Спайкова кишкова непрохідність
Спакуча кишкова непрохідність - розлад пасажу вмісту травного тракту в результаті утворення грубих рубцевих зрощень у черевній порожнині. Патологія викликається різними причинами, але найчастіше є наслідком хірургічного втручання. Захворювання характеризується сильними больовими відчуттями і асиметричним здуттям живота, блювотою, неможливістю відходження газів і стільця, поступовим наростанням ознак інтоксикації. Діагностика полягає у проведенні оглядової рентгенографії органів черевної порожнини, УЗД, КТ та МРТ. Тактика залежить від форми патології та часу її появи; як правило, виконується повторна операція.
Загальна інформація
Спакуча кишкова непрохідність - порушення просування харчових мас і травних соків по кишечнику, пов'язане з формуванням спайок. Це досить поширена патологія, яка є серйозною проблемою хірургії та гастроентерології, вона займає приблизно 30-40% серед усіх типів кишкової непрохідності. Виявляється однаково часто як у чоловіків, так і у жінок, незалежно від віку. Актуальність захворювання останнім часом значно зросла через зростання кількості та обсягу оперативних втручань на органах черевної порожнини. За даними багатьох авторів, приблизно 40% всіх операцій супроводжуються появою спайок, при цьому до 60% всіх лапаротомій виконується з приводу спакучної кишкової непрохідності.
Спайкова кишкова непрохідність
Причини спакучої кишкової непрохідності
Причинами формування спайок можуть бути травматичні пошкодження, кровотеча в черевну порожнину, ішемія шлунково-кишкового тракту, чужорідні тіла, негативний вплив токсинів, гнійні процеси черевної порожнини (перитоніт, апендикулярний абсцес тощо), оперативні втручання, в ході яких відбувається пересушування
Механізм утворення спайок пояснюється розладом процесів розсмоктування запальних елементів і їх заміщенням сполучною тканиною. Відомо, що черевиця у відповідь на травму і будь-який вплив продукує ексудат, який володіє клейкими властивостями. З його клітин утворюються сполучні волокна, поступово випадає фібрин, який повинен розсмоктуватися після закінчення процесів загоєння. Якщо цього не відбувається, він проростає колагеновими та еластичними волокнами, судинами - так утворюються спайки.
Симптоми спакучої кишкової непрохідності
Спакуча кишкова непрохідність підрозділюється на три види: обтураційну, странгуляційну і поєднану (з ознаками механічного і динамічного типу: зазвичай розвивається в разі формування спайок між осередком запалення в черевній порожнині і петлями кишечника). Також виділяють надгостру, гостру і хронічну форму патології, які відрізняються швидкістю розвитку, ступенем тяжкості та вираженості симптомів.
Обтураційний тип патології викликаний здавленням петель кишечника спайками, але при цьому вони не порушують його кровопостачання та іннервацію. Больові відчуття з'являються раптово, вони пов'язані з посиленням перистальтики і носять приступоподібний характер. Час появи блювоти з домішками жовчі і зелені залежить від рівня перешкоди: чим вища непрохідність, тим швидше розвивається блювота. У пацієнта визначається рівномірне здуття живота, порушується відходження газів, виникають запори. Лікар може побачити перистальтику кишечника через черевну стінку і визначити посилення шумів.
Странгуляція характеризується здавленням брижийки кишечника і ускладнюється некрозом травного тракту. Клінічні ознаки розвиваються гостро і раптово: з'являється сильний біль у животі без чіткої локалізації, блідість шкірних покривів, пацієнт не може знайти зручне положення, відмовляється від їжі. Некроз кишечника може викликати стихання симптомів, але тільки на короткий час. Блювота без домішок, вона має рефлекторний характер і викликана травмою брижийки. Поступово з'являється затримка відходження газів і стільця. Ознаки токсикозу наростають стрімко (частішання пульсу, перепади артеріального тиску, слабкість, запаморочення, зневоднення тощо). Спочатку живіт м'який, але больовий сидром викликає напругу м'язів живота. Перистальтика невидима неозброєним оком.
Спакуча кишкова непрохідність, як правило, є ускладненням хірургічних маніпуляцій, при цьому вона може розвиватися в різні терміни. У пацієнтів з важким перитонітом патологія реєструється в перші дні після операції. Важкий стан хворих і виражені ознаки основної патології маскують симптоматику непрохідності. Пацієнтів турбують періодичні сутичкові болі, блювота. Поступово розвивається асиметричне здуття живота. Пальпація болюча, дотики до м'язів викликають посилення больових відчуттів. Стілець відсутній.
Спакуча непрохідність іноді розвивається на 5-13 день після операції і поліпшення загального стану, або ж на 3-4 тижні. При цьому спостерігаються виразні симптоми захворювання: інтенсивні періодичні болі, часта блювота з домішкою жовчі, асиметрично вздутий живіт, видима перистальтика, посилені кишкові шуми. Симптоматика поступово наростає, зникає самостійний стілець і різко погіршується стан пацієнта.
Якщо хвороба розвинулася через тривалий проміжок часу після хірургічної процедури, говорять про пізню спакучну кишкову непрохідність. Патологія характеризується раптовою появою схваткоподібного болю, частою блювотою, сильним занепокоєнням і вимушеним становищем пацієнта. Гази і стілець самостійно не відходять. Живіт асиметрично вздутий, дотики до нього посилюють напади болю, чітко видно перистальтика петель кишечника. У пацієнта швидко наростають ознаки інтоксикації.
Діагностика спакучної кишкової непрохідності
Запідозрити спакучну кишкову непрохідність можна на підставі клінічних ознак і даних анамнезу про попередню операцію на органах черевної порожнини. Основними методами діагностики вважаються рентгенологічні: рентгенографія черевної порожнини оглядова і після контрастування кишечника зваженням сульфата барію. Ці дослідження дозволяють визначити розтягнення петель кишківника, чаші Клойбера (роздуті ділянки травного тракту, що містять рідину і гази), затемнення нижніх відділів живота, затримку контрасту в окремих петлях тощо.
В останні роки все частіше в якості методів діагностики використовуються лапароскопія, УЗД органів черевної порожнини, КТ і МРТ. Вони допомагають гастроентерологу і хірургу виявити причину патології, а також ступінь тяжкості та вид ушкоджень.
Лікування спакучної кишкової непрохідності
Терапевтичні процедури залежать від типу патології та часу її появи, а також загального стану хворого, супутніх захворювань. Лікування ранньої спакучної кишкової непрохідності необхідно почати з консервативних методів, які дозволяють відновити функції травної системи і нерідко є передопераційною підготовкою. Дуже важливо правильно вирахувати допустимий період консервативної терапії, і при відсутності позитивних результатів відразу провести операцію.
При реєстрації ранніх ознак хвороби всім пацієнтам призначають парентеральне (внутрішньовенне) харчування, а також заходи, що поліпшують перистальтику кишечника, попереджають розвиток інтоксикації і нормалізують загальний стан. Якщо симптоми захворювання з'явилися на 2-3 добу після хірургічної процедури на тлі парезу кишечника і перитоніту, то необхідно ліквідувати паретичний компонент непрохідності: з цією метою вводять тримікаїн у перидуральний простір. Спільно з цим призначають промивання шлунка, сифонні клізми, внутрішньовенно вливають гіпертонічний розчин натрію хлориду і неостигмін. Всі вищевказані процедури проводять курсами (приблизно 2-3) протягом 24 годин. За відсутності позитивної динаміки через 5-6 годин після призначення терапії здійснюють лапаротомію.
При підозрі на ранню странгуляційну непрохідність показано короткочасне консервативне лікування, а потім проведення операції з подальшою підтримувальною терапією і доглядом. Лікування пізньої непрохідності завжди хірургічне, зволікання може викликати некротичні зміни стінок кишечника. Перед хірургічною процедурою проводять підготовку: промивають шлунок, роблять сифонну клізму, вводять прозерин. Якщо через 2-3 години біль стихає, ознаки патології зникають, то пацієнта залишають у відділенні під наглядом і призначають антиспакучну терапію. В іншому випадку відразу проводять операцію з роз'єднання спайок, накладення обхідного ^ омозу або резекції ділянки кишечника (вид втручання підбирається індивідуально).
Якщо хворого доставили в лікарню у важкому стані, призначають інтенсивну терапію для усунення ознак інтоксикації, мінімальну передопераційну підготовку і відразу ж приступають до хірургічної процедури.
Профілактика і прогноз спакучої кишкової непрохідності
Профілактика спакучної кишкової непрохідності полягає в дбайливому проведенні операції, запобіганні пересушування черевики і введення сухих препаратів, своєчасної евакуації крові та чужорідних предметів. Після операції хороший ефект дає фізіотерапія: УВЧ, електрофорез, а також лікувальна фізкультура і дотримання дієти. Прогноз спакучної кишкової непрохідності при проведенні своєчасної діагностики та раціональної терапії сприятливий, але висока ймовірність рецидиву патології.