Синдром Бругада
Синдром Бругада - генетично обумовлений кардіологічний стан, що характеризується різними порушеннями роботи серця, які призводять до різкого підвищення ризику розвитку раптової серцевої смерті. Симптомами цього стану є напади пароксизмальної тахікардії, непритомності, фібриляції передсердь і життєугрожні фібриляції шлуночків, що найчастіше виникають під час сну. Діагностика синдрому Бругада проводиться на підставі характерного симптомокомплексу, електрокардіографічних даних і вивчення спадкового анамнезу, деякі форми патології визначаються молекулярно-генетичними методами. Специфічного лікування захворювання не існує, застосовують антиаритмічну терапію, використовують різноманітні кардіостимулятори.
Загальна інформація
Синдром Бругада - група генетичних порушень, що призводять до зміни іонної проникності мембран кардіоміоцитів, внаслідок чого виникають патології ритму і провідності, що створюють підвищений ризик раптової серцевої смерті. Вперше такий стан було описано в 1992 році двома братами - бельгійськими кардіологами іспанського походження Хосе і Педро Бругада, які звернули увагу на взаємозв'язок певних електрокардіологічних проявів і порушень серцевого ритму. Наразі встановлено, що синдром Бругада є спадковим станом з імовірно аутосомно-домінантним механізмом передачі, вдалося виявити кілька генів, мутації яких здатні викликати це захворювання. За деякими даними, майже половина всіх випадків раптової серцевої смерті в світі обумовлені саме цією патологією. Поширеність синдрому Бругада розрізняється в різних регіонах планети - в країнах Америки і Європи вона становить приблизно 1:10 000, тоді як в африканських і азіатських державах це захворювання зустрічається частіше - 5-8 випадків на 10 000 населення. Синдром Бругада приблизно у 8 разів частіше вражає чоловіків, ніж жінок, прояви патології виникають у різному віці, але найчастіше виражена симптоматика спостерігається в 30-45 років.
Синдром Бругада
Причини і класифікація синдрому Бругада
Причина розвитку порушень при синдромі Бругада полягає в патологічній роботі іонних каналів кардіоміоцитів, в основному натрієвих і кальцієвих. Їх дефект, у свою чергу, обумовлений мутаціями генів, що кодують білки іонних каналів. Методами сучасної генетики вдалося достовірно ідентифікувати 6 основних генів, ураження яких призводить до розвитку синдрому Бругада, щодо ще кількох існує підозра, але відсутня необхідна доказова база. На цій основі побудована класифікація даного стану, що включає в себе 6 форм захворювання (BrS):
- BrS-1 - найбільш поширений і добре вивчений варіант синдрому Бругада. Обумовлений мутацією гена SCN5A, розташованого на 3 хромосомі. Продуктом експресії даного гена є альфа-суб'єдиниця натрієвого каналу 5 типу, широко представленого в міокарді. Крім синдрому Бругада мутації даного гена стають причиною великої кількості спадкових кардіологічних патологій - сімейної фібриляції передсердь, синдрому слабкості синусового вузла 1 типу і ряду інших.
- BrS-2 - даний різновид синдрому Бругада викликається дефектами гена GPD1L, який локалізований на 3 хромосомі. Він кодує один з компонентів гліцерол-3-фосфат дегідрогенази, що бере активну участь у роботі натрієвих каналів кардіоміоцитів.
- BrS-3 - цей тип синдрому Бругада обумовлений дефектом гена CACNA1C, розташованого на 12 хромосомі. Продуктом його експресії є альфа-суб'єдиниця кальцієвого каналу L-типу, також присутнього в кардіоміоцитах.
- BrS-4 - як і в попередньому випадку, причиною розвитку синдрому Бругада 4 типу є ураження потенціал-залежних кальцієвих каналів L-типу. Воно обумовлене мутацією гена CACNB2, розташованого на 10 хромосомі і кодуючого бета-2-суб'єдиницю вищевказаних іонних каналів.
- BrS-5 - поширений різновид синдрому Бругада, обумовлений мутацією гена SCN4B, локалізованого на 11 хромосомі. Він кодує білок одного з малих натрієвих каналів кардіоміоцитів.
- BrS-6 - викликається дефектом гена SCN1B, розташованого на 19 хромосомі. Багато в чому цей варіант синдрому Бругада схожий з першим типом захворювання, оскільки в цьому випадку теж вражаються натрієві канали 5 типу. Ген SCN1B кодує бета-1-суб'єдиницю цього іонного каналу.
Крім того, у розвитку синдрому Бругада підозрюються мутації генів KCNE3, SCN10A, HEY2 та деяких інших. Однак на сьогоднішній день достовірно довести їх роль у виникненні даного захворювання не вдається, тому поки кількість генетичних варіантів синдрому Бругада обмежена шістьма. Спадкування всіх форм цієї патології незрозуміло, лише у 25% хворих визначаються ознаки аутосомно-домінантної передачі. Імовірно має місце домінантний тип спадкування з неповною пенетрантністю або вплив спонтанних мутацій. Також незрозумілі причини того, чому синдром Бругада чаші вражає чоловіків, ніж жінок - можливо, вираженість проявів захворювання знаходиться в залежності від гормонального фону хворого.
Патогенез порушень при будь-якій формі синдрому Бругада приблизно однаковий - через зміну проникності мембрани кардіоміоцитів для іонів натрію відбувається порушення трансмембранного потенціалу і взаємопов'язаних з ним характеристик збуджених тканин: збудженості, скоротимості, передачі збудження навколишнім клітинам. В результаті виникають блокади проводять шляхів серця (пучків Гіса), тахіаритмії, що посилюються при підвищенні вагусних впливів (під час сну). Ступінь вираженості симптомів при синдромі Бругада залежить від частки уражених натрієвих каналів. Декотрі лікарські речовини можуть інгібувати іонні канали серця.
Симптоми синдрому Бругада
Вік появи перших ознак синдрому Бругада сильно відрізняється у різних хворих - були зареєстровані випадки цієї патології як у дітей 3-4 років, так і у осіб старечого віку. Одним з перших проявів патології стають зміни на електрокардіограмі при повній відсутності інших клінічних симптомів, тому дане захворювання нерідко виявляється випадково. У більшості випадків виражена клініка синдрому Бругада виникає у віці 30-45 років, цьому передує безсимптомний період тривалістю 10-12 років, протягом якого єдиною ознакою патології є зміни на ЕКГ.
Зазвичай хворі на синдром Бругада скаржаться на безпричинне запаморочення, непритомності, часті напади тахікардії, особливо в нічний час або в період денного відпочинку. Іноді відзначається аномальна реакція на прийом деяких лікарських засобів - антигістамінних препаратів першого покоління, бета-адреноблокаторів, ваготонічних засобів. Їх застосування при синдромі Бругада може супроводжуватися посиленням побічних явищ, а також серцебиттями, непритомностями, падінням артеріального тиску та іншими негативними проявами. Жодних інших симптомів при цьому захворюванні не виявляється, чим пояснюється рідкісне звернення пацієнтів до кардіолога або інших фахівців - у ряді випадків прояву синдрому Бругада досить рідкісні і слабовиражені. Проте це не знижує ризик раптової серцевої смерті, обумовленої цією патологією.
Діагностика синдрому Бругада
Для визначення синдрому Бругада використовують електрокардіографічні методики, вивчення спадкового анамнезу пацієнта, молекулярно-генетичний аналіз. Запідозрити наявність цього захворювання можна за наявності синкопальних явищ (запаморочень, непритомностей) неясного походження, скарг на раптові напади тахіаритмій. Зміни на електрокардіограмі при синдромі Бругада можуть визначатися на тлі повної відсутності клінічних симптомів захворювання. При цьому кардіологи виділяють три основні типи змін на ЕКГ, що незначно відрізняються між собою. Типова картина електрокардіограми при синдромі Бругада зводиться до елевації (підйому) сегмента ST над ізоелектричною лінією і негативного зубця Т на правих грудних відведеннях (V1-V3). Також можуть визначатися ознаки блокади правої ніжки пучка Гіса, при холтерівському моніторуванні виявляються напади пароксизмальної тахікардії або фібриляції передсердь.
Як правило, спадковий анамнез хворих на синдром Бругада обтяжений - серед родичів або предків є випадки летальних результатів від серцевої недостатності, смерті уві сні або раптової серцевої смерті. Цей факт, а також наявність перерахованих вище симптомів і змін на ЕКГ дає підстави для проведення молекулярно-генетичної діагностики. В даний час лікарі-генетики в переважній більшості клінік і лабораторій виробляють визначення синдрому Бругада, викликаного тільки мутаціями генів SCN5A і SCN4B (1 і 5 типи патології), щодо інших форм методи генетичної діагностики поки не розроблені. Диференціювати цей стан слід з реакцією організму на прийом деяких лікарських засобів, хронічним міокардитом та іншими кардіологічними патологіями.
Лікування і профілактика синдрому Бругада
Специфічних методів лікування синдрому Бругада на сьогоднішній момент не існує, тому обмежуються тільки боротьбою з проявами цього захворювання, а також профілактикою життєугрожних нападів тахіаритмії і фібриляцій. Найбільш широко при цьому стані застосовується аміодарон, дещо рідше використовуються дизопірамід і хінідін. Однак медикаментозна терапія при синдромі Бругада в ряді випадків є малоефективною, єдиним надійним засобом профілактики аритмії і раптової серцевої смерті в цьому випадку стає імплантація кардіовертера-дефібрилятора. Тільки цей прилад здатний оцінювати роботу міокарда хворого і при патологічних і життєугрожуючих змінах серцевого ритму приводити її в норму за допомогою електричного розряду.
Багато традиційних антиаритмічних препаратів при синдромі Бругада протипоказані, оскільки вони пригнічують діяльність натрієвих каналів кардіоміоцитів і посилюють прояви патології. До засобів, заборонених при цьому захворюванні, відносять аймалін, пропафенон, прокаїнамід. Тому хворим на синдром Бругада слід обов'язково повідомляти фахівців про наявний діагноз, щоб уникнути призначення невірного антиаритмічного засобу. При наявності подібного захворювання у родичів або випадках раптової серцевої смерті в роду слід регулярно проводити ЕКГ-дослідження для якомога більш ранньої діагностики цього стану.
Прогноз синдрому Бругада
Прогноз синдрому Бругада невизначений, так як ступінь вираженості симптомів захворювання дуже варіабельна і знаходиться в залежності від ряду факторів. При наявності тільки електрокардіографічних проявів патології без виражених клінічних симптомів прогноз відносно сприятливий. Якщо синдром Бругада супроводжується втратами свідомості і нападами аритмії - без установки кардіовертера-дефібрилятора ризик раптової серцевої смерті зростає у багато разів. При застосуванні даного приладу прогноз дещо поліпшується, оскільки пристрій може цілодобово коригувати патологічні зміни серцевого ритму.