Травми периферичних нервів

Травми периферичних нервів - різні за механізмом пошкодження нервових стовбурів периферичної нервової системи. Проявляються больовим синдромом і симптомами зниження або випадання моторної, сенсорної, вегетативної і трофічної функції нерва дистальніше місця травми. Діагностується травма периферичного нерва за результатами неврологічного огляду і даними електрофізіологічних досліджень нервово-м'язового апарату. Лікування може бути консервативним (знеболювальні, вітаміни, фізіотерапія, неостигмін, вазоактивні препарати, ЛФК) і хірургічним (невроліз, аутопластика нерва, шов нерва, невротизація).

Загальна інформація

Травми периферичних нервів відповідно до різних даних становлять 1-10% від загального числа травм. Рани кінцівок супроводжуються пошкодженням нервових стовбурів у 1,5% випадків, а переломи - у 20% випадків. Зонами, при пошкодженні яких найбільш часто спостерігається травмування нервів, є верхня третина плеча, підмишкова западина, нижня частина стегна і верхня частина гомілки. На частку останніх двох припадає до 65% всіх травм периферичних нервових стволів.

Щороку в Росії до 7 тис. осіб потребують хірургічного лікування, показанням до якого є травма периферичного нерва. Багато пацієнтів виписуються з травматологічних або загальнохірургічних клінік з наявним нейро-моторним дефіцитом. Відсутність своєчасної кваліфікованої допомоги фахівців у галузі неврології та нейрохірургії призводить до інвалідизації пацієнтів, більшість з яких є особами працездатного віку. За деякими даними стійка втрата працездатності спостерігається у 60% постраждалих.

Травми периферичних нервів

Класифікація травм периферичних нервів

За характером пошкодження травма периферичного нерва класифікується як здавлення (компресія), струс, контузія (забій) та анатомічна перерва. Останній буває частковим (неповним), повним і внутрішньоствольним. При частковій і внутрішньоствольній перерві зберігається можливість спонтанної регенерації нерва за рахунок ворожнечі аксонів кінцевих відділів його центрального відрізка в периферичну ділянку. Швидкість цього процесу становить 1 мм на добу. Значне пошкодження нерва призводить до формування рубця і розладу провідності дистальніше місця травми. Повна анатомічна перерва з розбіжністю кінців або наявністю між нерва перешкоди у вигляді кісткового осколка, рубця, чужорідного тіла обумовлює розвиток невриноми. Результатом забиття нервового стовбура або крововиливу в нього також може стати невринома.

З іншого боку, всі пошкодження нерва підрозділюються на відкриті нерви, що найбільш часто призводять до анатомічної перерви, і закриті, при яких можливі струс, компресія або забій нерва. До відкритих пошкоджень належать різні поранення: колоті, рвані, різані, рубані, вогнепальні. При цьому виникає небезпека прямого інфікування тканин рани. Закрита травма периферичного нерва можлива при забої, ударі тупим предметом, здавленні кінцівки, надмірній тракції. До закритих відносять пошкодження нерва при вивиху і при закритому переломі, його компресію посттравматичними рубцями, гематомою, кістковою мозоллю тощо.

В окремих випадках мають місце комбіновані травми, при яких відкрите травмування нерва поєднується з його закритим пошкодженням. Особливу групу складають ятрогенні травми периферичних нервових стволів, що виникають як ускладнення ряду хірургічних операцій або різних медичних маніпуляцій.

Періоди травми

Гострий період займає 3 тижні з моменту травми нерва. У цей період відбувається поширення дегенеративних змін, що виникають у нервовому стовбурі після його травми. В силу певних нейрофізіологічних законів цього процесу точно оцінити ступінь порушення функції травмованого нерва в гострий період не представляється можливим. У цьому періоді хірургічне лікування виконується при відкритих ушкодженнях з візуалізацією анатомічної перерви нерва при збереженні цілісності відрізків, що утворилися. У таких випадках можливе виконання первинного шва нерва в ході ПХО рани в ранні терміни після травми або накладення через 2-4 дні первинно-відстроченого шва.

Ранній період триває від 3 тижнів до 3 місяців після пошкодження і характеризується найвищою регенеративною активністю пошкоджених тканин нерва. У ранньому періоді можна точно встановити ступінь, вид, рівень і протяжність пошкодження; спільно з нейрохірургом вирішити питання лікувальної тактики (консервативна або оперативна) і визначити оптимальний обсяг операції.

Підострий, або проміжний, період - 3-6 місяців від травми. Відбувається істотне зниження швидкості регенеративних процесів і збільшення ступеня розбіжності (діастазу) кінців, що утворилися в результаті анатомічної перерви нерва. Оперативне лікування можливе, але вимагає застосування складних реконструктивних технік і приносить менший результат.

Пізній період - від 6 місяців до 3-5 років після того, як сталася травма нерва. В силу значного зниження здатності до репарації і наростання дегенеративних змін у травмованому нервовому стовбурі хірургічне лікування в цей період призводить до істотно меншого функціонального відновлення.

Резидуальний, або віддалений, період - через 3-5 років після пошкодження. Функціональне відновлення нерва не представляється можливим. Для поліпшення функції ураженої кінцівки можливе проведення ортопедичних сухожильно-м'язових хірургічних втручань.

Симптоми травм периферичних нервів

Травма периферичного нерва будь-якої локалізації характеризується наявністю декількох груп симптомів: рухових (моторних), чутливих (сенсорних), вегетативних (вазомоторних і секреторних) і трофічних.

Рухові розлади характеризуються периферичним парезом м'язів, що виникає відразу після травми і іннервуються ділянкою пошкодженого нерва, розташованою дистальніше місця травми. Парези супроводжуються м'язовою гіпотонією і гіпорефлексією. З часом призводять до атрофічних процесів у м'язах. При оцінці зони парезу слід враховувати можливості перехресної іннервації деяких м'язових груп.

Сенсорні порушення підрозділюються на симптоми подразнення (болі, гіперпатія і парестезія) і симптоми випадання (гіпестезія і анестезія), які зазвичай поєднуються. Часткове пошкодження нервового стовбура супроводжується переважно болями і парестезіями. Болі посилюються при пальпації нервового стовбура нижче місця травми.

Відзначається симптом Тінеля - виникнення при поколочуванні в зоні пошкодження болю, що стріляє по ходу нерва в дистальному напрямку. У разі повної анатомічної перерви симптом Тінеля негативний. Поява болю або її посилення в більш пізньому періоді свідчить про відновлення чутливості внаслідок репарації нервових волокон. При цьому найбільш виражена гіперпатія, яка часто носить форму каузалгії.

Як правило, в перші дні після травми визначається зона тотальної анестезії - відсутності всіх видів чутливості. Її розмір і локалізація можуть варіювати у зв'язку з індивідуальними особливостями перехресної сенсорної іннервації. Зазвичай по краю області анестезії проходь змішана зона з ділянками гіпестезії та гіперпатії. У міру відновлення нерва область анестезії трансформується в область гіпестезії, а потім (при своєчасному відновленні цілісності нервового стовбура) відбувається нормалізація чутливості.

Вегетативна дисфункція проявляється у вигляді ангідрозу шкіри в зоні анестезії. Приблизно в цій же області спостерігається почервоніння і підйом місцевої температури шкіри, що через 3 тижні змінюється похолоданням і блідістю. Найчастіше спостерігається локальна пастозність тканин.

Трофічні зміни розвиваються в більш пізньому періоді. Характеризуються витонченням і зниженням тургора шкіри, її легкою ранимістю. Відзначається зникнення і помутніння нігтів травмованої кінцівки. У пізньому періоді трофічні зміни можуть зачіпати зв'язки, сухожилля і капсулу суглоба з формуванням його тугорухливості, а також кістки з розвитком остеопорозу.

Топічні симптоми ураження різних периферичних нервів докладно описані в статтях "Невропатія стегнового нерва", "Невропатія сідничного нерва", "Невропатія великоперцевого нерва", "Невропатія малогомілкового нерва", "Невропатія ліктьового нерва", "Невропаття

Діагностика травм периферичних нервів

Первинний огляд пацієнта часто проводиться травматологом. Травма периферичного нерва є показанням для направлення потерпілого до нейрохірурга або невролога. Топіка ураження встановлюється за даними неврологічного огляду та результатами ЕФІ нервово-м'язової системи. За допомогою електронейрографії можна встановити збільшення порогу провідності нервового стовбура. Однак досвід показав, що ці дані можуть бути недостатньо точні. У зв'язку з цим додатково рекомендується проведення стимуляційної електроміографії. За наявності відповідного обладнання найкращим варіантом є комплексне ЕНМГ-дослідження, що дозволяє оцінити функціональний стан, як нерва, так і іннервованих ним м'язів.

З метою діагностики пошкоджень кістково-суглобового апарату проводиться рентгенографія кісток і суглобів, у складних випадках - КТ кістки, УЗД або МРТ суглоба. За допомогою цих досліджень можна також виявити фактори компресії нервового стовбура.

Лікування травм периферичних нервів

Не завжди травма периферичного нерва має ізольований характер. При поєднаних ушкодженнях і політравмі на перший план виходить лікування життєво небезпечних пошкоджень. Після стабілізації стану пацієнта переходять до питання лікування пошкодженого нерва. Воно повинно проводитися кваліфікованим фахівцем. Якщо мова йде про хірургічне лікування, то операція повинна здійснюватися нейрохірургом у профільному відділенні з наявністю необхідних мікрохірургічних інструментів.

Консервативна терапія здійснюється при закритих ушкодженнях нервів і в комбінації з хірургічним лікуванням. Вона спрямована на створення оптимальних умов для якнайшвидшої регенерації нервових волокон. У гострому періоді показана іммобілізація. Фармакотерапія проводиться ін'єкційними препаратами вітамінів грн. У, нікотиновою кислотою з бендазолом, неостигміном. При необхідності в схему лікування включають анальгетики і седативні. З 4-го тижня призначають АТФ. Широко використовують фізіотерапію: УВЧ з 3-го дня травми, електрофорез, СМТ. Через 2 тижні УВЧ замінюють діатермією, рекомендують ЛФК, парафінові аплікації, масаж. Через 1,5-2 місяці показано грязелечіння, озокеритотерапія, водолікування (хвойні, сірководневі лікувальні ванни).

Відсутність ефекту консервативної терапії та відкрита травма периферичного нерва з візуалізацією його переривання є показанням до хірургічного лікування. Оптимальними термінами виконання операції вважаються перші 3 місяці після травми. До реконструктивних операцій на периферичних нервах відносяться: шов нерва, невролиз, міжпучкова пластика нерва аутотрансплантатом з зовнішнього кожного нерва гомілки. При компресії нерва виробляють його декомпресію нервового стовбура, при необхідності формують нове ложі. При неможливості реконструкції нервового стовбура здійснюють невротизацію - вшивання в дистальний кінець пошкодженого нерва менш функціонально значущого нервового ствола. У резидуальному періоді з метою підвищення функціональності кінцівки ортопедами можуть бути проведені сухожильно-м'язові операції.