Шлунково-кишкова кровотеча
Шлунково-кишкова кровотеча - це закінчення крові з ерозованих або пошкоджених патологічним процесом кровоносних судин у просвіт травних органів. Залежно від ступеня крововтрати і локалізації джерела ровотечі може виникати блювота кольору «кавової гущі», дегтеподібний стілець (мелена), слабкість, тахікардія, запаморочення, блідість, холодний піт, обморочні стани. Джерело встановлюється з урахуванням даних ФГДС, ентероскопії, колоноскопії, ректороманоскопії, діагностичної лапаротомії. Зупинка кровотечі може проводитися консервативним або хірургічним шляхом.
Загальна інформація
Шлунково-кишкова кровотеча служить найбільш частим ускладненням широкого кола гострих або хронічних захворювань органів травлення, що становлять потенційну небезпеку для життя пацієнта. Джерелом кровотечі може бути будь-який відділ ЖКТ - стравохід, шлунок, тонкий і товстий кишечник. За частотою зустрічуваності в абдомінальній хірургії шлунково-кишкова кровотеча стоїть на п'ятому місці після гострого апендициту, холециститу, панкреатиту та ущемленої грижі.
Шлунково-кишкова кровотеча
Причини
На сьогоднішній день описано більше ста захворювань, які можуть супроводжуватися шлунково-кишковою кровотечею. Всі геморагії умовно можна розділити на 4 групи: кровотечі при ураженні ЖКТ, портальній гіпертензії, пошкодженнях судин і захворюваннях крові.
Кровотечі, що виникають при ураженнях ЖКТ, можуть бути обумовлені виразковою хворобою шлунка або виразковою хворобою 12п. кишки, езофагітом, новоутвореннями, дивертикулами, грижею стравоходного отвору діафрагми, хворобою Крона, неспецифічним виразковим колітом, гемороєм, анальною тріщиною, гельмінтозами, травмами, чужорідними тілами тощо. Кровотечі на тлі портальної гіпертензії, як правило, виникають при хронічних гепатитах і цирозах печінки, тромбозі печінкових вен або системи воротної вени, констриктивному перикардиті, здавлюванні воротної вени пухлинами або рубцями.
Кровотечі, що розвиваються в результаті пошкодження судин, етіологічно і патогенетично можуть бути пов'язані з варикозним розширенням вен стравоходу і шлунка, вузликовим періартеріїтом, системною червоною вовчанкою, склеродермією, ревматизмом, септичним ендокардитом, авітамінозом С, атеросклерозом, хворобою
Кровотечі нерідко виникають при захворюваннях системи крові: гемофілії, гострих і хронічних лейкозах, геморагічних діатезах, авітамінозі К, гіпопротромбінемії тощо. Факторами, що безпосередньо провокують патологію, можуть бути прийом аспірину, НПВС, кортикостероїдів, алкогольна інтоксикація, блювота, контакт з хімікатами, фізична напруга, стрес та ін.
Патогенез
Механізм виникнення шлунково-кишкової кровотечі може бути обумовлений порушенням цілісності судин (при їх ерозії, розриві стінок, склеротичних змінах, емболії, тромбозі, розриві аневризм або варикозних вузлів, підвищеної проникності і крихкості капілярів) або змінами в системі гемостазу ( Нерідко в механізм розвитку кровотечі залучається як судинний, так і гемостазіологічний компонент.
Класифікація
Залежно від відділу травного тракту, що є джерелом геморагії, розрізняють кровотечі з верхніх відділів (травні, шлункові, дуоденальні) і нижніх відділів ЖКТ (тонкокишкові, толстокишкові, гемороїдальні). Закінчення крові з верхніх відділів травного тракту становить 80-90%, з нижніх - 10-20% випадків. Відповідно до етиопатогенетичного механізму виділяють виразкові і нерозлучні шлунково-кишкові геморагії.
По тривалості розрізняють гострі і хронічні кровотечі; за вираженістю клінічних ознак - явні та приховані; за кількістю епізодів - одноразові і рецидивуючі. За тяжкістю крововтрати існує три ступені кровотечі. Легкий ступінь характеризується ЧСС - 80 в мін., систолічним АД - не нижче 110 мм рт. ст., задовільним станом, збереженням свідомості, легким запамороченням, нормальним діурезом. Показники крові: Er - вище 3,5х1012/л, Hb - вище 100 г/л, Ht - більше 30%; дефіцит ОЦК - не більше 20%.
При кровотечі середньої тяжкості ЧСС становить 100 уд в хв., систолічний тиск - від 110 до 100 мм рт. ст., свідомість збережена, шкірні покриви бліді, покриті холодним потім, діурез помірно знижений. У крові визначається зниження кількості Er до 2,5х1012/л, Hb - до 100-80 г/л, Ht - до 30-25%. Дефіцит ОЦК дорівнює 20-30%. Про важкий ступінь слід думати при ЧСС більше 100 уд. в хв. слабкого наповнення і напруги, систоличному АД менше 100 мм рт. ст., загальмованості пацієнта, адінамії, різкої блідості, олігурії або анурії. Кількість еритроцитів в крові менше 2,5х1012/л, рівень Hb - нижче 80 г/л, Ht - менше 25% при дефіциті ОЦК від 30% і вище. Кровотечу з масивною крововтратою називають профузною.
Симптоми
Клініка шлунково-кишкової кровотечі маніфестує з симптомів крововтрати, що залежать від інтенсивності геморагії. Стан супроводжується слабкістю, запамороченням, бідністю шкіри, пітливістю, шумом у вухах, тахікардією, артеріальною гіпотонією, сплутаністю свідомості, іноді - непритомністю. При ураженні верхніх відділів ЖКТ з'являється кривава блювота (гематомезис), що має вигляд «кавової гущі», що пояснюється контактом крові з соляною кислотою. При профузній шлунково-кишковій кровотечі блювотні маси мають алий або темно-червоний колір.
Іншою характерною ознакою гострих геморагій з ЖКТ служить дегтеподібний стілець (мелена). Наявність у спорожненнях згустків або прожилок алої крові свідчить про кровотечу з підбадьорливої, прямої кишки або анального каналу. Симптоми геморагії поєднуються з ознаками основного захворювання. При цьому можуть відзначатися болі в різних відділах ЖКТ, асцит, симптоми інтоксикації, нудота, дисфагія, відрижка тощо. Прихована кровотеча може бути виявлена тільки на підставі лабораторних ознак - анемії і позитивної реакції кала на приховану кров.
Діагностика
Обстеження пацієнта здійснюється абдомінальним хірургом, починається з ретельного з'ясування анамнезу, оцінки характеру блювотних мас і спорожнень, проведення пальцевого ректального дослідження. Звертають увагу на забарвлення шкірних покривів: наявність на шкірі телеангіектазій, петехій і гематом може свідчити про геморагічний діатез; жовтушність шкіри - про неблагополуччя в гепатобіліарній системі або варикозне розширення вен стравоходу. Пальпація живота проводиться обережно, щоб уникнути посилення шлунково-кишкової кровотечі.
З лабораторних показників проводиться підрахунок еритроцитів, гемоглобіну, гематокритного числа, тромбоцитів; дослідження коагулограми, визначення рівня креатиніну, сечовини, печінкових проб. Залежно від підозрюваного джерела геморагії в діагностиці можуть застосовуватися різні рентгенологічні методи: рентгенографія стравоходу, рентгенографія шлунка, іррігоскопія, ангіографія мезентеріальних судин, целіакографія. Найбільш швидким і точним методом обстеження ЖКТ є ендоскопія (езофагоскопія, гастроскопія, колоноскопія), що дозволяє виявити навіть поверхневі дефекти слизової і безпосереднє джерело шлунково-кишкової кровотечі.
Для підтвердження кровотечі та виявлення її точної локалізації використовуються радіоізотопні дослідження (сцинтиграфія ЖКТ з міченими еритроцитами, динамічна сцинтиграфія стравоходу і шлунка, статична сцинтиграфія кишечника та ін.), МСКТ органів черевної порожнини. Патологію необхідно диференціювати від легеневих і носоглоточних кровотечей, для чого використовують рентгенологічне та ендоскопічне обстеження бронхів і носоглотки.
Лікування шлунково-кишкових кровотечей
Пацієнти підлягають негайній госпіталізації в хірургічне відділення. Після уточнення локалізації, причин та інтенсивності кровотечі визначається лікувальна тактика. При масивній крововтраті проводиться гемотрансфузійна, інфузійна та гемостатична терапія. Консервативна тактика є обґрунтованою у разі геморагії, що розвинулася на ґрунті порушення гемостазу; наявності важких інтеркуррентних захворювань (серцевої недостатності, вад серця та ін.), неоперабельних ракових процесів, важкого лейкозу.
При кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу може проводитися його ендоскопічна зупинка шляхом лігування або склерозування змінених судин. За показаннями вдаються до ендоскопічної зупинки гастродуоденальної кровотечі, колоноскопії з електрокоагуляцією або обколюванням кровоточуючих судин. У ряді випадків потрібна хірургічна зупинка шлунково-кишкової кровотечі.
Так, при виразці шлунка проводиться прошивання кровоточуючого дефекту або економна резекція шлунка. При виразці 12-перстної кишки, ускладненої кровотечею, прошивання виразки доповнюють стовбуровою ваготомією і пилоропластикою або антрумектомією. Якщо кровотеча викликана неспецифічним виразковим колітом, виробляють субтотальну резекцію товстої кишки з накладенням ілео- і сигмостоми.
Прогноз і профілактика
Прогноз при шлунково-кишкових кровотечах залежить від причин, ступеня крововтрати і загальносоматичного фону (віку пацієнта, супутніх захворювань). Ризик несприятливого результату завжди вкрай високий. Профілактика полягає в попередженні та своєчасному лікуванні захворювань, які можуть стати причиною геморагії.