може бути завдано вогнепальною зброєю, холодною зброєю або вторинним снарядом.
Різані рани наносяться ножем. Різані рани мають форму лінії і досить велику протяжність. Краї рівні. Нерідко такі травми живота супроводжуються значною зовнішньою кровотечею внаслідок перетину великої кількості судин. При великих ушкодженнях можлива евентрація - стан, при якому орган черевної порожнини випадає в рану.
Колоті рани можуть бути нанесені тонким ножем, багнетом, вузьким стилетом, ножицями, шилом або їдальнею. Колоті рани відрізняються тонким раневим каналом, зазвичай слабо кровоточать. При цьому можлива велика глибина раневого каналу і серйозні пошкодження внутрішніх органів. Вони становлять серйозну загрозу, оскільки пацієнт, бачачи невелику рану, може недооцінити небезпеку і занадто пізно звернутися за допомогою.
Рубані рани виникають при ударі сокирою. Вони великі з досить нерівними краями, з рясною кровотечею і великим пошкодженням м'яких тканин.
Рвані рани утворюються при нападі тварин або пошкодженні механізмами внаслідок виробничої травми (наприклад, при контакті з лопаттю вентилятора). Це - найважчі, великі і травматичні рани. Тканини та органи в таких випадках мають множинні пошкодження з розчавлюваннями і розривами. Крім того, зазвичай, рвані рани супроводжуються сильним забрудненням тканин.
Вогнепальні рани також належать до групи особливо важких ушкоджень, оскільки супроводжуються не тільки утворенням раневого каналу, але і контузією тканини на відстані приблизно в 30 разів перевищує діаметр кулі або дробини. Через контузію тканини та органи розтягуються, стискаються, розшаровуються або розриваються. Крім того, травма живота при вогнепальному пораненні може бути неявною, оскільки вхідні отвори в 50% випадків розташовуються не на передній черевній стінці, а в інших місцях (наприклад, на боці або в області попереку).
При пошкодженні вторинним снарядом (металевою деталлю, осколком скла тощо) виникають рвано-забиті рани. Така травма живота характерна для нещасних випадків на виробництві та автомобільних катастроф.
Закриті (тупі) травми живота
Забій черевної стінки супроводжується болем і локальним набряком області пошкодження. Можливі крововиливи і садна. Біль посилюється при акті дефекації, чханні, кашлі та зміні положення тіла.
Розрив м'язів і фасцій черевної стінки проявляється тими ж симптомами, однак, біль в цьому випадку більш сильний, тому можливий розвиток динамічної кишкової непрохідності внаслідок рефлекторного парезу кишечника. Необхідне додаткове обстеження для виключення розривів паренхіматозних і порожніх органів.
Розрив тонкої кишки зазвичай виникає при прямому ударі в область живота. Супроводжується посилюється і поширюється болем у животі, напругою м'язів черевної стінки, часттям пульсу і блювотою. Можливий розвиток травматичного шоку.
Розрив товстої кишки за симптоматикою нагадує розриви тонкої кишки, однак при цьому нерідко виявляється напруга черевної стінки і ознаки внутрішньобрюшної кровотечі. Шок розвивається частіше, ніж при розривах тонкої кишки.
Пошкодження печінки виникає при травмі живота досить часто. Можливі як підкапсульні тріщини або розриви, так і повний відрив окремих частин печінки. Така травма печінки в переважній більшості випадків супроводжується рясною внутрішньою кровотечею. Стан хворого важкий, можлива втрата свідомості. При збереженій свідомості пацієнт скаржиться на болі в правому підребер'ї, які можуть іррадувати в праву надключичну область. Шкіра бліда, пульс і дихання учнівське, артеріальний тиск знижено. Ознаки травматичного шоку.
Пошкодження селезінки - найбільш поширене пошкодження при тупій травмі живота, становить 30% від загального числа травм з порушенням цілісності органів черевної порожнини. Може бути первинним (симптоми з'являються відразу після травми) або вторинним (симптоми виникають через кілька днів або навіть тижнів). Вторинні розриви селезінки зазвичай спостерігаються у дітей.
При невеликих розривах кровотеча зупиняється через утворення кров'яного згустку. При великих ушкодженнях виникає рясна внутрішня кровотеча зі скупченням крові в черевній порожнині (гемоперитонеум). Стан важкий, шок, падіння тиску, почастішання пульсу і дихання. Пацієнта турбують болі в лівому підребер'ї, можлива іррадіація в ліве плече. Біль зменшується в положенні на лівому боці з зігнутими і підтягнутими до живота ногами.
Пошкодження підшлункової залози. Зазвичай виникають при важких травмах живота і нерідко поєднуються з пошкодженням інших органів (кишечника, печінки, нирок і селезінки). Можливо струс підшлункової залози, її забій або розрив. Пацієнт скаржиться на різкі болі в підкладковій області. Стан важкий, живіт підуть, м'язи передньої черевної стінки напружені, пульс учащен, артеріальний тиск знижено.
Пошкодження нирки при тупій травмі живота зустрічається досить рідко. Це пов'язано з розташуванням органу, що лежить у забрюшинному просторі і з усіх боків оточеного іншими органами і тканинами. При забої або струсі з'являється біль у поперековій області, макрогематурія (виділення сечі з кров'ю) і підвищення температури. Більш важкі ушкодження нирок (розмізження або розриви) зазвичай виникають при важкій травмі живота і поєднуються з пошкодженням інших органів. Характерний шоковий стан, біль, напруга м'язів у поперековій області та підребер на боці пошкодженої нирки, падіння артеріального тиску, тахікардія.
Розрив сечового міхура може бути позабрюшинним або внутрішньобрюшинним. Причиною стає тупа травма живота при наповненому сечовому міхурі. Для позабрюшинного розриву характерні помилкові позиви на сечовипускання, біль і набряк проміжності. Можливо виділення малої кількості сечі з кров'ю.
Внутрішньобрюшинний розрив сечового міхура супроводжується болем внизу живота і частими хибними позивами на сечовипускання. Через сечу, що вилилася в черевну порожнину, розвивається перитоніт. Живіт м'який, помірно болючий при пальпації, відзначається здуття і ослаблення кишкової перистальтики.
Діагностика травми живота
Підозра на травму живота є показом до негайної доставки пацієнта в стаціонар для діагностики та подальшого лікування. У такій ситуації вкрай важливо якнайшвидше оцінити характер пошкоджень і в першу чергу - виявити кровотечу, яка може загрожувати життю пацієнта.
При надходженні у всіх випадках обов'язково виконуються аналізи крові та сечі, проводиться визначення групи крові та резус-фактора. Інші методи дослідження вибираються індивідуально з урахуванням клінічних проявів і тяжкості стану пацієнта.
З появою сучасних, більш точних методів дослідження рентгенографія черевної порожнини при травмі живота частково втратила своє діагностичне значення. Тим не менш, її можна застосовувати для виявлення розривів порожніх органів. Проведення рентгенологічного дослідження також показано при вогнепальних пораненнях (для визначення місця розташування чужорідних тіл - куль або дробу) і при підозрі на супутній перелом тазу або пошкодження грудної клітини.
Доступним та інформативним методом дослідження є УЗД, що дозволяє діагностувати внутрішньобрюшну кровотечу і виявляти підкапсульні пошкодження органів, які можуть стати джерелом кровотечі в майбутньому.
За наявності відповідного обладнання для обстеження пацієнта з травмою живота використовують комп'ютерну томографію, яка дозволяє детально вивчити структуру і стан внутрішніх органів, виявивши навіть невеликі пошкодження і незначну кровотечу.
При підозрі на розрив сечового міхура показана катетеризація - підтвердженням діагнозу є мала кількість кров'янистої сечі, що виділяється через катетер. У сумнівних випадках необхідно проведення висхідної цистографії, при якій виявляється наявність рентгенконтрастного розчину в навколопузирній клітковині.
Одним з найефективніших методів діагностики при травмі живота є лапароскопія. У черевну порожнину через невеликий розріз вводиться ендоскоп, через який можна безпосередньо побачити внутрішні органи, оцінити ступінь їх підтвердження і чітко визначити показання до операції. У ряді випадків лапароскопія є не тільки діагностичною, а й лікувальною методикою, за допомогою якої можна зупинити кровотечу і видалити кров з черевної порожнини.
Лікування травм живота
Відкриті рани є показом до екстреної операції. При поверхневих ранах, які не проникають у черевну порожнину, виконується звичайна первинна хірургічна обробка з промиванням порожнини рани, вичерпанням нежиттєздатних і сильно забруднених тканин і накладанням швів. При проникаючих пораненнях характер оперативного втручання залежить від наявності пошкоджень будь-яких органів.
Забої черевної стінки, а також розриви м'язів і фасцій лікуються консервативно. Призначається постільний режим, холод і фізіотерапія. При великих гематомах може знадобитися пункція або розтин і дренування гематоми.
Розриви паренхіматозних і порожніх органів, а також внутрішньобрюшні кровотечі є показанням до екстреної операції. Під загальним наркозом виконується серединна лапаротомія. Через широкий розріз хірург ретельно оглядає органи черевної порожнини, виявляє і усуває пошкодження. У післяопераційному періоді при травмі живота призначаються анальгетики, проводиться антибіотикотерапія. При необхідності в ході операції і в післяопераційному періоді виконується переливання крові і кровозамінників.