Стеноз цервікального каналу
Стеноз цервікального каналу - вроджене або придбане анатомічне звуження каналу шийки матки з порушенням його прохідності. У репродуктивному віці проявляється олігоменореєю, аменореєю, альгоменореєю, безпліддям, диспареунією. У менопаузі і постменопаузі може протікати безсимптомно. Діагностується за допомогою гінекологічного огляду, зондування маточної порожнини, УЗД органів малого тазу, МРТ, КТ. Для відновлення прохідності ендоцервіксу виконують його бужування, лазерну або радіохвильову реканалізацію, конізацію шийки, інші трахелопластичні операції.
Загальна інформація
Звуження (стеноз) цервікального каналу - частий наслідок запальних, диспластичних, неопластичних захворювань шийки, що призводить до виникнення шийкового безпліддя. Вроджене звуження ендоцервіксу при його частковій атрезії зазвичай діагностують у дівчаток підліткового віку. Придбаний стеноз запального і посттравматичного генезу, як правило, виявляють у пацієнток у віці 25-35 років. На думку фахівців у сфері акушерства та гінекології, поширеність генітальних інфекцій і ранній початок статевого життя сприяють омолодженню захворювання. Після 40 років до звуження ендоцервіксу частіше приводять об'ємні новоутворення, інволютивне звуження або зарощення.
Стеноз цервікального каналу
Причини стенозу цервікального каналу
Виникненню патології сприяють захворювання та інвазивні втручання, при яких відбуваються структурні зміни ендоцервіксу. Тимчасовий цервікальний стеноз розвивається за рахунок набухання слизової при запальних процесах, стійке звуження зазвичай обумовлено деформацією внаслідок рубцювання або розростання сполучної тканини. Одним з варіантів захворювання вважається неповна вроджена цервікальна атрезія, викликана спадковими або дизембріогенетичними причинами. Етіофакторами придбаного стеноза шийкового каналу є:
- Хронічний ендоцервіцит. При тривалому перебігу запального процесу втовщення цервікальної слизової поєднується з вираженими фіброзними змінами органу. У результаті просвіт каналу звужується. Найбільш поширені збудники ендоцервіцитів - хламідії, мікоплазми, уреаплазми, вірус генітального герпесу, гонококи, умовно-патогенні мікроорганізми, мікробні асоціації.
- Травми цервікального каналу. Рубцеве звуження виникає після розривів шийки в пологах, її пошкодження в ході інвазивних процедур і хірургічних втручань. До стенозу призводять багаторазові аборти, грубе зондування матки, діагностичні вискаблювання, кріодеструкція, петльова електроексцизія, радіохвильова коагуляція, діатермокоагуляція, лазерна вапоризація, конізація та інші операції на шийці.
- Об'ємні новоутворення. Шийковий канал може здавлюватися або перекриватися механічно. Прохідність внутрішнього зіву порушують поліпи, субмукозні міоми, злоякісні пухлини, що розвиваються в нижніх відділах матки. Частковий або тотальний стеноз каналу характерний для міом, поліпів, раку маточної шийки. Додатковим ушкоджувальним фактором при неоплазіях стає променева терапія пухлин.
- Інволюція шийки. Зниження рівня естрогенів під час менопаузи і постменопаузи супроводжується зворотним розвитком і дистрофічними змінами репродуктивних органів. Внаслідок погіршення кровообігу та зменшення гормональної стимуляції цервікальна слизова витончується, а сам орган стає ригідним. Ендоцервікс звужується, вкорачується і в крайніх випадках атрезується.
Патогенез
Механізм стенозування цервікального каналу визначається причинами, які викликали захворювання. Запалення, травматичні пошкодження призводять до структурних змін тканин ендоцервіксу, в першу чергу - до заміщення шийкового епітелію менш еластичною сполучною тканиною і утворення стріктур. Помилковий стеноз при пухлинах нижнього сегмента і шийки матки обумовлений наявністю механічної перешкоди в області внутрішнього маточного зіву або здавлюванням каналу новоутворенням. В основі інволютивного звуження ендоцервіксу лежать природні дифузні та атрофічні зміни органу.
Симптоми стеноза цервікального каналу
Клінічна симптоматика розладу залежить від віку пацієнтки. Найбільш характерним проявом у менструюючих жінок є зменшення або повне припинення кров'янистих виділень під час місячних. Порушення природного відтоку крові з маточної порожнини супроводжується загальним нездужанням, появою циклічних схваткоподібних болів у нижній частині живота, іррадуючих у пах, хрестець, попереку. У міжменструальний період спостерігаються невеликі контактні або спонтанні кров'янисті виділення, які можуть мати неприємний запах. Статеві акти іноді стають болючими. Вкрай рідко розтягнута кров'ю матка пальпується як пухлинна освіта в черевній порожнині. Найчастіше пацієнтки зі стенозом шийкового каналу не можуть завагітніти. Жінки в постменопаузі скарг зазвичай не пред'являють, стеноз стає випадковою знахідкою під час планового УЗД.
Ускладнення
Одним з найбільш серйозних наслідків стенозу є порушення репродуктивної функції. Безпліддя зазвичай обумовлене порушенням прохідності шийкового каналу для сперматозоїдів. При настанні вагітності частіше спостерігаються мимовільні викидні і передчасні пологи внаслідок істміко-цервікальної недостатності. У пологах шийка розкривається повільно, можлива слабкість і дискоординація родової діяльності. Звуження ендоцервіксу залежно від віку хворої ускладнюється сірозометрою, гематометрою, гематосальпінксом, аденоміозом, ендометріозом. При нагноєнні вмісту матки виникають піометра, піосальпінкс, підвищується ймовірність розвитку пельвіоперитоніту і формування спайок в малому тазу. У деяких пацієнток формується ектропіон.
Діагностика
При наявності типової клінічної картини, що дозволяє запідозрити стеноз цервікального каналу, призначають обстеження для підтвердження звуження та оцінки ступеня прохідності ендоцервіксу. Оскільки захворювання не завжди супроводжується видимими морфологічними змінами, провідними стають інструментальні методи. План обстеження зазвичай включає:
- Огляд на кріслі. При бімануальній пальпації може визначатися збільшена матка. Дослідження в дзеркалах дозволяє виявити можливі ознаки рубцевої деформації органу, запальні зміни в галузі зовнішнього зіву, ектропіон. Для більш детального вивчення слизовий огляд доповнюють кольпоскопією.
- Зондування порожнини матки. При звуженні шийкового каналу введення звичайного маточного зонда ускладнене. Послідовно використовуються більш тонкі ґудгуваті зонди діаметру, що зменшується. Про повний стеноз ендоцервіксу свідчить неможливість введення в матку зонда діаметром 1-2 мм.
- Трансвагінальне УЗД тазових органів. Ультразвукове дослідження шийки і тіла матки призначають для виявлення рідини та об'ємних утворень у маточній порожнині. При необхідності отримати більш точні дані про особливості цервікальної області застосовують томографічні методи (КТ, МРТ).
Для своєчасного виявлення неоплазій, що супроводжуються звуженням шийкового каналу, рекомендована цитологія зіскобу з шийки (тат-тест). Можливі інфекційно-запальні захворювання діагностують за допомогою мікроскопії цервікального мазка, його бактеріологічного посіву, ПЛР, РИФ, ІФА. Стеноз диференціюють з повною вродженою цервікальною атрезією та інших аномаліями розвитку шийки, ендоцервіцитом, цервіцитом, рубцевою деформацією маточної шийки, наявністю перегородки у вологині, захворюваннями, що супроводжуються порушенням менструального циклу. При необхідності пацієнтку консультують онколог, ендокринолог, інфекціоніст, венеролог.
Лікування стеноза цервікального каналу
Корекція розладу показана при порушенні відтоку менструальної крові та наявності безпліддя. При безсимптомній течії стеноза рекомендовано динамічне спостереження з профілактичним оглядом гінеколога і УЗД-моніторингом кожні 6 місяців. Відновлення прохідності ендоцервіксу здійснюється з використанням консервативного та хірургічного підходів:
- Цервікальне бужування. Введення в ендоцервікс спеціального стрижня (бужа) діаметром, що трохи перевищує розмір анатомічної структури, дозволяє поступово усунути існуюче звуження. Бужування виконується протягом декількох тижнів із заміною бужу більшим через встановлені інтервали часу. У менопаузі метод зазвичай доповнюють призначенням замісної гормонотерапії і спазмолітиків.
- Оперативне усунення стенозу. При точному виявленні ділянок цервікальних зрощень виконується лазерна або радіохвильова реканалізація органу. Більш радикальними втручаннями вважаються конізація шийки матки для відновлення вільної прохідності її каналу і трахелопластика. Наявність неоплазій є підставою для їх гістероскопічного видалення або проведення інвазивних хірургічних операцій.
Прогноз і профілактика
Прогноз при стінозі ендоцервіксу залежить від причин, що викликали захворювання, своєчасності діагностики і правильності обраного методу лікування. У більшості випадків грамотно виконане бужування шийкового каналу, конізація маточної шийки дозволяють повністю відновити прохідність органу і репродуктивну функцію. Для профілактики стенозу рекомендовано планування вагітності з використанням методів сучасної контрацепції і відмовою від абортів, рання діагностика та адекватне лікування генітальних інфекцій, пухлинних процесів. Важливу роль у попередженні звуження шийки матки відіграють дбайливе ведення пологів і обґрунтоване призначення гінекологічних інвазивних процедур.