Симфізит - це патологічні зміни тканин лонного симфізу при вагітності, що супроводжуються розбіжністю лобкових кісток. Виявляється стріляючими або тягнучими поверхневими болями над лобком, які посилюються при ходьбі, поворотах, інших фізичних навантаженнях, змінами ходи, неможливістю виконання деяких рухів. Діагностується за допомогою УЗД лобкового зчленування, рентгенографії тазових кісток. Для лікування використовують препарати кальцію, протизапальні та анальгезуючі засоби. Вибираючи спосіб родорозв'язку, враховують тяжкість розладу. У більшості випадків жінка здатна народити самостійно, при наявності показань проводять кесареве переріз.
Загальна інформація
Хворобливість в районі лобка спостерігаються у 48-56% вагітних, що пов'язано з природними механізмами підготовки тазового кільця до майбутніх пологів. Про симфізіопатію (симфізит) говорять при виникненні сильного болю і інструментально підтвердженому розбіжності лонних кісток більш ніж на 5 мм. Оскільки розм'якшення зв'язок, що зміцнюють лобковий сімфіз, починається на 6-7 місяці гестаційного терміну, клінічні симптоми захворювання зазвичай виникають у третьому триместрі вагітності, рідше - у другому, вкрай рідко - в першому, під час або після пологів. У виняткових випадках симфізит не пов'язаний з вагітністю або пологами, а є наслідком травм, значних фізичних і спортивних навантажень.
Симфізит
Причини симфізиту
Етіологія симфізіопатії на сьогоднішній день остаточно не встановлена. Ймовірно, запальні процеси в області лонного зчленування пов'язані з особливостями обмінних процесів в організмі жінки при вагітності і після пологів. В акушерства і гінекології розглядаються дві теорії, що пояснюють ключові причини виникнення симфізиту:
- Підвищена секреція релаксину. Для компенсації навантажень, що випробовуються кістково-хрящовим кільцем тазу, задовго до пологів яєчники і плацента вагітної починають виробляти релаксин. Цей гормон надає специфічний розпушуючий ефект на зв'язки та суглобові сполуки, що сприяє розширенню тазу та вільному проходженню дитини родовими шляхами. При надлишковому рівні релаксину відбувається переростягування лобкового симфізу.
- Дефіцит кальцію. Під час вагітності потреба жіночого організму в кальції становить не менше 1,0 г на добу. Цей мінерал необхідний для формування плоду і підготовки кістково-м'язового апарату вагітної до майбутніх пологів. Гіпокальціємію провокують дієта з низьким вмістом кальцію і вітаміну D, брак природної інсоляції, куріння, вживання великих кількостей кави, міцного чаю, тонізуючих напоїв з кофеїном.
Виявлено ряд попереджувальних факторів, при наявності яких ймовірність розвитку симфізиту істотно зростає. Захворювання часто виявляють у пацієнток зі спадковою патологією опорно-рухової системи - синдромом Елерса-Данлоса, при якому спостерігається надмірна рухливість суглобів, викликана аномальною будовою колагену. До групи ризику також входять жінки, які багаторазово народжували, пацієнтки з травмами тазу і симфізитом в анамнезі, вагітні, які виношують великий плід, ведуть малорухливий спосіб життя, страждають хронічним пієлонефритом та іншими урологічними захворюваннями, що супроводжуються підвищеною екскрецією кальцію з сечею.
Патогенез
При нормальному розвитку вагітності під впливом релаксину зв'язки, хрящова тканина лобкового симфізу, інших суглобових зчленувань тазу розрихуються, набухають. У результаті розширюється тазове кільце - відстані між суглобовими поверхнями збільшуються, а самі суглоби стають більш рухливими. При нормальній концентрації кальцію ці процеси компенсуються достатнім тонусом м'язів і адекватним ремоделюванням кісток.
Гіперпродукція релаксину викликає надлишкове розслаблення зв'язкового апарату, при цьому на тлі підвищеної рухливості лонного зчленування порушується локальна мікроциркуляція, виникає набряк, вивільняються медіатори запалення, які посилюють патологічні процеси і знижують больовий поріг рецепторів. Ситуація ускладнюється дефіцитом кальцію, що призводить до виникнення нервово-м'язових порушень, ослаблення сполучної тканини і підвищення проникності клітинних мембран. Додатковими патогенетичними ланками, що впливає на розвиток симфізиту після пологів, стає підвищене навантаження на лобковий сімфіз при вигнанні дитини з родових шляхів і посилення гіпокальціємії за рахунок високої витрати кальцію при секреції грудного молока.
Класифікація
Систематизація форм симфізиту, пов'язаного з вагітністю та пологами, враховує величину розбіжності кісток лонного зчленування. Вибір критерію класифікації обумовлений прямим взаємозв'язком клінічної картини розладу з відстанню між кістками, які з'єднує лобковий сімфіз. На підставі цього параметра акушери-гінекологи розрізняють 3 ступені тяжкості захворювання:
- I ступінь: кістки лонного зчленування розходяться на 0,5-0,9 см;
- II ступінь: величина розбіжності в симфізі становить 1,0-1,9 см;
- III ступінь: відстань між лобковими кістками перевищує 2,0 см.
Симптоми симфізиту
Основним проявом захворювання є больовий синдром, що виникає в другій половині гестаційного терміну або після пологів. Біль зазвичай відчувається як поверхневий і локалізований в області лобка. Хворобливість при симфізиті посилюється в нічний час, під час сексу, при спробах відвести стегно (розвести ноги в сторони), насуванні рукою на лоно. Часто виникають тягучі або ноючі больові відчуття в тазостегнових суглобах і попереку. Пацієнтка відчуває значні складнощі при виконанні деяких рухів - піднятті випрямлених ніг вгору з положення лежачи на спині, ходьбі по сходинках.
При вираженому симфізиті можлива хромота, помітно змінюється характер ходи, яка стає перевалюваною («качиною»). При ходьбі або пальпації лона іноді чуються або зобов'язуються тріск, клацання, «скрегіт». Для зменшення болю пацієнтка може приймати характерну «жаб'ячу позу»: лягаючи на спину, злегка згинати ноги в колінах, повертати зовні і розводити стегна. Про ймовірний дефіцит кальцію, як причину захворювання, свідчать швидка стомлюваність, ламкість нігтів, руйнування зубів, нічні судоми м'язів гомілки, порушення чутливості, виникнення парестезій. Вкрай рідко при розбіжності симфізу виникає незначний субфебрилітет з підвищенням температури до 37,3-37,4 ° С.
Ускладнення
Найбільш грізним наслідком симфізиту є сімфіоліз - розрив лобкового зчленування з повним пошкодженням зв'язок, які стабілізують лонний сімфіз, неможливістю ходити, піднімати ноги і навіть стояти на них. Виражений больовий синдром і рухові порушення обмежують можливості жінки по догляду за собою, дитиною, веденню побуту. Істотне зниження якості життя може призвести до виникнення емоційних розладів - від пригніченості і плаксивості до глибокої іпохондрії і післяпологової депресії. У 68-85% пацієнток виникає симфізіопатія в наступних вагітностях і пологах.
Діагностика
Зазвичай типова клінічна картина і виникнення захворювання у зв'язку з гестацією дозволяють швидко встановити правильний діагноз. Для підтвердження симфізиту застосовують фізикальні та інструментальні дослідження, що дозволяють підтвердити розбіжність лобкових кісток і уточнити ступінь розладу. Найбільш інформативними в діагностичному плані є:
- Гінекологічний огляд. При вологому дослідженні жінка відчуває біль з внутрішнього боку лонного симфізу. Значна розбіжність виявляється пальпаторно у вигляді відчутного пальцем поглиблення в місці з'єднання лобкових кісток.
- УЗІ лонного співчуття. Неінвазивне сонографічне дослідження забезпечує анатомічно точну візуалізацію області лобка. Визначення ступеня розтягнення симфізу є важливим критерієм для вибору способу родорозв'язку.
- Рентгенографія тазових кісток. Проводиться в післяпологовому періоді. За рентгенівським знімком легко уточнюється відстань між кістками лобка, виявляються їх можливі зміщення в бік і вгору/вниз по відношенню один до одного.
- Біохімічне дослідження крові. Оскільки однією з ймовірних причин захворювання є порушення кальцієвого обміну, рекомендовані дослідження крові на рівень кальцію і магнію. При симфізиті їх вміст знижено майже в 2 рази.
У сумнівних випадках розлад доводиться диференціювати з гострим циститом, лобковим остеїтом і остеомієлітом, кістковою формою туберкульозу, іншими остеопатіями тазових кісток, люмбаго, люмбоішіалгією, тромбозом стегнової вени, анкілозуючим спондилоартритом. Зазвичай пацієнтку оглядає ортопед-травматолог. При необхідності призначають консультації фтизіатра, невропатолога, уролога, флеболога.
Лікування симфізиту
Виявлення у жінки патології лобкового симфізу є підставою для корекції плану ведення вагітності і більш ретельного підходу до вибору методу родорозв'язку. Для полегшення стану пацієнтці рекомендована комплексна медикаментозна терапія, спрямована на різні ланки патогенезу, яку доповнюють фізіотерапевтичними та іншими немедикаментозними методами. Зазвичай вагітній або породіллі призначають:
- Препарати кальцію. Оскільки гіпокальціємія вважається однією з найбільш вірогідних причин симфізиту і виявляється у більшості пацієнток з таким діагнозом, виправдано застосування вітамінно-мінеральних комплексів, що містять кальцій. Кращому засвоєнню мінералу сприяють препарати магнію і вітамін D.
- Нестероїдні протизапальні засоби. У тканинах симфізу спостерігаються патофізіологічні зміни, характерні для процесу запалення. Застосування НПВС дозволяє зменшити вироблення і знизити активність медіаторів запалення, а також підвищити поріг больової чутливості рецепторів.
З фізіотерапевтичних методик лікування симфізиту найбільш ефективна магнітотерапія області лобка. Для зниження навантаження на тазове кільце жінці рекомендують носити бандаж, зміцнювати м'язи тазу, попереку, стегон за допомогою спеціального комплексу гімнастичних вправ, проявляти достатню рухову активність, дотримуватися режиму сну і відпочинку.
При симфізиті I ступеня, який діагностується найбільш часто, можливі природні пологи. Розбіжність симфізу на 1 см і більше є показанням для проведення кесаревого перерізу. Оперативне родовище також рекомендовано при вираженому больовому синдромі, виношуванні великого плоду, анатомічно вузькому тазі. Після пологів жінкам з симфізитом II-III ступеня рекомендовано 2-6-тижневий постільний режим з тугим бинтуванням тазу і подальшим носінням бандажа. Завдяки використанню спеціальних корсетів для утримання кісток тазу в певному положенні, суворий постільний режим вдається скоротити до 3-5 днів. Такі корсети рекомендується носити протягом 3-6 місяців.
Прогноз і профілактика
Прогноз при симфізиті залежить від ступеня його тяжкості і своєчасності корекції. Клінічні прояви практично повністю проходять до 4-6 місяця післяпологового періоду, хоча деяка болючість в лобковій області може зберігатися до 1 року. З профілактичною метою рекомендована дієта з достатнім вмістом продуктів, багатих кальцієм (молока, сметани, сиру, твердого сиру, гречки, бобових, листової зелені, горіхів), прийом вітамінно-мінеральних добавок, достатня інсоляція і рухова активність, виконання вправ для зміцнення тазових м'язів.
