Сепсіс
Сепсис - загальна гнійна інфекція, що розвивається внаслідок проникнення і циркуляції в крові різних збудників та їх токсинів. Клінічна картина сепсису складається з інтоксикаційного синдрому (лихоманки, ознобів, блідо-землістого забарвлення шкірних покривів), тромбогеморагічного синдрому (крововиливів у шкіру, слизові, кон'юнктиву), метастатичного ураження тканин і органів (абсцесів різних локалізацій) Підтвердженням сепсису є виділення збудника з культури крові та локальних осередків інфекції. При сепсисі показано проведення масивної дезінтоксикаційної, антибактеріальної терапії, імунотерапії; за показаннями - хірургічне видалення джерела інфекції.
Загальна інформація
Сепсис (зараження крові) - вторинне інфекційне захворювання, викликане потраплянням патогенної флори з первинного локального інфекційного вогнища в кров'яне русло. Сьогодні щорічно в світі діагностується від 750 до 1,5 млн. випадків сепсису. За статистикою, найчастіше сепсисом ускладнюються абдомінальні, легеневі та урогенітальні інфекції, тому дана проблема найбільш актуальна для загальної хірургії, пульмонології, урології, гінекології. У рамках педіатрії вивчаються проблеми, пов'язані з сепсисом новонароджених. Незважаючи на використання сучасних антибактеріальних і хіміотерапевтичних препаратів, летальність від сепсису залишається на стабільно високому рівні - 30-50%.
Сепсіс
Причини сепсису
Найважливішими факторами, що призводять до зриву протиінфекційної резистентності та розвитку сепсису, виступають:
- з боку макроорганізму - наявність септичного вогнища, періодично або постійно пов'язаного з кров'яним або лімфатичним руслом; порушена реактивність організму
- з боку інфекційного збудника - якісні та кількісні властивості (масивність, вірулентність, генералізація по крові або лімфі)
Провідна етіологічна роль у розвитку більшості випадків сепсису належить стафілококам, стрептококам, ентерококам, менінгококам, грамотрицьовій флорі (синегнійній паличці, кишковій паличці, протею, клебсієллі, ентеробактер), меншою мірою - грибковим збудникам (кандидам, аспергів
Виявлення в крові полімікробних асоціацій у 2,5 рази збільшує рівень летальності хворих на сепсис. Збудники можуть потрапляти в кров з навколишнього середовища або заноситися з осередків первинної гнійної інфекції.
Велике значення внутрішньолікарняної інфекції: її зростанню сприяє широке застосування інвазивних діагностичних процедур, імуносупресивних лікарських препаратів (глюкокортикоїдів, цитостатиків). В умовах імунодефіциту, на тлі травми, операційного стресу або гострої крововтрати інфекція з хронічних осередків безперешкодно поширюється по організму, викликаючи сепсис. Розвитку сепсису більш схильні недоношені діти, хворі, які тривало перебувають на ІВЛ, гемодіалізі; онкологічні, гематологічні пацієнти; хворі на цукровий діабет, ВІЛ-інфекцію, первинні та вторинні імунодефіцити.
Патогенез
Механізм розвитку сепсису багатоступеневий і дуже складний. З первинного інфекційного вогнища патогени та їх токсини проникають у кров або лімфу, обумовлюючи розвиток бактеріемії. Це викликає активацію імунної системи, яка реагує викидом ендогенних речовин (інтерлейкінів, фактора некрозу пухлин, простагландінів, фактора активації тромбоцитів, ендотелінів та ін.), що викликають пошкодження ендотелію судинної стінки. У свою чергу, під впливом медіаторів запалення активізується каскад коагуляції, що в кінцевому підсумку призводить до виникнення ДВС-синдрому. Крім цього, під впливом вивільнених токсичних кисневмісних продуктів (оксиду азоту, перекису водню, супероксидів) знижується перфузія, а також утилізація кисню органами. Закономірним підсумком при сепсисі є тканинна гіпоксія і органна недостатність.
Сепсіс
Класифікація
Форми сепсису класифікуються залежно від локалізації первинного інфекційного вогнища. На підставі цієї ознаки розрізняють первинний (криптогенний, есенційний, ідіопатичний) і вторинний сепсис. При первинному сепсисі вхідні ворота виявити не вдається. Вторинний септичний процес підрозділюється на:
- хірургічний - розвивається при занесенні інфекції в кров з післяопераційної рани
- акушерсько-гінекологічний - виникає після ускладнених абортів та пологів
- уросепсис - характеризується наявністю вхідних воріт у відділах сечостатевого апарату (пієлонефрит, цистит, простатит)
- шкірний - джерелом інфекції служать гнійні захворювання шкіри та пошкоджені шкірні покриви (фурункули, абсцеси, опіки, інфіковані рани та ін.)
- перитонеальний (у т. ч. біліарний, кишковий) - з локалізацією первинних вогнищ у черевній порожнині
- плевро-легеневий - розвивається на тлі гнійних захворювань легенів (абсцедирующей пневмонії, емпієми плеври та ін.)
- одонтогенний - обумовлений захворюваннями зубочолосної системи (карієсом, кореневими гранулемами, апікальним періодонтитом, періоститом, навколочелюстними флегмонами, остеомієлітом щелеп)
- тонзиллогенний - виникає на тлі важких ангін, викликаних стрептококами або стафілококами
- риногенний - розвивається внаслідок поширення інфекції з порожнини носа і придаткових пазух, зазвичай при синуситах
- отогенний - пов'язаний із запальними захворюваннями вуха, частіше гнійним середнім отитом.
- пупочний - зустрічається при омфаліті новонароджених
За часом виникнення сепсис підрозділюється на ранній (виникає протягом 2-х тижнів з моменту появи первинного септичного вогнища) і пізній (виникає пізніше двотижневого терміну). За темпами розвитку сепсис може бути блискавичним (зі швидким розвитком септичного шоку і настанням летального результату протягом 1-2 діб), гострим (тривалістю 4 тижні), підострим (3-4 місяці), рецидивуючим (тривалістю до 6 місяців з чергуванням затухань і загострень) і хронічним (тривалістю більше
Сепсис у своєму розвитку проходить три фази: токсемії, септицемії та септикопіємії. Фаза токсемії характеризується розвитком системної запальної відповіді внаслідок початку поширення мікробних екзотоксинів з первинного вогнища інфекції; у цій фазі бактеріємія відсутня. Септицемія знаменується степемінацією збудників, розвитком множинних вторинних септичних вогнищ у вигляді мікротромбів у мікроциркуляторному руслі; спостерігається стійка бактеріемія. Для фази септикопіємії характерна освіта вторинних метастатичних гнійних вогнищ в органах і кістковій системі.
Симптоми сепсису
Симптоматика сепсису вкрай поліморфна, залежить від етіологічної форми і перебігу захворювання. Основні прояви обумовлені загальною інтоксикацією, поліорганними порушеннями і локалізацією метастазів.
У більшості випадків початок сепсису гострий, проте у чверті хворих спостерігається так званий передсепсис, що характеризується гарячковими хвилями, що чергуються з періодами апірексії. Стан передсепсису може не перейти в розгорнуту картину захворювання в тому випадку, якщо організму вдається впоратися з інфекцією. В інших випадках лихоманка приймає інтермітуючу форму з вираженими ознобами, що змінюються жаром і пітливістю. Іноді розвивається гіпертермія постійного типу.
Стан хворого сепсисом швидко обважнюється. Шкірні покриви набувають бліднувато-сірого (іноді жовтяничного) кольору, риси обличчя загострюються. Можуть виникати герпетичні висипання на губах, гнійнички або геморагічні висипання на шкірі, крововиливи в кон'юнктиву і слизові оболонки. При гострій течії сепсису у хворих швидко виникають пролежні, наростає зневоднення і виснаження.
В умовах інтоксикації і тканинної гіпоксії при сепсисі розвиваються поліорганні зміни різного ступеня тяжкості. На тлі лихоманки виражені ознаки порушення функцій ЦНС, що характеризуються загальмованістю або збудженням, сонливістю або безсонням, головними болями, інфекційними психозами і грудкою. Серцево-судинні порушення представлені артеріальною гіпотонією, ослабленням пульсу, тахікардією, глухістю серцевих тонів. На цьому етапі сепсис може ускладнитися токсичним міокардитом, кардіоміопатією, гострою серцево-судинною недостатністю.
На патологічні процеси, що відбуваються в організмі, дихальна система реагує розвитком тахіпное, інфаркту легкого, респіраторного дистрес-синдрому, дихальної недостатності. З боку органів ЖКТ відзначається анорексія, виникнення «септичних поносів», що чергуються із запорами, гепатомегалії, токсичного гепатиту. Порушення функції сечовидільної системи при сепсисі виражається в розвитку олігурії, азотемії, токсичного нефриту, ОПН.
У первинному осередку інфекції при сепсисі також відбуваються характерні зміни. Загоєння ран сповільнюється; грануляції стають млявими, блідими, кровоточуючими. Дно рани покривається брудно-сіроватим нальотом і ділянками некрозів. Відокремлюване набуває каламутного кольору і зловонного запаху.
Метастатичні осередки при сепсисі можуть виявлятися в різних органах і тканинах, що обумовлює нашарування додаткової симптоматики, властивої гнійно-септичному процесу даної локалізації. Наслідком занесення інфекції в легені служить розвиток пневмонії, гнійного плевриту, абсцесів і гангрени легені. При метастазах у нирки виникають пієліти, паранефрити. Поява вторинних гнійних осередків в опорно-руховій системі супроводжується явищами остеомієліту та артриту. При ураженні головного мозку відзначається виникнення церебральних абсцесів і гнійного менінгіту. Можлива наявність метастазів гнійної інфекції в серці (перикардит, ендокардит), м'язах або підшкірній жировій клітковині (абсцеси м'яких тканин), органах черевної порожнини (абсцеси печінки тощо).
Ускладнення сепсису
Основні ускладнення сепсису пов'язані з поліорганною недостатністю (нирковою, наднирковою, дихальною, серцево-судинною) і ДВС-синдромом (кровотечі, тромбоемболії).
Важкою специфічною формою сепсису є септичний (інфекційно-токсичний, ендотоксичний) шок. Він частіше розвивається при сепсисі, викликаному стафілококом і грамотрицьовою флорою. Провісниками септичного шоку служать дезорієнтація хворого, видима задишка і порушення свідомості. Швидко наростають розлади кровообігу і тканинного обміну. Характерні акроціаноз на тлі блідих шкірних покривів, тахіпное, гіпертермія, критичне падіння АД, олігурія, частішання пульсу до 120-160 уд. в хвилину, аритмія. Летальність при розвитку септичного шоку досягає 90%.
Сепсіс 1
Діагностика сепсису
Розпізнавання сепсису ґрунтується на клінічних критеріях (інфекційно-токсичній симптоматиці, наявності відомого первинного вогнища і вторинних гнійних метастазів), а також лабораторних показниках (посів крові на стерильність).
Разом з тим, слід враховувати, що короткочасна бактеріемія можлива і при інших інфекційних захворюваннях, а посіви крові при сепсисі (особливо на тлі проведеної антибіотикотерапії) в 20-30% випадків бувають негативними. Тому посів крові на аеробні та анаеробні бактерії необхідно проводити мінімум триразово і бажано на висоті гарячкового нападу. Також проводиться бакпосів вмісту гнійного вогнища. В якості експрес-методу виділення ДНК збудника сепсису використовується ПЛР. У периферичній крові відзначається наростання гіпохромної анемії, прискорення СОЕ, лейкоцитоз зі зрушенням вліво.
Диференціювати сепсис необхідно від лімфогранулематозу, лейкемії, черевного тифу, паратифів А і В, бруцеллезу, туберкульозу, малярії та інших захворювань, що супроводжуються тривалою лихоманкою.
Лікування сепсису
Пацієнти з сепсисом госпіталізуються у відділення інтенсивної терапії. Комплекс лікувальних заходів включає в себе антибактеріальну, дезінтоксикаційну, симптоматичну терапію, імунотерапію, усунення білкових і водно-електролітних порушень, відновлення функцій органів.
З метою усунення джерела інфекції, що підтримує перебіг сепсису, проводиться хірургічне лікування. Воно може полягати у розтині і дренуванні гнійного вогнища, виконанні некректомії, розтині гнійних кишень і внутрішньокістних гнійників, санації порожнин (при абсцесі м'яких тканин, флегмоні, остеомієліті, перитоніті та ін.). У деяких випадках може знадобитися резекція або видалення органу разом з гнійником (наприклад, при абсцесі легкого або селезінки, карбункулі нирки, піосальпінксі, гнійному ендометриті тощо).
Боротьба з мікробною флорою передбачає призначення інтенсивного курсу антибіотикотерапії, проточне промивання дренажів, місцеве введення антисептиків і антибіотиків. До отримання посіву з антибіотикочутливістю терапію починають емпірично; після верифікації збудника при необхідності проводиться зміна протимікробного препарату. При сепсисі для проведення емпіричної терапії зазвичай використовуються цефалоспорини, фторхінолони, карбапенеми, різні комбінації препаратів. При кандидосепсисі етіотропне лікування проводиться амфотерицином В, флуконазолом, каспофунгіном. Антибіотикотерапія триває протягом 1-2 тижнів після нормалізації температури і двох негативних бакпосівів крові.
Дезінтоксикаційна терапія при сепсисі проводиться за загальними принципами з використанням сольових і полііонних розчинів, форсованого діурезу. З метою корекції КОС використовуються електролітні інфузійні розчини; для відновлення білкового балансу вводяться амінокислотні суміші, альбумін, донорська плазма. Для боротьби з бактеріемією при сепсисі широко використовуються процедури екстракорпоральної детоксикації: плазмаферез, гемосорбція, гемофільтрація. При розвитку ниркової недостатності застосовується гемодіаліз.
Імунотерапія передбачає використання антистафілококової плазми і гамма-глобуліну, переливання лейкоцитарної маси, призначення імуностимуляторів. Як симптоматичні засоби використовуються серцево-судинні препарати, анальгетики, ^ агулянти та ін. Інтенсивна медикаментозна терапія при сепсисі проводиться до стійкого поліпшення стану хворого і нормалізації показників гомеостазу.
Прогноз і профілактика
Результат сепсису визначається вірулентністю мікрофлори, загальним станом організму, своєчасністю і адекватністю проведеної терапії. До розвитку ускладнень і несприятливого прогнозу схильні хворі похилого віку, з супутніми загальними захворюваннями, імунодефіцитами. При різних видах сепсису летальність становить 15-50%. При розвитку септичного шоку ймовірність летального результату вкрай висока.
Профілактичні заходи щодо сепсису полягають в усуненні осередків гнійної інфекції; правильному веденні опіків, ран, локальних інфекційно-запальних процесів; дотримання асептики та антисептики при виконанні лікувально-діагностичних маніпуляцій та операцій; попередженні госпітальної інфекції; проведення вакцинації (проти пневмококової, менінгококової інфекції та ін.).